El Médico: Informe y Gestión

LAS INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS SON CAUSADAS GENERALMENTE POR MICROORGANISMOS POCO HABITUALES O MÚLTIPLES. EL ÉXITO EN EL TRATAMIENTO REQUIERE UNA TERAPIA MAS AGRESIVA, ASÍ COMO UNA ADECUADA EVALUACIÓN DE LOS FACTORES COMPLEJOS QUE PUEDE PRESENTAR EL PACIENTE. AUNQUE EXISTEN MÚLTIPLES ASPECTOS QUE PUEDEN CONTRIBUIR A QUE UNA INFECCIÓN URINARIA SEA CATALOGADA DE COMPLICADA, AISLADAMENTE EL MAS IMPORTANTE ES LA EDAD AVANZADA.

Dr. José Enrique Robles. Departamento de Urología. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra

Las infecciones urinarias complicadas se definen como aquellas infecciones sintomáticas en un contexto de persistencia, recurrencia o fracaso del tratamiento. El factor complicante puede ser una anomalía anatómica, una enfermedad subyacente, la presencia de una sonda uretrovesical o de un catéter ureteral, o simplemente la edad avanzada.

Las infecciones urinarias complicadas son causadas generalmente por microorganismos poco habituales o múltiples, abarcando un conjunto de bacterias, muchas de las cuales son resistentes a los tratamiento antimicrobianos estándar utilizados en las infecciones no complicadas. El éxito en el tratamiento de estas infecciones requiere generalmente de un tratamiento más agresivo, así como de una adecuada evaluación de los factores complejos que puede presentar el huésped, las enfermedades potencialmente severas y los microorganismos problemáticos.

Aunque existen múltiples factores que pueden contribuir a que una infección urinaria sea catalogada de complicada (Tabla 1), aisladamente el factor más importante es la edad avanzada. La mayor parte de los pacientes con infecciones urinarias complicadas tienen más de 65 años, pudiendo afirmarse que, virtualmente, en todos los pacientes de más de 80 años con infecciones urinarias éstas son complicadas, lo que debe ser siempre tenido en cuenta a la hora del tratamiento, muy distinto del de las infecciones urinarias no complicadas en personas jóvenes.

Existen numerosos cambios funcionales asociados con la edad que contribuyen, como factores potenciales, al desarrollo de infecciones urinarias complicadas:
En las mujeres mayores, como consecuencia de los múltiples embarazos y de la laxitud del suelo pélvico, puede desarrollarse un cuadro de obstrucción del tramo común inferior por un cistocele, por ejemplo.
En los hombres mayores, la hiperplasia o el cáncer de próstata pueden causar también obstrucción urinaria, retención e infecciones urinarias.
Los pacientes con antecedentes de accidente cerebro-vascular pueden tener una vejiga inestable o espástica.
Muchos pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen dificultades de control de la evacuación vesical e intestinal por deterioro de las funciones neurológicas superiores y la incontinencia es siempre un factor de riesgo para el desarrollo de una infección complicada.
Los residentes de instituciones geriátricas tienen un riesgo particular; los sondajes prolongados y las largas estancias en cama pueden desarrollar una vejiga atónica. Asimismo, existen muchas enfermedades debilitantes en la vejez que se asocian con infecciones complicadas. Estos pacientes están también expuestos a infecciones nosocomiales.

La obstrucción de la vía urinaria es un factor muy importante que contribuye a la persistencia de la infección. En el tramo urinario común inferior, la micción completa y eficaz es un mecanismo básico de defensa ante la infección, al impedir mediante la dilución y la expulsión por arrastre de los microorganismos la rápida multiplicación de los mismos. La existencia de un residuo postmiccional, por un incompleto vaciamiento vesical, es un terreno propicio para el desarrollo y mantenimiento de una infección. La obstrucción, en este nivel, puede ser anatómica (patología prostática benigna o neoplásica, estenosis uretrales, etc.) o funcional (disfunción vesicouretral, vejigas neurógenas, etc).

