Si hay algo en que los expertos coinciden es en que el
acceso a las prestaciones sanitarias no es igual en toda la Europa comunitaria. Incluso,
las distancias son aún más sangrantes si se analizan los sistemas de salud de los
países del Este, donde no está garantizada la universalidad ni la financiación pública
de los servicios sanitarios. Los procesos de reforma iniciados a mediados de la década de
los 80 con la intención de transformar los viejos sistemas en servicios nacionales de
salud muestran una evolución dispar, de ahí que en Europa convivan diferentes modelos
sanitarios con peculiaridades propias.
Al hablar de sistemas sanitarios europeos se debe hacer
una diferenciación entre los países que pueden considerarse pioneros en la puesta en
marcha de sistemas nacionales de salud y aquéllos que no se sumaron a la 'renovación
sanitaria' hasta finales de los años setenta. Entre los 'adelantados' cabe destacar el
caso de Gran Bretaña, que creó su Sistema Nacional de Salud en el año 1946. Pocos años
después se apuntarían a la reforma sanitaria Suecia, Noruega, Finlandia y Dinamarca. A
fecha de hoy, sólo Gran Bretaña, Irlanda, los países escandinavos y los mediterráneos
cuentan con servicios nacionales de salud. El resto de los países de la UE mantienen sus
sistemas sanitarios de Seguridad Social.
Según señala la profesora titular de Sociología de la
Universidad de Oviedo, Ana Guillén 'en España, Portugal y Grecia, las crisis del
petróleo coincidieron con procesos de transición de un régimen autoritario a uno
democrático. Fue en ese contexto de rápido e intenso cambio político, económico y
social cuando sus sistemas sanitarios fueron universalizados'. Dicha experta analiza en un
trabajo presentado en las XXI Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud,
celebradas en Oviedo, la evolución de los sistemas sanitarios en Europa, con especial
referencia a los países del Sur europeo donde el proceso de reforma sanitaria aún está
inconcluso.
España, de hecho, fue uno de los últimos países en
sumarse a este movimiento. Italia inició su proceso de reforma en el año 1978. Portugal
lo haría un año más tarde y Grecia en 1983. En España habría que esperar hasta 1986
para que los responsables políticos sentaran las bases del que sería el nuevo sistema
sanitario de salud. Precisamente, a partir de la década de los 70 la pretensión de todos
los países del Sur de Europa era la de avanzar hacia la creación de un sistema nacional
de salud dirigido a toda la población y financiado mediante impuestos. Sin embargo, 20
años después puede observarse que su grado de desarrollo muestra notables distancias
entre países. Así, España que fue uno de los últimos países en sumarse a la
denominada 'revolución sanitaria' es, junto a Italia, el país que muestra mayor grado de
evolución en la puesta en práctica del nuevo modelo sanitario. Más lejos se sitúan
Portugal y Grecia donde tan sólo se han hecho efectivas algunas de las medidas legales
aprobadas.
Cobertura y gasto público
La mayor parte de los países de la UE han establecido la
cobertura universal como principio básico de sus sistemas, independientemente de que se
trate de un modelo de aseguramiento profesional o de servicios nacionales de salud. Según
datos del OECD Health correspondientes al año 2000, sólo Alemania, con un 92,2 por
ciento y Holanda, con un 71,8 por ciento, mostraban una tasa de cobertura por debajo del
promedio medio de la comunidad europea, que se sitúa en el 97,4 por ciento. Por lo que
respecta a España, la tasa de cobertura de su sistema sanitario alcanzó en el año 1995
un 99,5 por ciento.
La evolución de la cobertura sanitaria en la UE entre los
años 1960 y 1995 muestra una evolución al alza que ha discurrido de la mano de los
diferentes procesos de reforma aplicados en cada uno de los países. En este sentido, cabe
señalar que durante la década de los 60, el promedio de cobertura sanitaria de la UE se
situaba en el 72,2 por ciento y que países como Grecia, Portugal e, incluso España,
tenían índices por debajo del 50 por ciento.
