Abordaje de los trastornos de personalidad
 

TRAS MAS DE UN SIGLO DE POLÉMICAS Y TRABAJOS, LA CONTROVERSIA SOBRE LOS LLAMADOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD NO HA CESADO. LA DEFINICIÓN DE PERSONALIDAD ES UNA PERENNE RÉPLICA ENTRE DIFERENTES ESCUELAS Y LOS LIMITES DE LOS DIVERSOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD RESULTAN MUY DIFUSOS. EN ESTE TRABAJO SE PRETENDE HACER UNA REVISIÓN DE LAS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS QUE PRESENTAN ESTOS DESÓRDENES, ASÍ COMO A LOS TRATAMIENTOS ACTUALMENTE EXISTENTES PARA PALIARLOS

Miguel Roca Bennaser
Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Baleares 
 

¿Existen características de personalidad o personalidades anómalas?; ¿cuáles son las relaciones de estos hipotéticos trastornos respecto a la normalidad?, y finalmente, ¿cómo influyen o determinan estas personalidades la evolución de otros trastornos mentales, agudos o crónicos, y aun de enfermedades médicas? Estas cuestiones son notablemente complejas, porque las dificultades metodológicas son evidentes: la definición de personalidad es una perenne réplica entre diferentes escuelas y los límites de los diferentes trastornos de personalidad resultan muy difusos. Además, la diferenciación con la normalidad es problemática y, en definitiva, todavía siguen vigentes preguntas que resultan casi superfluas en otros trastornos mentales, como, por ejemplo, qué debemos evaluar, o a quién debemos evaluar para alcanzar datos mínimamente fiables. Según la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, la CIE-10, los trastornos de personalidad son "alteraciones severas de la personalidad y la conducta que implican desviaciones pronunciadas de los patrones culturales habituales e invaden áreas diversas del comportamiento general del individuo, iniciados en la adolescencia, que continúan en la edad adulta y pueden originar problemas laborales y sociales". En el DSM-IV, la clasificación nosológica de la American Psychiatric Association, "son patrones de conducta inflexibles y desadaptativos, que causan un malestar subjetivo o un deterioro funcional significativo, de inicio en la adolescencia y que persisten en edades posteriores"

.¿Cuál es el núcleo de las diferencias interpersonales?, ¿qué es lo que nos lleva a comportarnos de forma diferente ante las mismas situaciones? Amplias muestras de gemelos analizadas en Estados Unidos presentan mayor concordancia entre gemelos homocigotos. Los trastornos de personalidad paranoide y esquizoide son más frecuentes entre familias de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia que en los grupos control. Quienes presentan trastorno límite de la personalidad ofrecen mayores porcentajes de trastornos afectivos entre sus familiares.

Si nos ceñimos, desde el modelo médico, a una perspectiva neurobiológica se ofrecen algunos datos de gran relevancia: rasgos de impulsividad se han correlacionado con niveles elevados de testosterona y otras hormonas. Los neurotransmisores serotoninérgicos y dopaminérgicos se han implicado en conductas impulsivas en diferentes trabajos y la actividad MAO plaquetaria en humanos se ha asociado también con la sociabilidad: a niveles más bajos, mayor sociabilidad. Las endorfinas, además del efecto analgésico, disminuirían la activación. Cambios en la actividad de ondas lentas ofrecen un perfil electroencefalográfico encontrado en algunas formas de trastornos de personalidad, concretamente el trastorno disocial y el limite o borderline.

Epidemiología
Los estudios de Reich, Zimmerman y Maier son los más relevantes realizados en población general con cifras que oscilan entre el 10 por ciento y el 13 por ciento, tasas más elevadas en mujeres entre 30 y 40 años y en los varones menores de 30. Fue más frecuente encontrar problemas familiares, conyugales y de desempleo así como consumo de alcohol en personas con trastorno de la personalidad. Los trastornos encontrados con más frecuencia fueron el esquizotípico, histriónico y antisocial. Es paradójico encontrar resultados tan homogéneos en unos trastornos donde aún existen importantes dificultades diagnósticas y de evaluación.