En el tramo urinario superior hay otras peculiaridades, ya que se añade la posibilidad de destrucción tisular parenquimatosa renal por la hidronefrosis.

El reflujo vesicoureteral es una forma especial de uropatía obstructiva que, cuando alcanza grados importantes, se produce un reflujo intrarrenal a los túbulos colectores que, si se asocia a infección urinaria, conlleva la destrucción parenquimatosa con evolución progresiva hacia una nefropatía intersticial y, eventualmente, hacia una insuficiencia renal crónica.

Por otro lado, es bien conocido que las litiasis del aparato urinario bien pueden ser la causa de una infección urinaria, bien complicar una infección al añadirse la situación obstructiva.

La vejiga neurógena altera las funciones vesicales de almacenamiento y eliminación de la orina y se asocia, en casi el 50 por ciento de los pacientes, con lesiones estructurales del tramo urinario superior. A ello se une la necesidad de utilización de sonda y catéteres en estos pacientes, en los que la tasa de bacteriuria asintomática ronda el 80 por ciento.

Existen grupos de pacientes con afecciones de alto riesgo que merecen consideración aparte: los pacientes con insuficiencia renal crónica, los trasplantados o aquellos con enfermedades neoplásicas o inmunodeprimidos y los diabéticos.

Por último, han de considerarse las infecciones nosocomiales. El 40 por ciento de ellas tienen origen urinario, la mayor parte de las cuales están provocadas por el sondaje vesical. Estas infecciones son causadas por gram negativos en el 80 por ciento de los casos (aunque también Grampositivos como S. faecalis o Staphylococcus, e incluso bacterias multirresistentes pueden ser la causa) e incrementan notablemente la morbimortalidad en los enfermos hospitalizados.

Otra consideración importante es la existencia de cualquier enfermedad crónica, a cualquier edad, como por ejemplo pacientes con diabetes que pueden desarrollar una disfunción vesical neurógena, y que tienen un riesgo incrementado de infecciones urinarias.

La Escherichia coli sigue siendo el germen más frecuente aislado en las infecciones urinarias no complicadas en todas las edades. Sin embargo, en las infecciones complicadas E. coli es responsable de menos de la mitad de todos los casos, apareciendo otros patógenos en pacientes mayores de 65 años que incluyen Proteus

Mirábilis, Pseudomonas, Klebsiellas, Citrobacter, Enterobacter y Serratia, así como gérmenes Grampositivos, predominantemente Enterococccus y Staphylococcus aureus. El Staphylococcus saprophyticus, tan importante en mujeres jóvenes, afecta rara vez a las mujeres mayores, probablemente por los cambios de la flora vaginal relativos a la falta de estrógenos.

La importancia clínica de las infecciones por Gramnegativos no coliformes en pacientes mayores estriba, en primer lugar, en la resistencia a los fármacos. Se ha descrito sólo un 36 por ciento de sensibilidad de estos gérmenes a la ampicilina, así como también resistencia a cefalosporinas de primera o segunda generación, incluso a los aminoglucósidos; en un 15 por ciento de los casos se aprecian resistencias múltiples. Además, la infección por estos microorganismos ocurre generalmente en pacientes con otra enfermedad de base, habitualmente severa.

Las medidas generales de tratamiento de las infecciones urinarias complicadas son distintas de las no complicadas. Mientras en estas últimas se indicaba un tratamiento empírico sin necesidad de realizar un cultivo de orina en la mayor parte de los casos, en los pacientes de edad avanzada o en aquéllos cuya condición clínica sea un riesgo potencial del desarrollo de una infección complicada se requiere un tratamiento más agresivo.

Además, el tratamiento de las infecciones urinarias complicadas exigirá no sólo el uso del antimicrobiano adecuado, sino también con frecuencia una actuación endourológica o quirúrgica sobre el agente desencadenante. Estas maniobras intervencionistas se realizarán ya preferentemente bajo terapia antimicrobiana.

