Luis C. Vaquero
Cemborain
En la Unión
Europea la Sanidad se encuadrada en el ámbito de asuntos sociales,
siguiendo la tendencia de muchos de sus países miembros y de
la propia España durante la transición, de unir ambos
temas en un único Ministerio. Las líneas generales en
materia sanitaria se encuentran recogidas en la denominada "Comunicación
de la Comisión Europea al Consejo, al parlamento Europeo, al
Comité Económico y Social y al Comité de las Regiones
sobre la estrategia sanitaria de la Comunidad Europea 2001-2006".
En dicho documento se establece una estrategia que incluye tres ejes
básicos de actuación.
El primero de dichos ejes trata el establecimiento de un sistema de
información global sobre los principales determinantes de la
salud en la Unión Europea, que incluye el desarrollo de un sistema
de vigilancia de la salud con indicadores, métodos de recopilación,
bases de datos y sistema de transferencia e intercambio de los mismos.
El segundo aborda la dotación a la Unión de medios de
reacción contra los riesgos en materia de salud que los Estados
miembros no pueden combatir individualmente (tales como enfermedades
transmisibles o resistencia a los antibióticos).
El tercer eje trata sobre los factores determinantes de la salud y establece
estrategias que permitan identificar las políticas y experiencias
más eficaces llevadas a cabo por los Estados miembros para luchar
contra las enfermedades. Esos factores estarían relacionados
con los hábitos de vida (tabaco, alcohol, toxicomanía,
dietas, actividad física, etc.) y con determinantes socio-económicos
y de la salud relacionados con el medio ambiente.
Paralelamente a estos ejes básicos existe una serie de Programas
comunitarios que deberían concluir en el 2002: son el Programa
de acción de promoción, información, educación
y formación en materia de salud (1996-2002); el Programa comunitario
en materia de vigilancia de la salud (1997-2002); el Programa comunitario
de lucha contra el cáncer (1996-2002); el Programa comunitario
contra el sida y las enfermedades transmisibles (1996-2002); y el Programa
comunitario sobre las enfermedades relacionadas con la contaminación
(1999-2002); además de otros dos que finalizarán en 2003:
el Programa comunitario sobre las enfermedades poco comunes (1999-2003);
y el Programa comunitario sobre la prevención de lesiones (1999-2003).
Calendario
de reuniones, a iniciativa española, organizadas por el Ministerio
de Sanidad y Consumo con motivo de la presidencia española
de la Unión Europea |
| Mes |
Días
|
Ciudad
|
Tema |
| Febrero |
6,
7 y 8 |
Málaga |
Seminario
Ministerial sobre "Uso terapéutico de tejidos y células
de origen humano en el marco de la Unión Europea" |
| Marzo |
13,
14 y 15 |
Madrid |
"Día
Europeo del Consumidor" |
| Abril |
25
y 26 |
Madrid |
"Presente
y futuro de la vigilancia epidemiológica en Europa. Acciones
y necesidades" |
| Mayo |
8,
9, y 10 |
Granada |
Conferencia
sobre "La investigación en los Sistemas de Salud de
la Unión Europea: necesidades y prioridades" |
| Mayo-Junio |
31
y 1 |
Mahón |
Conferencia
sobre "La Europa de la salud: la circulación de pacientes" |
| Junio |
6
y 7 |
Santiago
de Compostela |
Seminario
Ministerial sobre "Diálogo sobre consumo" |
Pero, al margen de estas líneas generales que centran la política
sanitaria europea, la asunción de la presidencia europea por
España durante este primer semestre del 2002 ha obligado al Ministerio
de Sanidad y Consumo a preparar meticulosamente durante todo el pasado
año su aportación concreta en el ámbito de la Sanidad.
Así, en enero del pasado año se creó al efecto
una comisión interna formada por los directores generales y subdirectores
cuyas diferentes áreas se verían implicadas. En el primer
cuatrimestre se llevó a cabo un examen general de los temas que
pudieran ser de interés para España en el conjunto de
intereses europeos y en marzo se entregó al Ministerio de Asuntos
Exteriores y a Presidencia del Gobierno las propuestas de actuación,
en las que fue preciso ponderar el número de iniciativas de ese
Ministerio con las de los otros 13 restantes. En palabras del subsecretario
de Sanidad, Julio Sánchez Fierro, "por razones logísticas
y de tiempo no se puede pretender transformar en seis meses la Unión
Europea, por lo que ha habido que ser selectivo en cuanto a una serie
de puntos estratégicos".
En el segundo semestre del pasado año los esfuerzos se centraron
en la organización junto a Comunidades Autónomas y Ayuntamientos
implicados en las 15 reuniones que, sobre diferentes aspectos de la
Sanidad y el consumo en Europa, se llevarán a cabo en nuestro
país. Por último, se mantuvieron reuniones con los consejeros
españoles en Bruselas para preparar la actuación en aquella
capital, así como con una serie de instituciones internacionales
de consumidores, de la industria farmacéutica y con la Organización
Mundial de la Salud, que celebrará su Asamblea General en el
mes de mayo próximo.
