LA OSTEOPOROSIS, ENFERMEDAD QUE AFECTA EN ESPAÑA A MÁS DE TRES
MILLONES Y MEDIO DE PERSONAS Y PROVOCA 33.000 FRACTURAS DE FÉMUR AL AÑO, ES DURANTE
MUCHO TIEMPO ASINTOMÁTICA. LA EDAD, EL SEXO, LA RAZA, LOS ANTECEDENTES FAMILIARES Y
EL ESTILO DE VIDA SON ALGUNOS DE LOS FACTORES DE RIESGO DE ESTA PATOLOGÍA
Dra. Isabel Herreros. Médico de Atención Primaria
La osteoporosis (OP) o enfermedad del sistema esquelético, caracterizada por la
pérdida de masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo que condiciona
una fragilidad y una mayor susceptibilidad a las fracturas, es la enfermedad metabólica
ósea más frecuente. Si bien su incidencia real no se conoce, puesto que su curso
asintomático y las múltiples etiologías del proceso dificultan la identificación de
todos los individuos que padecen osteoporosis, se estima que afecta al 30-40 por ciento de
todas las mujeres postmenopáusicas, y a casi la mitad de las personas mayores de 76
años.
Por tanto, la OP es un problema en constante crecimiento dado que la esperanza de vida
en los países industrializados es cada vez mayor y la OP es un trastorno estrechamente
relacionado con la edad en la mayoría de los casos.
Clasificación
Existen distintas clasificaciones de la osteoporosis basadas en diferentes criterios como
su extensión (generalizada o localizada) y etiología (primaria o secundaria).
En cuanto a la etiología, en base a los hallazgos realizados, Riggs y
Melton en 1983 diferenciaban 2 grandes grupos de osteoporosis primaria con distintas
características (Tabla I): la tipo I relacionada con la
menopausia (OP postmenopáusica), y la tipo II o senil que aparecía en la senectud.
Por lo que respecta a la extensión, la osteoporosis generalizada se observa en la edad
postmenopáusica y en la senectud, y muy rara vez en la edad juvenil; mientras que la
osteoporosis regional o localizada puede aparecer a cualquier edad y está relacionada con
la inmovilidad, la distrofia simpático- refleja y cuadros transitorios o
migratorios.
Importancia de la osteoporosis
La osteoporosis constituye un problema de salud pública, de gran
importancia en todos los países industrializados y por tanto en nuestro país. La OP es
el azote de la tercera edad, una de las enfermedades que más afectan la calidad de vida
de los ancianos, y que en gran manera afecta también al bienestar psicoemocional y la
habilidad psicosocial. El incremento de la esperanza de vida en nuestro país provoca que
el número de personas afectadas sea cada vez mayor; y en opinión de expertos más de
3’5 millones de personas en España presentan osteoporosis.
El gran problema de la osteoporosis radica más en sus
complicaciones que en la propia enfermedad. Así, las fracturas vertebrales y más aún la
fractura de fémur constituyen la complicación más importante, tanto por su incidencia (Tabla II) como por la morbi-mortalidad (Tablas III y IV) que
genera.
En España, dado que al año se producen unas 33.000 fracturas osteoporóticas de
fémur, se calculan unos costes de 16.000 millones de pesetas tan sólo en el tratamiento
y cuidados médicos de la fase aguda de las fracturas. Si se tienen en cuenta además los
costes de los cuidados médicos posteriores, las pérdidas de las garantías ocasionadas
por la fractura y el coste de la evaluación para determinar el riesgo de la fractura, nos
daría una idea del impacto social ?en lo que a costes se refiere? que supone la fractura
osteopórotica, y de la necesidad de aplicar medidas preventivas urgentes.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo (Tabla V) se pueden dividir en
factores no modificables (edad, sexo, raza y antecedentes familiares de OP), y factores
modificables o ambientales. Los factores ambientales o de estilo de vida interactúan con
los factores genéticos en la determinación del pico de masa ósea y son también
importantes en relación a las tasas de pérdida ósea.
Por lo que respecta a los factores no modificables, la OP es más frecuente en el sexo
femenino, diferencia que se hace más evidente con la edad. Las personas de raza negra
tienen valores de masa ósea superiores a la blanca y asiática y niveles séricos de
calcitonina más elevados. Por último, en cuanto a factores genéticos, se ha comprobado
en diferentes estudios que los hijos de osteoporóticos presentan una masa ósea inferior
a la población normal.
El pico de masa ósea es uno de los factores de riesgo más importantes. Se alcanza a
los 25-30 años y disminuye gradualmente a partir de los 35 años. Otros factores
importantísimos, sin duda, son la dieta y el estilo de vida, factores por otra parte
modificables.