Los regímenes de monodosis o cortos de 3 días de antibióticos no son recomendables.

Las drogas consideradas de primera línea (Tablas 2 y 3) en este tipo de infecciones complicadas son el trimetoprim-sulfametoxazol y los fluorquinolonas, que se asocian con unas tasas de curación del 95-98 por ciento. Las tasas de resistencia son geográficamente variables, pero oscilan entre el 5-15 por ciento para el trimetoprim-sulfametoxazol y menos del 5 por ciento para las fluorquinolonas. La duración de los tratamientos debe ser de al menos 7-10 días. En el caso de infecciones severas se recomienda tratamiento por vía parenteral, con el que se logra una mayor biodisponibildad por unidad de tiempo, hasta que desaparezca la fiebre, seguido por un tratamiento por vía oral durante 14-21 días.

En este contexto, la ventaja de utilizar una quinolona por vía parenteral es que puede continuarse con el mismo fármaco luego por vía oral tras la desfervescencia.

Si se precisa una asociación frente a Grampositivos, se emplearán cefalosporinas de primera o segunda generación (cefazolina, cefalotina) o penicilánicos (amoxicilina más clavulámico, azlocilina, ticarcilina).

Caso de precisarse antibióticos más activos, se utilizarán cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima), monobactámicos (aztreonam) o aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, amikacina).

Por ejemplo, frente a las infecciones por Enterococos es recomendable un régimen de ampicilina y gentamicina, teniendo en cuenta los potenciales riesgos de ototoxicidad (especialmente en pacientes diabéticos) y nefrotoxicidad (disminución del aclaramiento de creatinina con la edad).

Debe recordarse siempre que en muchas circunstancias es necesaria una adecuación de la dosis de acuerdo con la función renal en los pacientes de edad avanzada, debiendo recordarse también a este respecto que los cambios en la creatinina sérica con la edad no son un adecuado indicador de la función renal a la hora del ajuste de las dosis (Tabla 4).

Deben tenerse en cuenta también las interacciones medicamentosas que pueden interferir con la absorción o con los niveles séricos de los antibióticos (anticonvulsivante, teofilina, antiácidos, antagonista H2, anticoagulantes).

Aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres que tienen un episodio de infección urinaria experimentan una recurrencia probablemente asociada con la utilización de diafragmas o espermicidas, como reflejo de la predisposición genética o de otros factores no conocidos. Las infecciones urinarias recurrentes en las mujeres jóvenes deben tratarse con profilaxis antibiótica continua o postcoital o con automedicación. En este último caso se precisa una adecuada valoración de la paciente, puesto que ella misma va a ser la responsable de evaluar sus síntomas y decidir cuándo comenzar el tratamiento.

Una infección que vuelve a aparecer dentro de las 2 semanas siguientes a una previa es con toda probabilidad una recurrencia (Tabla 5), más que una nueva infección, y debiera de considerarse casi siempre como un fracaso del tratamiento. Es aconsejable instruir a la paciente en tal sentido y en el de que debe de ponerse en contacto con su médico, puesto que se necesita un tratamiento antibiótico diferente (Tabla 6).

Las infecciones recurrentes son un problema particularmente importante en las mujeres mayores de 60-65 años, en las que aparecen aproximadamente en un 10-15 por ciento de ellas. Los estrógenos locales favorecen el crecimiento de los lactobacilos vaginales y disminuyen el pH vaginal, ayudando a inhibir el crecimiento de los uropatógenos. Los cambios en la flora vaginal que ocurren en la menopausia, en los que los lactobacilos son remplazados por otros organismos, particularmente por la E. coli, pueden ser la causa del incremento en la susceptibilidad a las infecciones urinarias recurrentes en mujeres de esta edad.

Con la utilización adyuvante de los estrógenos tópicos (estriol) se incrementan las posibilidades de erradicación de la infección, habiéndose sugerido también su utilización profiláctica como una alternativa a largo plazo en la prevención de las infecciones urinarias en las mujeres postmenopáusicas.

Bibliografía

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