Paralelamente a todo esto, el Ministerio de Sanidad y Consumo mantuvo
también en el mes de noviembre una reunión al máximo
nivel con la Organización Médica Colegial, representada
por su presidente, Guillermo Sierra, y con el del Comité Permanente
de Médicos Europeos, Markku Aarimaa, en la que se trataron temas
de especial relevancia para este primer semestre del año como
son la libre circulación de pacientes, el reconocimiento de títulos,
la legislación farmacéutica, la publicidad del tabaco
y la formación, tema este último de gran importancia para
el presidente de la OMC quien afirma al respecto que en dicha reunión
"se puso de manifiesto la necesidad de que la acreditación
esté en manos de profesionales, ya que es lo que en estos momentos
más nos interesa".
Armonizar
los sistemas sanitarios
Uno de los principales escollos a los que se enfrenta en la actualidad
la Sanidad en la Unión Europa es el de la gran diversidad de
sistemas sanitarios existentes, tanto en su organización como
en las fuentes de financiación, que en la actualidad lo hacen
bien a través de cuotas o de presupuestos y, en definitiva diversidad
en el gasto (baste recordar sólo como ejemplo que Alemania gasta
el doble en Sanidad que Grecia). En las previsiones realizadas años
atrás de cara a diseñar el modelo de Unión Europea
no se tuvieron en cuenta factores como éstos, que a la hora de
afrontar aspectos como la libre circulación de pacientes cobran
una vital importancia.
Esta situación ha hecho inevitable la necesidad de abrir un profundo
debate sobre la armonización de los sistemas de protección
social y, en concreto, sanitarios. Todo parece apuntar que durante el
primer semestre de este año se hará inecesario comenzar
a tratar con rigor este problema, aunque por su complejidad no se llegue
a plasmar en decisiones concretas. "Yo diría -afirma el
subsecretario de Sanidad- que el acercamiento de objetivos debe hacerse,
porque cuando se tienen pocos objetivos comunes los problemas organizativos
son infinitos, por lo que cuantos más objetivos comunes se tengan
es lógico que las aproximaciones organizativas y de sistemas
sean mayores y el Plan de acción futuro es una buena oportunidad
para ello. Por otra parte, resulta imposible desvincular la cohesión
social, en lo que a temas sanitarios respecta, del conjunto de sistemas
de protección social; porque todos forman un bloque homogéneo,
tal y como se ve de forma muy palpable en el caso del envejecimiento
de la población en su doble aspecto de garantía de pensiones
y de una adecuada asistencia sanitaria".
Muy vinculado al problema de la diversidad de sistemas sanitarios se
encuentra el de la libre circulación de pacientes dentro de la
Unión, que se constituirá como uno de los temas más
importantes a debatir durante la presidencia española tal y como
ya ha indicado el propio Ministerio de Sanidad y Consumo y, quizás,
el más polémico de este período.
En efecto, el Ministerio de Sanidad ha hecho pública recientemente
la intención de la presidencia española en abrir un debate
a nivel comunitario sobre las repercusiones de las sentencias del Tribunal
de Justicia Europeo de 12 de julio de 2001 sobre reembolso a pacientes
tratados fuera de su país de origen. El Tribunal de Justicia
con sede en Luxemburgo emitió en aquella fecha dos sentencias,
la primera de ellas como consecuencia de la demanda interpuesta por
los ciudadanos holandeses Sra. Smits y Sr. Peerbooms por no poder cobrar
en su país los gastos de tratamiento médicos recibidos
en Alemania y Austria respectivamente, al no tener autorización
previa de la Administración de aquel país, lo que vendría
a constituir una vulneración del principio de libre prestación
de servicios. En la segunda sentencia, el Tribunal de Luxemburgo señaló
que un ciudadano europeo tiene derecho a que se le reembolsen los gastos
que haya tenido si la autorización se concede por vía
jurisdiccional con posterioridad a la hospitalización, ya que
el requisito de autorización previa obstaculiza la libre prestación
de servicios hospitalarios.
No obstante, éstas no son las primeras sentencias que se dictan
a este respecto y el Comité Permanente de Médicos Europeos,
del que la Organización Médica Colegial es miembro de
pleno derecho, ante otras causas similares pendientes se reafirma en
que la libre circulación de personas y servicios es un aspecto
fundamental de la política europea y defiende el derecho de sus
ciudadanos a tomar sus propias decisiones a la hora de elegir a su proveedor
de asistencia sanitaria, "estando autorizados a que se les reembolse,
según criterios éticos y dentro del marco jurídico
de su propio sistema de Seguridad Social, los gastos ocasionados".
Pero no todos están de acuerdo con las decisiones del Tribunal
de Justicia Europea, así el fiscal general de la Corte de Justicia
Europea, Dámaso Ruiz-Jarabo, afirmaba en mayo de 2000 en sus
conclusiones sobre el caso resuelto el pasado 12 de julio que "la
libre circulación de pacientes en la Unión Europea no
es posible, ya que pondría en peligro el equilibrio de los sistemas
de financiación obligatoria de los distintos Estados miembros".