Atendiendo a las particularidades de cada país o región,
la socióloga Ana Guillén indica que 'la cobertura, la persistencia de algunos de los
rasgos de los sistemas profesionales anteriores se da en todos los países, aunque en
grados diferentes'. Así, en 1978 Italia suprimió las denominadas 'cajas de enfermedad' e
incluyó a toda la población residente en el servicio nacional de salud. En España, la
cobertura alcanza ahora al 99,7 por ciento de la población, sin embargo, esta experta
señala dos rasgos peculiares. Por una parte, la existencia de una bolsa de 200.000
personas con elevadas rentas que permanecen fuera del sistema público y, por otro, la
posibilidad de que los funcionarios públicos puedan elegir entre la provisión pública o
privada, en ambos casos, financiada con fondos públicos.
Un pormenorizado análisis por países nos permite ver
como el grado de desarrollo, tanto en cobertura como en gasto público, es completamente
diferente. Los casos más heterogéneos se encuentran en Grecia y Portugal, donde aún
persisten las antiguas 'cajas de enfermedad', lo que hace que el aseguramiento sanitario
de la población resulte una estructura altamente compleja. En el caso de Portugal se da
incluso una situación peculiar, como es el hecho de que los empleados públicos sean
atendidos por sistemas privados. Por su parte, Grecia es el país del Sur europeo más
alejado del modelo de servicio nacional de salud. En este país, el aseguramiento depende
básicamente de grandes cajas de enfermedad y de servicios de beneficencia para aquellos
que no tienen o han tenido relación con el mercado de trabajo. Además, existen dos
modelos diferenciados, el llamado IKA para la zona urbana, y el OGA para la rural. El
único sistema universalizado en Grecia es el hospitalario, ya que la Atención Primaria y
Especializada sigue en manos de proveedores privados.
Un rasgo que sí es característico a buena parte de los
países del Sur de Europa es la coexistencia de modelos públicos y privados. Así,
mientras que los servicios nacionales de salud tradicionales, como los existentes en Gran
Bretaña, Irlanda, Finlandia o Suecia, han incluido la mayor parte de los recursos
sanitarios en el sistema público, los países del Sur de Europa no han sabido fortalecer
lo suficiente sus redes de atención pública como para poder prescindir del sector
privado. Así las cosas, cabe señalar que la proporción de gasto público dedicado a
conciertos con instituciones privadas alcanzaba casi el 40 por ciento en Portugal en el
año 1987 y el 37,5 por ciento en Italia en 1989. En España la proporción es menor, con
un 11 por ciento.
Por lo que se refiere a la proporción de gasto público,
un análisis pormenorizado permite concluir que pese al crecimiento del gasto público
destinado a la Sanidad, los países del Sur de Europa se encuentran aún a cierta
distancia de los que gozan de una amplia experiencia en materia de sistemas nacionales de
salud. El aumento del gasto público en España, Grecia, Portugal e Italia comenzó a
experimentarse en la segunda mitad de los años 80, coincidiendo, precisamente, con los
procesos de reforma sanitaria y la ampliación de la cobertura a toda la población. El
gasto en servicios sanitarios como porcentaje del Producto Interior Bruto (PIB) era, en
1997, del 4,9 por ciento en Portugal; del 5,3 por ciento en Grecia e Italia, y del 5,8 por
ciento en España. Dichas tasas se sitúan todas ellas por debajo del promedio de la UE,
que alcanza el 6,5 por ciento.
