El Médico: Informe y Gestión

LA CORRECTA ATENCIÓN AL NIÑO CHOCA EN EL ÁMBITO SANITARIO CON SERIOS OBSTÁCULOS DERIVADOS DE LA INEXISTENCIA DE UN CONJUNTO DE NORMAS LEGALES. LOS PROFESIONALES SE ENCUENTRAN IMPORTANTES DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO Y CON UNA FALTA DE VERDADEROS PROGRAMAS QUE PERMITAN CONOCER DOCUMENTALMENTE EL ALCANCE DEL PROBLEMA

Dr. José Ignacio Arana Amurrio, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid y coordinador del Programa de Atención al Maltrato Infantil en el Hospital General Universitario "Gregorio Marañón" de Madrid

El primer problema que se plantea a la hora de enfrentarse con los malos tratos infantiles es el de decidir y definir qué se debe considerar como maltrato. En la mesa redonda que se celebró en Madrid durante el XVI Congreso Español de Pediatría en 1985, se definió como "una serie de agresiones de causa múltiple y expresión clínica asimismo múltiple, realizadas por individuos, por instituciones o por la sociedad en su conjunto; lesiones no accidentales en las que se incluye, asimismo, la falta de afecto y cuidado". Pocos años después, el 20 de noviembre de 1989, se establece la Convención de los Derechos de los Niños de las Naciones Unidas, aprobada por la Asamblea General de esta instancia internacional, y en ella se da esta definición: "toda violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, mientras que el niño se encuentre bajo la custodia de sus padres, de un tutor o de cualquiera otra persona o institución que le tengan a su cargo". Y aún habría que añadir a la sociedad en conjunto como potencial agente maltratador con lo que el concepto se amplifica hasta extremos que hemos de ver cómo dificultan en la práctica el exacto diagnóstico y la tipificación de cada caso concreto.

Desde el punto de vista estrictamente sanitario, el maltrato infantil era un concepto desconocido hasta hace muy pocas décadas. Sólo a partir de 1946, el radiólogo Caffey comenzó a describir casos de niños que presentaban múltiples lesiones óseas en distintos grados de evolución y que no podían ser achacadas a alteraciones en la estructura del hueso como hasta entonces se había pensado. Su discípulo Silverman sugirió que la causa podía estar en reiterados traumatismos no accidentales por negligencia o agresiones deliberadas. Pero fue Henry Kempe quien en 1962 acuñó el término de "Síndrome del Niño Apaleado" para describir las lesiones que presentaban niños que habían sufrido agresiones de tipo físico por parte de sus padres o cuidadores. A partir de ese momento, se despertó la sensibilidad y la atención de los pediatras y luego de la sociedad para diagnosticar cada vez más casos de este tipo, incluyéndose poco a poco conceptos complementarios como la agresión sexual, la negligencia, el maltrato emocional o el complejísimo Síndrome de Münchausen por poderes, de los que luego me ocuparé con más detalle.

Pero si el término de "niño maltratado" es de acuñación reciente, su presencia en la convivencia humana se remonta a sus orígenes, pues no es más que una manifestación del comportamiento de los hombres y éste ha variado mucho menos que sus características físicas a lo largo de la Historia de la Humanidad. Vamos a dar un muy somero repaso a los acontecimientos históricos en los que el niño aparece como víctima. En la Edad Antigua aparece el maltrato dado a los niños con caracteres de hecatombe, señalándose en la Historia varias matanzas verdaderamente espeluznantes. El rey Nimrod de Babilonia ordena el exterminio de 70.000 niños de corta edad, deseoso de eliminar a uno a quien desconoce pero que, según le aseguran sus cortesanos, habrá de hacerle perder el trono. Bien se ve la similitud de este caso con el de la matanza de los Santos Inocentes decretada por Herodes: el mismo motivo, el mismo fruto de sangre. Este tema reiterado del niño que puede maltratotx_1.gif (1512 bytes)

poner en peligro el trono de un rey y que pretende ser eliminado por éste ha pasado, sin esos tintes sangrientos, pero adornado con la belleza del mito, a la Literatura, compañera inseparable de la Historia.