Dentro de la dieta es evidente que el calcio juega un papel fundamental puesto que sin
calcio no habría esqueleto, o al menos no estaría mineralizado. La ingesta de calcio
durante la etapa de 
desarrollo esquelético va a condicionar
el pico de masa ósea, y los cambios en la ingesta dietética de calcio serán capaces de
inducir cambios en la tasa de renovación ósea.
Por otro lado, la ingesta alta de proteínas ha demostrado en varios estudios que puede
incrementar el riesgo de osteoporosis, y lo mismo sucede con dietas ricas en fosfatos. En
cuanto a los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, y café), son también factores de
riesgo. Y con respecto al ejercicio físico, las personas que realizan una actividad
física con regularidad tienen mayor masa ósea y menor número de factores que los que
hacen vida sedentaria.
En el caso de la mujer, su estado hormonal va a desempeñar también un papel crítico
como factor de riesgo y se consideran situaciones favorecedoras de la aparición de OP la
menopausia, la nuliparidad y la amenorrea.
Por último, no hay que olvidar otros factores de riesgo como la existencia de
diferentes enfermedades y la ingesta de determinados fármacos, como la terapia con
corticoides.
Detección y diagnóstico
Como en toda patología, una completa anamnesis en el caso de sospecha de OP es
fundamental. El facultativo debe investigar síntomas como dolor, fracturas previas y
disminución de la tabla, así como antecedentes familiares y antecedentes personales:
edad, sexo, raza, sedentarismo, hábitos nutricionales y tratamientos farmacológicos
previos y actuales.
Por lo que respecta a la clínica, en la OP se puede perder masa ósea durante años -
incluso hasta extremos importantes - sin que aparezcan manifestaciones clínicas. Es
decir, durante mucho tiempo es una enfermedad asintomática hasta que aparecen las
microfracturas o lo que es aún más grave, las fracturas.
En la exploración clínica se debe realizar una exploración general registrando talla y
peso del paciente y comparándolo con la talla y pesos anteriores; y una
exploración local con el enfermo de pie, buscándose deformaciones del tronco y palpando
las apófisis espinosas vertebrales.
Las pruebas de laboratorio son en su mayoría absolutamente normales, y tan sólo en
ocasiones los marcadores de recambio óseo (fosfatasa alcalina, osteocalcina,
hidroxiprolina, FART), están discretamente elevados.
La radiología convencional aporta datos tan sólo en fases ya muy avanzadas, y como
método de diagnóstico de osteopenia no sirve, pues es necesario una rarefacción del
tejido óseo de por lo menos un 20 por ciento para que sea visible
radiológicamente.
La densitometría ósea es el método diagnóstico por excelencia a partir de las guías
emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994, entendiendo por
densitometría o absorciometría la capacidad que tienen los rayos energéticos de ser
absorbidos o atenuados al atravesar un cuerpo sólido. Los tipos de energía o de rayos
utilizados en la densitometría pueden ser varios. Así, si se utiliza energía emitida
por isótopos radioactivos estaríamos ante una Densitometría Fotónica Simple (DFS) (en
la que se usa yodo 125), o una Densintometría Dual Fotónica (DPS) (si el isótopo
utilizado es el gadolinio 15). Se habla de absorciometría por Rayos X de doble energía o
DXA si los rayos utilizados son rayos X. Finalmente, la densitometría por ultrasonidos es
capaz de ofrecer información sobre la arquitectura y elasticidad óseas. De todas las
técnicas densitométricas, la más aceptada ha sido la DXA por su alta precisión (3 por
ciento), mayor reproductibilidad (1 por ciento), fácil manejo y capacidad de medir masa
ósea en la mayor parte del organismo.
No obstante, hay que señalar que no se debe utilizar la DXA como método diagnóstico
indiscriminado, sino que existen una serie de indicaciones para su utilización:
existencia de factores graves de riesgo; evidencia radiológica de osteopenia, deformidad
vertebral o ambas; existencia de fracturas previas por traumatismos mínimos en columna
vertebral, cadera o radio; monitorización del tratamiento, en casos de utilización de
nuevos fármacos o para investigación; y seguridad de que el diagnóstico de osteoporosis
va a conllevar una decisión terapéutica.
Por último, hay que señalar como otros métodos de diagnóstico la tomografía axial
computerizada que permite, operando cuantitativamente, la medición de la masa ósea
trabecular, principalmente de columna vertebral y fémur; y la Resonancia Magnética
Nuclear o los ultrasonidos, cuya aplicación clínica generalizada no esta todavía
indicada.