Por lo que respecta a los datos de prevalencia de los trastornos de personalidad específicos, de acuerdo con los diferentes estudios, los más frecuentes han sido el límite, el antisocial y el histriónico, Si dejamos de lado el esquizotipico, que en la clasificación CIE-10 forma parte de la misma categoría que la esquizofrenia y no está incluido como uno más de los trastornos de la personalidad. El trastorno límite y el generado por dependencia resultaron más frecuentes entre las mujeres, mientras que el antisocial, esquizoide y narcisista presentaron cierto predominio masculino. El más común en poblaciones clínicas parece ser el trastorno de personalidad límite, con una prevalencia media del 11 por ciento en pacientes tratados ambulatoriamente y del 20 por ciento en pacientes hospitalizados. A su vez, es el que plantea mayor comorbilidad con otros trastornos, de ésta u otra categoría. Ofrece porcentajes más elevados de consumo de tóxicos, fobias simples y mayor riesgo de suicidio en cuadros depresivos. El riesgo de padecer esta patología en familiares de pacientes afectados es hasta cinco veces mayor que en la población general.

El trastorno de personalidad paranoide tiene una prevalencia media del 18 por ciento. En ocasiones se ha encontrado una mayor prevalencia en familiares de probandos con esquizofrenia, que en los familiares del grupo control. El trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo y el trastorno de personalidad histriónico no manifiestan diferencias importantes en cuanto a su prevalencia en poblaciones clínicas frente a la población general. Finalmente, en los estudios que se refieren al trastorno de personalidad por evitación aparecen resultados más concordantes, ofreciendo unos porcentajes en torno al 10 por ciento, que aumentan en los paciente hospitali-zados.

Se han desarrollado diferentes instrumentos para la evaluación de estos trastornos. Algunos de los más recientes han sido traducidos y validados -o se encuentran en proceso de validación- al castellano (SCID-II por el grupo de Gómez Beneyto o IPDE por López Ibor, Pérez Urdaniz y Rubio).

Comorbilidad
La comorbilidad de los trastornos de la personalidad es uno de temas que más interés despierta actualmente, por la posible influencia que ejercen en la evolución de otros trastornos mentales y en la posibilidad de que incrementen la vulnerabilidad individual a algunos de ellos e, incluso, a patologías médicas. Se barajan numerosos factores: solapamiento de algunos síntomas en los actuales sistemas de clasificación, una predisposición en algunos pacientes afectados por trastorno de la personalidad a desarrollar algunos síntomas o que algún trastorno psiquiátrico de otra categoría conduzca al desarrollo de una personalidad patológica. Determinados autores opinan que los trastornos de la personalidad y los trastornos mentales específicos podrían constituir un continuum, de forma que los primeros fueran formas subsindrómicas de los segundos. Otros piensan que la comorbilidad del denominado grupo A en el DSM-IV (paranoide, esquizoide, esquizotípico) se realizaría a expensas de los trastornos psicóticos, el grupo B (límite o borderline, antisocial, histriónico, narcisista) con el abuso de sustancias y el C (dependencia, evitación, obsesivo-compulsivo) con la depresión mayor y los trastornos de ansiedad.

En cualquier caso, el posible solapamiento de algunos criterios diagnósticos, entre los propios trastornos de personalidad, y entre algunos de éstos y determinadas patologías psiquiátricas, introduce la posibilidad de una notable confusión. Interferencias entre las características de "rasgos" con los síntomas que se producen durante un "estado" psicopatológico, son difíciles de resolver. Apenas algunos estudios contemplan la estabilidad de un diagnóstico de trastorno de personalidad en pacientes deprimidos, durante la fase aguda del cuadro afectivo y a los seis meses de evoluclón: la estabilidad fue aceptable en la mayoría de trastornos de personalidad.

Clásicamente, los tres grupos de trastornos de personalidad, como se deduce de sus características clínicas, han sido asociados a diferentes trastornos mentales. En este aspecto los más estudiados han sido los trastornos afectivos. En general, se cree que la distimia es el trastorno afectivo con mayor frecuencia concurrente con los trastornos de personalidad. También se ha investigado la influencia de esta concurrencia en la evolución de los síndromes depresivos, llegando a la conclusión de que aumenta la incidencia de conductas suicidas, empeora la respuesta al tratamiento, aumenta el riesgo de recaídas y provoca una aparición más temprana de la sintomatología. Los trastornos de personalidad con tasas más elevadas de comorbilidad con trastornos afectivos son el trastorno de personalidad límite; el antisocial, el trastorno de personalidad por evitación y el de dependencia.

La co-ocurrencia de los trastornos de personalidad con la esquizofrenia causa una mayor dificultad en el establecimiento de una alianza terapéutica. Es muy complicado el estudio de la comorbilidad de los trastornos de personalidad con este tipo de patología, ya que quizá se puedan desarrollar alteraciones de la personalidad en relación con la evolución de la enfermedad y, además, los síntomas negativos pueden solaparse con ciertos criterios diagnósticos de algunos trastornos de la personalidad. En cuanto a la influencia de los trastornos de personalidad sobre la evolución de esta psicosis, los resultados de los estudios realizados no están claros. Algunos estudios con marcadores biológicos sugieren que existen linajes genéticos entre trastorno paranoide y esquizotípico y los trastornos delirantes y esquizofrénicos, hipótesis apoyada por estudios familiares.