Los personajes de Edipo o el calderoniano Segismundo están en la mente de todos nosotros. Algo distinto es el móvil que lleva al faraón a enviar a la muerte a los primogénitos del pueblo de Israel, salvándose Moisés a través de las aguas del Nilo; en este caso era el temor al crecimiento desmedido de un pueblo sometido. Pertenece también a la Edad Antigua el sacrificio ritual del menor. El niño, en su inocencia y en su indefensión, es la víctima propiciatoria elegida en numerosas ocasiones para la ofrenda. Bástenos recordar la historia de Isaac llevando a cuestas el hatillo de leña para la pira en que será sacrificado por su padre Abraham; o el terrible dios púnico Baal a cuya boca de llamas se entregaban niños impúberes de ambos sexos. La América precolombina y, sobre todo, el Méjico precortesiano conocieron, entre el continuo baño de sangre de sus pirámides, el derramamiento de muchos niños. No olvidemos tampoco aquella sociedad espartana de la Grecia clásica que llevará a los niños que nacen débiles o con algún defecto que les vede su dedicación a la actividad bélica a lo alto del monte Taigeto y, arrojándolos al vacío, quedará convencida de haber prestado un gran servicio al procomún.

La Edad Media apenas nos transmite testimonios del trato dado a los niños durante sus varias centurias; pero podemos deducirlo de lo que conocemos de su vida cotidiana. Son tiempos de guerra y de precariedad económica y, por tanto, no muy propicios para una infancia feliz. Son sociedades con muy escasos medios de subsistencia en los que el hijo varón y sano es una bendición, pero el hijo enteco o la hija son una carga que no puede asumir la comunidad. En estas circunstancias, el niño correría el riesgo de recibir la mayor suerte de maltrato: el abandono. Una institución de la máxima preeminencia social, la Iglesia, toma sobre sí, en muchos casos, la misión de cuidar de estas criaturas y surgen por doquier los hospicios de regimiento eclesiástico.

La Edad Moderna, la que se origina con el Renacimiento, va a prestar mayor atención que las anteriores a la infancia. Pero es tiempo de terribles contrastes, y junto a los hermosos y bien cuidados niños que vemos en los cuadros de Rafael, contemplamos los pilluelos que nos pinta Murillo o los protagonistas de nuestra Literatura picaresca: muertos de hambre, maliciados desde la cuna, azacaneados por el malvivir cotidiano, recibiendo palos y puñadas de todas partes como Lázaro o Don Pablos.

La Edad Contemporánea trajo consigo la revolución industrial y, al menos en sus primeros tiempos y de forma especial en el siglo XIX, la necesidad apremiante de mano de obra. Surge con ello una nueva forma de explotación del niño, que si hasta entonces se había limitado a ciertos grupos familiares o sociales circunscritos, se extenderá a muy amplios sectores humanos. El niño es requerido para trabajos muy por encima de sus capacidades físicas y ello, además, con la contrapartida de un salario inferior al de un trabajador adulto y el hacinamiento junto a éstos en núcleos de población sin calidad alguna de vida. El trabajo de los niños, por cuanto les sustrae un tiempo y un esfuerzo que habrían de ser empleados en su formación humana en los años críticos de la vida, constituye una plaga de la infancia que, lejos de haber sido erradicada en nuestros días, se la ve recrudecer por las especiales condiciones socioeconómicas de nuestra sociedad.