| Asimismo, España es el país del Sur de
Europa que muestra una mayor proporción de gasto público sobre el gasto sanitario, ya
que un 79 por ciento del gasto sanitario español es de carácter público, frente al 60
por ciento de Portugal, 70 por ciento de Italia y 75 por ciento de Grecia. |
| La evolución de la cobertura
sanitaria en la UE en los últimos años muestra una evolución al alza, motivada, en
parte, por los diferentes procesos de reforma aplicados en los distintos países |
|
La financiación tampoco es homogénea en estos países,
donde en España la principal fuente de la financiación del gasto sanitario es a través
de impuestos. Sin embargo, en Italia el cambio ha sido mucho menos acentuado hasta 1998,
año en que se estableció una tasa regional que ha supuesto la financiación total a
través de impuestos, ya sea a través de transferencias del Estado (30 por ciento) o de
la propia recaudación de las regiones (70 por ciento). En este análisis suprarregional
de la financiación, llama la atención el caso de Grecia, donde la atención hospitalaria
se costea a través de impuestos, mientras que el resto de los servicios sanitarios se
financian con contribuciones. Esto supone que la financiación global se realice, más o
menos, al 50 por ciento a través de impuestos y contribuciones sociales. Por lo que
respecta a Portugal, al financiación está repartida entre un 55,2 por ciento vía
impuestos, un 6 por ciento mediante contribuciones y un 38 por ciento a través del copago
de los usuarios.
Pero tampoco en los servicios nacionales de salud
tradicionales la financiación se realiza en un 100 por cien a través de impuestos. En
Reino Unido y Finlandia la aportación vía impuestos representaba en la década de los
noventa el 80 por ciento del gasto sanitario total.
Los procesos de reforma
Los países del Sur de Europa han vivido dos procesos
importantes de reforma sanitaria. La primera gran revolución tuvo lugar en las décadas
de los 70 y los 80, donde amparados en sucesos sociopolíticos internos, se pusieron en
marcha leyes que supusieron un cambio de modelo de atención sanitaria. Se iniciaba así
el camino hacia los sistemas nacionales de salud, cuyo objetivo principal era el de
facilitar cobertura sanitaria a toda la población, al margen de su nivel de rentas o de
su condición social. El segundo proceso de cambio llegó de la mano del Tratado de
MaasTricht y del desarrollo de la integración europea. La creciente preocupación por el
aumento del gasto condujo a los gobiernos a la introducción de diversas medidas
encaminadas a mejorar la eficiencia y racionalizar los costes, intentando no dañar los
niveles de equidad alcanzados. Cada uno de los países de la Europa del Sur siguió su
propio camino, lo que dio lugar a la obtención de distintos resultados en materia de
equidad y eficiencia.
Transcurridos más de 20 años desde que estos países
iniciaran sus respectivos procesos de reforma, los expertos señalan que mientras España
e Italia están caminando de forma decidida hacia la construcción de sistemas nacionales
de salud, en Grecia y Portugal el sector privado continúa ganando protagonismo. A la hora
de buscar definiciones, la socióloga Ana Guillén no duda en asegurar que los sistemas
sanitarios español e italiano son sistemas nacionales 'con reminiscencias del pasado'.
Sin embargo, considera que los sistemas griego y portugués han evolucionado de un modo
que 'no permite calificarlos como sistemas de aseguramiento sanitarios menos desarrollados
que los del centro de Europa, sino más bien como sistemas a tres bandas, con una mezcla
de provisión pública, aseguramiento profesional y provisión privada'.
| Dicha experta realiza un análisis
sociopolítico en su trabajo y concluye que 'la presencia de partidos de izquierdas en los
gobiernos cuando las reformas sanitarias fueron aprobadas fue de crucial importancia'.
Estos partidos consideraban que los servicios de bienestar debían universalizarse, de
ahí que comenzaran a abandonar los modelos tradicionales alemán o francés de
aseguramiento social, para imitar la experiencia de los países escandinavos,
principalmente a la hora de universalizar la cobertura y ampliar la cartera de
prestaciones. |
| En algunos países de la UE,
como Grecia y Portugal, se observa que el sector privado continúa ganando terreno en el
ámbito sanitario |
|
En Grecia y Portugal, por ejemplo, jugaron un papel
determinante, aunque de manera negativa, el colectivo médico. Los facultativos ostentaban
mucho poder y aunque no lograron parar la reforma sanitaria, sí se puede afirmar que
ralentizaron su aplicación. Sin embargo, en España e Italia las cosas discurrieron de
forma completamente diferente. En ambos países las comunidades y regiones jugaron un
papel crucial a la hora de dibujar el nuevo mapa sanitario, que en el territorio español
acabará de cuajar cuando se concluya el proceso de transferencias a las diez comunidades
que actualmente se encuentran en proceso de negociación.