Se ha demostrado una elevada prevalencia de trastornos de la personalidad en pacientes con trastornos de la ansiedad, en concreto entre los trastornos de personalidad por dependencia y evitación y las crisis de angustia o pánico y la agorafobia, por un lado, y el de evitación con la fobia social por otro. La coexistencia con el uso de sustancias constituye otro tema espinoso. Es muy difícil definir la secuencia temporal en la que aparecen. El uso de tóxicos induce conductas que pueden confundirse con algunos de los criterios del trastorno disocial, y es éste el que aparece más frecuentemente asociado a la patología mencionada, conjuntamente con el trastorno límite de personalidad.

Habitualmente, la literatura asocia los trastornos del grupo B en el DSM-IV (límite, antisocial e incluso histriónico y narcisista) al consumo de sustancias en sus diferentes formas. En general, la presencia de un trastorno de personalidad puede encontrarse en el origen de la llamada patología dual, empeorar el pronóstico, dificultar la adherencia al tratamiento o evitar las recaídas. El peor pronóstico se ha asociado reiteradamente a la presencia del trastorno de personalidad antisocial. La comorbilidad con los trastornos de alimentación está provocando también gran interés.

Tratamiento
Hasta las dos últimas décadas, e incluso hasta fechas más recientes, la bibliografía sobre el tratamiento de los trastornos de personalidad se reducía prácticamente a la psicoterapia de orientación psicodinámica. Existen ahora múltiples modalidades del citado tratamiento, aunque los estudios con amplias muestras son escasos, la metodología de muchos de ellos discutible y los criterios de diagnóstico no siempre estrictos. Son especialmente notables los avances realizados en las psicoterapias cognitivo-conductuales y la farmacología, aunque la mayoría, focalizadas mucho más en síntomas específicos que en la globalidad de unos trastornos de tal complejidad.

Trastorno de personalidad paranoide. La comorbilidad depresiva, ansiosa o con el consumo de sustancias, que es frecuente; puede empujar al paciente a buscar asistencia. La psicoterapia individual plantea la dificultad inicial del tratamiento, la adherencia al mismo. Por ello, aunque pueda ser considerado este tratamiento como el de primera elección, psicoterapias de breve duración pueden ser mejor asumidas o toleradas. Terapias de grupo o familiares pueden ser de utilidad aunque topan con las mismas dificultades propias de las características paranoides. Se han tratado algunos pacientes con neurolépticos clásicos a dosis bajas y también con ansiolíticos e incluso antidepresivos triciclicos, con malos resultados. La combinación de fenotiacina a dosis bajas combinada con litio tampoco ha sido eficaz. Las mejores expectativas, si la persona acepta la farmacología, parecen apuntar hacia la tioridazina o el haloperidol a dosis bajas, así como el pimozide, casi siempre en dosis inferiores a las utilizadas en las esquizofrenias paranoides.

Trastorno de personalidad esquizoide. Psicoterapias breves pueden ser eficaces para resolver algunos aspectos del cuadro. La psicoterapia psicoanalítica ha publicado algunos casos exitosos, en tratamientos de larga duración, sin posibilidad de estudios controlados. La terapia cognitivo-conductual puede resolver en estos pacientes las actitudes y las aserciones negativas propias de los rasgos esquizoides. Experimentan grandes dificultades para las terapias de grupo o las familiares. La psicofarmacología publicada incluye ansiolíticos y, con poco éxito, neurolépticos. Recientemente se han ensayado algunos tratamientos con antidepresivos serotoninérgicos (ISRS) o serotoninérgicos y noradrenérgicos (ISRN), sin resultados aún muy prometedores.

Trastorno de personalidad disocial o antisocial. Por definición, los pacientes carecen de la menor motivación para intentar las psicoterapias que se han venido aconsejando en la teoría psicopatológica. De ahí que los grupos de autoayuda o las terapias de grupo hayan venido desplazando a las primeras en las posibilidades terapéuticas, en especial cuando los individuos están institucionalizados, en caso de comorbilidad con sustancias tóxicas o de infracciones legales. Es conveniente centrar las conductas-problema de estos individuos al iniciar cualquier tipo de aproximación terapéutica, dado que las conductas agresivas o violentas son dominantes. Psicofármacos como el metilfenidato, el valproato o la carbamazepina han mostrado su eficacia en el control de algunas conductas impulsivas propias del cuadro, así como otros fármacos antidepresivos de más reciente introducción (ISRS, ISRN).

Trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad (impulsivo y límite). Con frecuencia cuadros de alta comorbilidad, es preciso analizarla con detalle, especialmente para dirigir el tratamiento de primera elección aconsejado hacia la reducción del consumo de tóxicos si existe y, más tarde, asegurar el control de una posible ideación suicida. La psicoterapia de grupo o familiar puede ofrecer una gran ayuda. Igualmente, la terapia cognitivo-conductual está ganando adeptos en el tratamiento de estos pacientes. Hay estudios limitados con numerosos fármacos, de todo tipo: antidepresivos, benzodiacepinas, anticonvulsivantes, neurolépticos. Los mejores resultados parecen obtenerse mediante los IMAO, la carbamazepina o los inhibidores de la recaptación de serotonina o los ISRN, como la venlafaxina. La farmacoterapia puede encaminarse a mejorar el control de la ansiedad, el afecto o los impulsos como componentes esenciales del trastorno.

Trastorno de personalidad histriónico. Sigue siendo de elección la psicoterapia, individual o de grupo, para estabilizar algunas características de un trastorno muy complejo para su abordaje terapéutico. La terapia cognitivo-conductual también está siendo preconizada. No tenemos estudios de muestras amplias, sino casi siempre trabajos de caso único. El uso de psicofármacos se restringiría a los casos de comorbilidad. Horowitz ha propuesto varias fases en el tratamiento: a) clarificar los síntomas y establecer una alianza terapéutica; b) identificar y abordar los cambios cognitivos; c) identificar los procesos defensivos de control del paciente y, finalmente, identificar y ayudar al paciente a modificar sus creencias irracionales y las contradicciones en su esquema personal de funcionamiento.

Trastorno de personalidad ansioso (con conducta de evitación). Tanto las psicoterapias individuales como las de grupo han mostrado cierta eficacia en estos pacientes. También las terapias de conducta son útiles en algunos síntomas característicos. El uso de IMAOs o de los RIMA como el moclobemide en la fobia social, ha auspiciado el intento de tratamiento con estos fármacos, con algunos resultados prometedores. Otros trabajos sugieren tratamiento con benzodiacepinas como el clonazepam o con beta-bloqueantes del tipo atenolol.

Trastorno de personalidad anancástico u obsesivo-compulsivo. Clomipramina, fluoxetina, sertralina o fluvoxamina, en la línea de los tratamientos habituales preconizados actualmente para el trastorno obsesivo compulsivo, han sido poco estudiadas en amplias muestras aunque existen datos publicados de buena respuesta a todos ellos en series muy reducidas. Las dosis son similares a las utilizadas en el cuadro del eje I, es decir, más altas que las antidepresivas habituales. Se ha sugerido que el trastorno anancástico de personalidad es un predictor de buena respuesta a los antidepresivos serotoninérgicos. Otras benzodiacepinas como el clonazepam han sido utilizadas para reducir síntomas del cuadro. Técnicas psicoterápicas cognitivo-conductuales y de modificación de conducta también se han utilizado, al igual que la psicoterapia de orientación dinámica y la terapia de grupo, en estos pacientes. Las líneas actuales marcan un progresivo aumento de terapias de corta duración, combinadas con fármacos serotoninérgicos como posible mejor estrategia combinada de aproximación.

Trastorno de personalidad dependiente. Se han publicado una gran variedad de estudios, con todo tipo de tratamientos, quizás por la consideración de una mayor bondad del cuadro, entre los diferentes trastornos de personalidad, a la hora de su mejor participación o adherencia a las diferentes pautas terapéuticas. Con síntomas ansiosos y depresivos claramente asociados, no es de extrañar que los fármacos destinados a esta sintomatología copen la mayoría de trabajos con resultados positivos: imipramina, ISRS, y, finalmente, benzodia-cepinas. Terapias de grupo, familiares, cognitivo-conductuales y dinámicas han sido también postuladas. El mayor problema radica en vencer la resistencia inicial del paciente al tratamiento, las dificultades de comunicación derivadas de las principales características que configuran la dependencia propiamente dicha en estos pacientes: indecisión, sumisión, etc. Estudios que comparan la respuesta al tratamiento encuentran en este cuadro, por otro lado, el más prevalente en población general, uno de los constructos clínicos con mejor respuesta terapéutica en el dificultoso ámbito de los trastornos de personalidad.

Bibliografía

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