Tras esta breve panorámica histórica del maltrato a los niños, con las características más acusadas en cada época, queda por reseñar un aspecto que no entiende de edades históricas, sino que planea por igual sobre todas ellas. Me estoy refiriendo al maltrato de que es víctima un niño concreto no por su pertenencia a una maltratotx_2.gif (1670 bytes)

sociedad determinada, sino por las condiciones de su propia biografía. El acrecentamiento de este tipo de sevicias va unido a las crisis de las culturas. Si por cultura entendemos la forma de explicarse el hombre o una sociedad a sí mismos su propia existencia, no puede caber duda de que cuando ésta es estable, cuando la explicación es clara y coherente, se verá en el niño el proyecto de futuro de esa existencia y se respetará en él, con mayor esmero, lo que respetamos en nosotros mismos. Pero cuando el sentido existencial pierde nitidez, tanto en el hombre individual como en una sociedad, el niño cae de esa hornacina y comienza a sufrir los desahogos de quienes, mayores que él, con más angustia acumulada, le rodean. En ocasiones, se le acusará de culpabilidad en los problemas que los mayores no saben o no pueden resolver; en otras, simplemente se aprovechará su debilidad cuando la flaqueza cobarde del adulto no le deje arrostrar a sus iguales. En todos los casos, si se escarba, siempre se encuentra el deseo de eliminar al testigo de nuestro propio fracaso. Y no olvidemos que no hay testigo más impresionante y acusador que los ojos de un niño.

Tipos de maltrato
1. Prenatales: son aquellas circunstancias de vida de la madre, siempre que exista voluntariedad o negligencia, que influyan negativa y patológicamente en el embarazo y repercutan en el feto. En este punto se incluyen los hábitos tóxicos de la madre (alcohol, drogas) o el no prestar la adecuada atención médica al seguimiento del embarazo. Y aquí quisiera hacer siquiera un brevísimo apunte de algo que no se encuadra exactamente en la definición arriba citada pero que a mi juicio corresponde al máximo grado de maltrato que es posible inferir a una criatura: hablo del aborto, de la negación del elemental derecho a la vida por mala que ésta se piense que vaya a ser; no quiero salirme de los límites "académicos" del concepto de malos tratos pero sería morderme la lengua si no sacara a colación este tema.

2. Postnatales: corresponde a la mayoría de los casos descubiertos y podemos dividirlos a su vez en los siguientes apartados:

- Maltrato por acción: es el más fácil de detectar desde el punto de vista clínico y hasta por personas ajenas a la profesión médica y, por lo tanto, el que con más asiduidad se diagnostica. Se define como cualquier intervención, no accidental, que provoque daño físico o enfermedad en el niño o le coloquen en situación de grave riesgo de padecerlo. Las formas de presentación pueden ser: lesiones cutáneas (excoriaciones, equímosis, heridas, hematomas, escaldaduras, quemaduras muy frecuentemente con la forma del objeto productor: cigarrillo, plancha, etc., mordeduras, alopecia por arrancamiento), fracturas, zarandeo, asfixia mecá-nica, arrancamiento de uñas o intoxicaciones.

- Maltrato por omisión o negligencia: consiste en dejar o abstenerse de atender las necesidades vitales o sanitarias del niño o los deberes de guarda y protección. La forma extrema de este tipo de maltrato es el abandono que llenaría todo un amplio capítulo de la infancia maltratada en el que debería incluirse la historia de las inclusas, hospicios, orfanatos, etc. Otra forma a incluir en este mismo apartado lo constituye el retraso de crecimiento o de desarrollo estaturoponderal en ausencia de enfermedad orgánica y como consecuencia de la falta de atención a las necesidades nutricionales, afectivas y sociales, que todas juntas condicionan el correcto desarrollo físico infantil.

- El abuso sexual: es una de las formas más frecuentes de maltrato infantil y, sin duda alguna, el que más suele soliviantar a la opinión pública cuando tiene conocimiento de su existencia. Además y, desgraciadamente, es también la que está protagonizando un mayor auge en nuestra sociedad apoyándose incluso en los medios de maltratotx_3.gif (1501 bytes)

comunicación, desde los habituales hasta los más sofisticados como el Internet, en donde cada día se descubren nuevas redes de proxenetismo que utilizan a menores para su negocio.