El caso de Francia
Especial atención merece dentro de este contexto el caso de
Francia, cuyo gobierno introdujo el pasado año un nuevo sistema denominado Cobertura
Médico Universal (CMU) y que busca facilitar el acceso a la atención médica a través
de reformas financieras. Precisamente, en el país francés el acceso limitado a la
cobertura sanitaria por parte de las personas con escasos recursos ha sido durante mucho
tiempo una cuestión de inquietud. Un estudio que data del año 1995 indica que el 14 por
ciento de los entrevistados no tenía seguro suplementario, que es aquel que en Francia
cubre la contribución individual a las consultas médicas, gastos de hospital y costes de
medicamentos, ni gozaba, por tanto, de exenciones por estos gastos. De hecho, un 30 por
ciento de los parados y un 28 por ciento de los obreros señalaron en el mismo informe,
que habían decidido no seguir ciertos tratamientos médicos, ya que el nivel de reembolso
de los mismos era demasiado bajo. Cabe destacar que en Francia, a diferencia de los
países analizados anteriormente, las personas con bajos salarios reciben un menor número
de tratamientos caros o mal reembolsados. Además, son atendidos mayormente en hospitales
y consumen menos medicamentos.
El nuevo sistema, el CMU está pensado para garantizar la
atención sanitaria a un amplio colectivo ahora excluido del actual modelo. Va destinado a
los residentes franceses, a condición de que se encuentren en una situación estable y
con permiso de residencia legal en el país, pero que no tienen ningún seguro sanitario.
El modelo sanitario desarrollado en Francia se basa en la cobertura del trabajador y su
familia. La legislación dejó sin cobertura a ciertos grupos de población, que
posteriormente fueron incluidos, tales como minusválidos o desasistidos sociales. Esto
dio nacimiento al denominado 'seguro personal de pobreza'. Sin embargo, su aplicación es
tan compleja (se basa en cálculos fiscales), que más de 150.000 personas seguían sin
ningún tipo de cobertura.
El CMU pretende paliar esta situación y ofrecer cobertura
a aquellas personas con recursos salariales muy bajos o nulos. Sin embargo, su aplicación
también resulta complicada, ya que el gasto médico se reembolsa a los facultativos a
través del seguro sanitario. Esto puede conllevar en el futuro a que los médicos
rechacen pacientes por el sólo hecho de pertenecer al grupo de los CMU.
Como se observará, el panorama de los sistemas de salud
en Europa es variopinto. Los expertos aseguran que no se puede hablar de un sistema
sanitario europeo, ya que las diferencias en materia de cobertura, financiación y
provisión de servicios son notables entre países. No obstante, se observa una tendencia,
cada vez más marcada desde el Tratado de Maastricht, de avanzar hacia la
universalización y equidad en los sistemas sanitarios.
La globalización no
ha llegado a los sistemas de salud de Europa, al menos, en lo que a su desarrollo y
evolución se refiere. Los distintos procesos de reforma sanitaria aplicados en los
países europeos en los últimos veinte años arrojan un panorama poco homogéneo, por lo
que no se puede hablar de un Estado del Bienestar Europeo. La diferenciación es clara
cuando se mira hacia países del Norte, donde los modelos sanitarios han evolucionado
hacia sistemas nacionales de salud dirigidos a todos los ciudadanos. Mientras, en los del
Sur aún perviven viejas fórmulas de aseguramiento social o profesional. Más notaria es
la distancia cuando se trata de analizar sistemas sanitarios de la Europa del Este, donde
la capacidad de acceso y la calidad de los servicios sanitarios se han visto notablemente
dañadas por los problemas de índole socio-política. Las principales diferencias se
encuentran en los criterios de cobertura, que no son totalmente homogéneos para toda la
población de Europa, así como en la proporción del gasto público sobre el gasto total,
que no responde al principio de universalización de un sistema dirigido a todos los
ciudadanos.