Tratamiento
El tratamiento ideal sería aquel que consiguiese aumentar la masa ósea del individuo, o
como mínimo detener o reducir el descenso progresivo de ésta, y de esa forma el riesgo
de fractura. En la actualidad se dispone de tres tipos de medidas: medidas
higiénico-dietéticas y de rehabilitación no farmacológicas (que entrarían en gran
parte en el campo de la prevención), medidas farmacológicas y medidas
sintomáticas.
Centrándose en las medidas farmacológicas, existen tres grandes grupos de preparados
para tratar la osteoporosis.
1.- Fármacos que disminuyen la reabsorción ósea: estrógenos, calcitonina, calcio y
bifosfonatos.
2.- Fármacos que estimulan la formación ósea (fluoruros), hormona parotiroidea y
factores de crecimiento.
3.- Fármacos de acción combinada: anabolizantes, vitamina D y derivados, y
progestagenos.
Son muchos los estudios que se han realizado y la utilidad de todas las terapias se ha
comprobado, ya sea de forma generalizada o en determinados grupos de población, pero sin
duda existe controversia en algunos temas relacionados con el calcio y la vitamina D. Por
lo que respecta al calcio y su utilidad en la OP, son numerosos los estudios que han
demostrado que los suplementos de calcio son capaces de retardar la tasa de pérdida ósea
en mujeres después de la menopausia con o sin fracturas osteoporóticas.
En mujeres premenopáusicas de 30 a 42 años seguidas durante tres años, Baran y
colaboradores (1990) refieren que aquellos en cuya dieta habitual se aumentaba la ingesta
de calcio, mantenían la misma densidad ósea que al inicio del estudio, mientras que los
que no recibieron esa ingesta mayor de calcio perdían significativamente masa ósea que
no era apreciada hasta transcurrido un año y medio de seguimiento.
En una revisión de 36 artículos realizados por Cumming (1990) se llegaba a la
conclusión de que un suplemento de calcio de unos 1000 mg / día en las mujeres
postmenopáusicas puede prevenir la pérdida de aproximadamente un 1 por ciento de la masa
ósea al año. Por otro lado, el aporte de calcio (1000 mg / día) podría ser beneficioso
en la reducción de la pérdida de masa ósea en pacientes con enfermedades reumáticas
sometidos a tratamiento con dosis bajas de corticoides, tal y como se desprende de los
resultados del estudio llevado a cabo por Buckley y colaboradores (1996).
Además, todos los expertos coinciden en la necesidad de una ingesta de calcio adecuada
durante la infancia y la adolescencia para conseguir un mayor pico de masa ósea
(estimulando el desarrollo de la masa esquelética) y en la necesidad de mantener esa
ingesta adecuada a lo largo de la vida, teniendo en cuenta que las necesidades se elevan
de nuevo en la postmenopausia y en la edad avanzada.
Hay que recordar que la dieta es la manera más apropiada de ingerir
calcio y que con ello puede obtenerse una cantidad adecuada del mismo, especialmente con
todos los derivados lácteos (Tabla VI); pero en aquellos
casos en los que se sospeche que no se alcanza con la dieta habitual una ingesta diaria de
1000- 1200 mg de calcio (de 1500 mg en la vejez), sea cual sea el motivo, son
indispensables los suplementos de calcio, valorando todos aquellos factores capaces de
modificar su absorción. Es decir, se debe valorar la ingesta de calcio de cada persona y
recomendar un aumento en la ingesta hasta alcanzar las dosis recomendadas para su edad
(según las recomendaciones del National Institutes of Health Consensus Panel (Tabla VII), bien a través de productos lácteos, de
alimentos enriquecidos en calcio o de suplementos de calcio, y si bien la osteoporosis
establecida se discute si el calcio sólo es suficiente como tratamiento, lo que sí está
claro es que la administración de calcio es esencial como acompañante de cualquier otro
tratamiento farmacológico.
Son numerosos los preparados de calcio disponibles en nuestro país y se
formulan como carbonato, fosfato, lactogluconato, pidolato o en forma más compleja
como hidroxiapatita. Las diferencias a nivel de absorción entre los diferentes
preparados prácticamente no existen, o son mínimos, si se ingieren como alimentos;
pero sí hay notables diferencias en cuanto a cantidad de calcio que contienen (Tabla VIII), cantidades necesarias de cada uno de ellos para
conseguir 1 gramo de calcio elemento (Tabla IX) y costes
por gramo de calcio.