-El maltrato emocional: aunque cualquier otra forma de maltrato tiene repercusión sobre el área psico-emocional del niño, éste se reconoce como una entidad clínica en sí misma y se define como toda acción, omisión o negligencia de carácter afectivo capaz de originar cuadros psicológicos o psiquiátricos en el pequeño. Incluye actitudes como rechazar, ignorar, aterrorizar, aislar o corromper al niño; también la privación de cariño, estabilidad, seguridad, estimulación y autoestima. En el mismo apartado hay quien incorpora el "abuso pedagógico" cuando se extreman las exigencias académicas sin contar con sus posibilidades e impidiendo otras actividades tan importantes en su formación como el juego o la relación con otros niños de su edad.

- Explotación laboral: antes hice mención a ella en el recuerdo histórico del maltrato infantil. Se refiere al desempeño de cualquier trabajo que entorpezca su educación o sea nocivo para su salud y su correcto desarrollo físico y emocional.

- Maltrato institucional: es el derivado de cualquier legislación, programa, procedimiento, actuación u omisión de los poderes públicos que comporte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar físico, la correcta maduración o que viole los derechos básicos del niño.

- Síndrome de Münchausen por poderes: Aunque lo he dejado para el final podría y quizá debiera incluirse entre las formas de maltrato físico. El término de Síndrome de Münchausen - en alusión al célebre personaje novelesco de Gottfried A. Bürger - fue creado por Asher en 1951 para describir a los adultos que ingresaban en los hospitales refiriendo una sintomatología aguda que posteriormente se demostraba falsa, autoprovocada o inventada por el propio paciente que de esa manera buscaba por lo general una satisfacción a una demanda de atención. El Síndrome de Münchausen por poderes se utiliza para definir el cuadro similar aparecido en niños pero cuando son los padres u otro adulto los que provocan -de las formas más sofisticadas y hasta crueles- los síntomas en el paciente infantil. Las manifestaciones físicas pueden ser muy complejas, casi siempre se salen de cualquier entidad clínica reconocible y obligan a someter al niño a numerosas pruebas complementarias que no aclaran nada, y muchas veces a una hospitalización prolongada. Aquí quien obtiene el beneficio es el familiar provocador y el llegar a un diagnóstico de este síndrome se suele convertir en un auténtico trabajo detectivesco.

Diagnóstico
El número real de casos de maltrato infantil que se da en la población es prácticamente imposible de cuantificar. A esta situación, que ya suponía con acierto Kempe en sus primeras descripciones, contribuyen varios factores: 1) muchos casos se producen dentro de la familia; 2) los niños pequeños no tienen autonomía para denunciarlo; 3) existe miedo en muchos profesionales y ciudadanos a las implicaciones que puede originar la denuncia; 4) desconocimiento de la cuestión por gran parte de la población, incluso de personal sanitario, de sus distintas manifestaciones, así como de las situaciones de riesgo que pueden favorecer el maltrato; 5) dificultad en la identificación como maltrato del abandono y la negligencia en los cuidados del niño, así como maltrato_3.jpg (34384 bytes)

de la utilización de disciplinas inadecuadas, educación en la violencia, etc.

Se ha utilizado acertadamente la imagen del iceberg para aludir a ese gran número (más del 80 por ciento según algunas estimaciones fiables) de casos que pasan desapercibidos. En España, por ejemplo, unas cifras recogidas en el año 1995 aportan 8.575 expedientes por malos tratos; pero si extrapolamos esta cifra con la teoría del iceberg, estaríamos hablando de más de 400.000 casos de niños maltratados de una forma u otra, número que debe sensibilizar cualquier conciencia.

A la hora de diagnosticar un caso de maltrato infantil va a ser necesaria una especialísima agudeza por parte del personal sanitario que asista a niños, no sólo para saber captar los datos físicos, sino para apercibirse de ciertos indicadores sugestivos en el comportamiento del paciente y también del acompañante o del cuidador. Se trata, ya se ha avisado, en ocasiones de una labor que sobrepasa la puramente asistencial para extenderse a la de investigador social. Como ayuda puede observarse el cuadro 1, bastante práctico, de indicadores de maltrato y abandono que todo médico debería tener presente física y mentalmente cuando los niños llegan a su consulta o a los servicios de urgencia hospitalarios.