Por lo que respecta a la cantidad de calcio que contienen los distintos preparados, el
carbonato cálcico es el que proporciona una mayor cantidad de calcio elemento, con un
porcentaje del 40 por ciento seguido de fosfato cálcico (38 por ciento) y cloruro
cálcico (27 por ciento); y según los datos de un estudio comparativo entre las
diferentes sales de calcio, publicado en el " bit " (Boletín de Información
Farmacoterapéutica de Navarra) en julio de 1997 es el suplemento que origina un menor
coste por gramo de calcio a PVP. Los autores del trabajo señalan que deberían ser la
cantidad de calcio y el coste respectivo de los diferentes suplementos los que orienten la
elección de una u otra sal de calcio; y que el momento idóneo para la administración
del suplemento son las comidas.
Otro punto controvertido en el tratamiento de la osteoporosis es la necesidad o no de
administrar de forma sistemática un suplemento de vitamina D en todos los individuos con
OP. A este respecto, no hay que olvidar que dosis altas de vitamina D pueden tener muchos
efectos secundarios (hipercalcemia, hipercalciuria, deterioro renal) y aumenta la
resorción, por lo que dicha administración debería realizarse tan sólo en aquellos
casos en los que se sospeche una ingesta insuficiente o en individuos institucionalizados
con malnutrición y escasa exposición a la luz solar.
La vitamina D es una vitamina liposoluble que puede ser sintetizada en el organismo humano
por una reacción fotoquímica en la que se convierte el 7 ? dehidrocolesterol en
provitamina D por la acción de los rayos ultravioletas; y seguidamente, por efecto
térmico, en vitamina D3 o colecalciferol que tras sufrir dos hidroxilaciones en hígado y
riñón se transforma en calcitriol o metabolito activo de la vitamina D.
La cuantía de la vitamina D en el organismo va a depender en gran parte en los sujetos
normales, del tiempo de exposición al sol cuando éste se encuentra más de 30° sobre el
horizonte, y del área expuesta a la luz solar. Así, la breve exposición de cara, brazos
y manos es suficiente para adquirir una dosis de 200 VI; y si la exposición es total y
determina cierto eritema cutáneo, la dosis adquirida es de 10.000 VI/ día. Por otro
lado, con determinados alimentos (pescado graso, aceites, hígado y leche) también se
aporta una pequeña cantidad de vitamina D .
Sabiendo que las necesidades de vitamina D difieren según la latitud, habitualmente se
considera que 400 VI son suficientes para cubrir el metabolismo fisiológico del calcio.
No obstante, en latitudes similares a las de nuestro país, como es el caso de la ciudad
de Boston, se ha constatado que con dietas conteniendo aceptables cantidades de calcio,
las mujeres postmenopáusicas tendrían suficiente para cubrir sus necesidades con 200 VI
/ día.
A la vista de todos los datos anteriores podría asumirse que el déficit de vitamina D va
a ser infrecuente en la población adulta, incluso en las mujeres postmenopáusicas,
siempre que mantengan una alimentación "normal" y una exposición suficiente a
la luz solar. Por lo tanto, la administración de suplementos de vitamina D será
necesaria sólo en aquellos casos en que se constate una malabsorción del calcio o en la
población anciana institucionalizada malnutrida y con escasa o nula exposición a la luz
solar.
Por lo que respecta a los preparados de vitamina D, existen solos o en asociación con
diferentes sales de calcio. las asociaciones comercializadas en España tienen la ventaja
de la comodidad para el paciente, pero la desventaja de no permitir la modificación de
dosis de forma independiente de cada uno de los componentes para ajustar el
tratamiento.
Prevención
La prevención constituye, sin duda, el medio más eficaz y económico en la lucha
sanitaria frente a la OP, y tiene como objetivos incrementar el pico de masa ósea o
detener la pérdida ósea por encima de los niveles en que aparece la fractura en los
casos de osteoporosis instaurada.
Existen tres niveles de prevención: primario, secundario y
terciario. La prevención primaria va dirigida a intervenir en los factores de riesgo
modificables que afectan al normal desarrollo de la masa ósea con el fin de lograr el
mayor pico de masa ósea alcanzable genéticamente, y muy concretamente a conseguir una
nutrición con aporte adecuado de calcio desde la primera infancia.
Hay que valorar los casos de "riesgo" en los que va a ser necesario un aporte
suplementario de calcio. Se debe incidir igualmente sobre los beneficios del ejercicio
físico en todas las edades, preferiblemente al aire libre y con exposición moderada al
sol para mejorar el estado de la vitamina D, y hay que insistir en la importancia de
abandonar hábitos tóxicos capaces de reducir la masa ósea.
La prevención secundaria esta relacionada con la utilización de las medidas
farmacológicas necesarias en cada caso de OP; y la prevención terciaria, orientada a
prevenir las fracturas en la OP ya establecida.
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