Categoria	Indicadores fisicos en el niño.	Indicadores comportamentales del niño	Conducta del cuidador.
Maltrato físico.	-Magulladuras o moratones. - Quemaduras. - Fracturas. - Heridas o raspaduras. - Lesiones abdominales : hinchazón del abdomen, dolor localizado, vómitos recidivantes. - Mordedura humana. - Intoxicaciones. - Síndrome de Münchausen por poderes.	- Cauteloso respecto al contacto físico con adultos. - Se muestra aprensivo cuando otros niños lloran. - Muestra conductas extremas (ej. : agresividad o rechazo extremos). - Parece tener miedo de sus padres. - Dice que su padre o madre le ha causado alguna lesión.	- Ha sido objeto de maltrato en su infancia. - Utiliza una disciplina severa, inapropiada para la edad, falta cometida y condición del niño. - Parece no preocuparse por el niño. - Percibe al niño de manera significativamente negativa (ej. : malo, perverso, un monstruo, etc.). - Psicótico o psicópata. - Abusa del alcohol u otras drogas. - Intenta ocultar la lesión del niño o proteger la identidad de la persona responsable de ésta.
Negligencia u omisión.	- Constantemente sucio, escasa higiene, hambriento o inapropiadamente vestido. - Constante falta de supervisión, especialmente cuando el niño está realizando acciones peligrosas o durante largos periodos de tiempo. - Cansancio o apatía permanentes. - Problemas físicos o necesidades médicas no atendidas (ej. : heridas sin curar o infectadas) o ausencia de los cuidados médicos rutinarios necesarios. - Es explotado, se le hace trabajar en exceso o no va a la escuela. - Ha sido abandonado.	- Comportamientos autogratificantes. - Hiperactividad, agresividad. - Tendencia a la fantasía. - Raras veces asiste a la escuela. - Dice que no hay nadie que le cuide. - Conductas dirigidas a llamar la atención del adulto. - Comportamientos antisociales (ej. : vandalismo, prostitución, toxicomanías, etc.).	- La vida en el hopgar es caótica. - Muestra evidencias de apatía o inutilidad. - Está mentalmente enfermo o tiene un bajo nivel intelectual. - Tiene una enfermedad crónica que impide la correcta atención al niño. - Fue objeto de negligencia en la infancia.
Abuso sexual.	- Dificultad para andar y sentarse. - Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada. - Se queja de dolor o picor en la zona genital. - Contusiones o sangrado en los genitales externos, zona vaginal o anal. - Tiene una enfermedad venérea. - Tiene la cerviz o la vulva hinchados o rojos. - Tiene semen en la boca, genitales o en la ropa. - Embarazo (especialmente al inicio de la adolescencia).	- Parece reservado, rechazante o con fantasías o conductas infantiles ; incluso puede parecer retrasado. - Tiene escasas relaciones con los compañeros. - Comete acciones delictivas o se fuga. - Manifiesta conductas o conocimientos sexuales extraños, sofisticados o inusuales. - Dice que ha sido atacado sexualmente por un padre o cuidador.	- Extremadamente protector o celoso del niño. - Alienta al niño a implicarse en actos sexuales o prostitución en presencia del cuidador. - Sufrió abuso sexual en su infancia. - Experimenta dificultades en su matrimonio. - Abusa de drogas o de alcohol. - Está frecuentemente ausente del hogar.
Maltrato emocional.	- Retraso no orgánico del crecimiento estaturoponderal o de algunas áreas madurativas.	- Parece excesivamente complaciente, pasivo, nada exigente. - Es extremadamente agresivo, exigente o rabioso. - Muestra conductas extremadamente adaptativas que son o bien demasiado "de adulto" (ej. :hacer el papel de padre de los niños) o demasiado infantiles (ej. : mecerse constantemente, chuparse el pulgar, enuresis). - Retrasos en el desarrollo físico, emocional e intelectual. - Intentos de suicidio.	- Culpa o desprecia al niño. - Es frío o rechazante. - Niega amor. - Trata de manera desigual a los hermanos. - Parece no preocupado por los problemas del niño. - Tolera absolutamente todos los comportamientos del niño sin ponerle límite alguno.

Tratamiento
El tratamiento del niño maltratado debe incluir obligadamente varios tipos de actuación y, por lo tanto debería ser siempre multiprofesional. Desde luego, no puede ser un tratamiento exclusivo del síntoma o de las lesiones observadas en un momento concreto, sino que abarcará junto con este tratamiento, muchas veces urgente, la atención del conjunto del problema, desde sus factores predisponentes a los desencadenantes. Por lo mismo, debe prestar atención tanto al niño como a su familia, al medio en que se desenvuelve su existencia y a las instituciones con capacidad para prestar ayuda.

A modo de síntesis podemos decir que el tratamiento se aplicará en los siguientes puntos: 1) atención a las lesiones; 2) prestar apoyo emocional y tratamiento psicológico; 3) apartar cuanto antes al niño de las personas causantes del maltrato, por ejemplo, con su hospitalización aun cuando no la requiriese la gravedad objetiva de las lesiones; 4) intervención de los servicios sociales y, si es preciso, de los policiales o judiciales; 5) realizar un seguimiento posterior del niño y de su familia; y 6) abocar siempre a la prevención, pues está demostrado en todos los estudios que el maltrato tiende a repetirse una vez vuelto el niño a su medio habitual y que esta reiteración supone una gravísima amenaza que puede llevar hasta la muerte del pequeño.

Programas de atención al maltrato infantil
Lo cierto es que la correcta atención al niño maltratado choca en el ámbito sanitario, y por ende en el social, con serios obstáculos derivados por una parte de la inexistencia de un conjunto de normas legales que regulen con precisión los conceptos y las responsabilidades; por otro lado, por las dificultades que se mencionaron al hablar del diagnóstico; y por último, por la falta de verdaderos programas integradores que con la colaboración de muy distintos profesionales e instituciones permitan conocer documentalmente el alcance del problema y coordinen el trabajo de todos aquéllos en una misma línea de actuación.

En este sentido, la Comunidad de Madrid, a través de su Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales y del Instituto Madrileño del Menor y la Familia de ella dependiente, iniciaron en 1998 un ambicioso Programa de Atención al Maltrato Infantil desde el Ámbito Sanitario que pretende en el plazo de cinco años alcanzar los siguientes objetivos:

1.- Sensibilizar y formar a los profesionales sanitarios en los problemas psicosociales de la infancia y la detección precoz del maltrato infantil.

2.- Conocer las características epidemiológicas de los malos tratos infantiles que pueden ser detectados desde el ámbito sanitario y su morbi-mortalidad, a través de un sistema de registro.

3.- Disponer de datos fiables que permitan la elaboración de programas destinados a la promoción de los derechos y bienestar de la infancia, y la prevención, detección y tratamiento de los malos tratos infantiles.

4.- Crear una red de informantes que a partir de este programa puedan continuar desarrollando esta labor de sensibilización y vigilancia epidemiológica.

5.- Mejorar la atención sanitaria a los niños maltratados considerando las particularidades de este problema e identificando y atendiendo los casos desde la situación de niños o familias en riesgo.

6.- Prevenir el maltrato infantil, tanto de la aparición de casos como a través de la detección precoz y de las intervenciones sobre las secuelas y posibles repeticiones.

7.- Atender a los niños en acogimiento residencial según sus necesidades de salud en forma protocolizada.

8.- Incrementar la participación activa en los programas de detección desde otros ámbitos: escuela, servicios sociales, etc.

Junto con la adecuada atención a cada caso en particular, lo más destacable de este Programa es quizá la creación de un Registro de casos mediante una hoja protocolizada; y la elaboración, edición y difusión de un documento guía sobre maltrato infantil para los profesionales que desarrollan su actividad en el área sanitaria así como otra específica para el área de salud mental. Como corolario, cabría destacar también toda la labor que este Programa puede y debe hacer sensibilizando a la sociedad en general sobre el problema real y dramático del maltrato a la infancia.

Bibliografía