El porqué del interés español de que se aborde
el tema de la libre circulación de pacientes en Europa resultará
evidente si se tiene en cuenta que durante el año 1997 España
destinó 30.000 millones de pesetas a la asistencia sanitaria
a ciudadanos europeos, siendo el total de servicios recibidos por españoles
en igual concepto en otros países europeos de tan sólo
12.000 millones. Se puede afirmar, por tanto, a la vista de estas cifras,
que nuestro país es un importante exportador de servicios sanitarios;
por lo que, para Markku Aarimaa, la libre circulación de pacientes
podría suponer un notable beneficio para España, donde
se concentran importantes bolsas de residentes comunitarios así
como de turismo ocasional, principalmente en toda su zona Mediterránea.
Pero todo eso pasa por la necesidad de establecer los correspondientes
mecanismos correctores del gasto sanitario que la libre circulación
de pacientes supone para los países receptores, como es el caso
de España: "Si se auspicia la libre circulación de
ciudadanos -afirma Sánchez Fierro- es lógico que haya
mecanismos que puedan extender puentes entre sistemas y organizaciones
sanitarias distintas, de manera que el ciudadano no vea mermada su posibilidad
de movilidad; hasta ahora esos mecanismos están instalados más
en lo bilateral, en lo internacional, que en lo comunitario. Que la
calidad de nuestra asistencia sanitaria conlleve que seamos un país
receptor de turismo sanitario nos enorgullece, pero también nos
preocupa".
No obstante, la libre circulación de pacientes puede llegar a
suponer, por otra parte, un grave inconveniente para la planificación
de políticas y gastos sanitarios nacionales: "¿Que
ocurriría -apunta el subsecretario de Sanidad- si un paciente
que tiene programada una intervención quirúrgica en un
determinado país para dentro de dos meses decide acudir a otro
donde sólo deberá esperar tres días y además
lo hace en un hospital privado?". Ante esto, Sánchez Fierro
ve necesaria la fijación de unos requisitos comunes para los
pacientes que sean atendidos en países distintos a los de origen
y que evite también situaciones como la de acudir a un país
donde su sistema de protección cubra determinados supuestos,
de tipo oftalmológico, odontológico, etc. que su propio
país no lo hace.
Lo que, por tanto, considera el Gobierno español más urgente
de afrontar hasta que en un futuro converjan los distintos sistemas
sanitarios de la Unión Europea es la creación de mecanismos
que posibiliten la libre circulación sin que el ciudadano se
pueda encontrar en situaciones de desprotección; como Julio Sánchez
Fierro apunta "no sé si la solución pasará
por un fondo de compensación o de cohesión similar al
existente en España entre las distintas comunidades autónomas,
pero lo que en definitiva hay que evitar es que los problemas que se
planteen tengan que buscar su solución de forma individual y
judicial".
Lo que sí parece claro es, por tanto, que la solución
a la libre circulación de pacientes no debe ser llevada a la
práctica a base se sentencias judiciales, sino por la regulación
de la forma de acceder a las prestaciones. En esta línea, José
Antonio Souto, presidente del Foro Europeo de Gerentes Sanitarios, apunta
la conveniencia de elaborar un catálogo de prestaciones mínimas
común para todos los países de la Unión Europea;
mientras que la presidenta de la Fundación Salud Empresa y Economía,
Esperanza Martí, cree que "los países y Administraciones
de la Unión Europea deben ponerse de acuerdo en una cartera mínima
de servicios sanitarios comunes a los miembros e, igualmente, elaborar
una lista de precios comunes de los diferentes servicios que no entren
en esa cartera". Propuestas que el subsecretario de Sanidad ve
interesantes pero difíciles de plasmar durante la presidencia
española de la Unión Europea: "Eso sería en
todo caso el punto final, en el supuesto de que se compartan los objetivos
de atención sanitaria, en promoción de la salud, de que
se establezcan los eslabones que faciliten la cohesión y coordinación
entre los distintos sistemas sanitarios... creo que, a nivel de debate,
puede ser interesante, pero a nivel de regulación lo veo como
parte final, aunque sí es cierto que sería lo más
tangible para el ciudadano".
El
médico español en Europa
Pero no es sólo la libre movilidad de los pacientes uno de los
temas que necesitan ser abordados en la política sanitaria de
la Unión Europea. La movilidad de los profesionales sanitarios,
pese a estar regulada al igual que la de otros muchos profesionales
de otros sectores, también encuentra en la actualidad importantes
barreras. Para la doctora Mila García Barbero, directora del
Centro Europeo de la Organización Mundial de la Salud para Servicios
Integrados de Salud, el libre intercambio de profesionales se ve a veces
interferido a causa de las divergencias educativas y de contratos laborales
de cada Estado miembro de la Unión Europea, dado que las directrices
europeas sólo especifican la necesidad, para el caso de los médicos,
de haber cursado estudios de Medicina con 5.500 horas lectivas, lo cual
plantea numerosos problemas de homologación de titulaciones.
En efecto, mientras que en algunos países se opta por potenciar
contratos a tiempo parcial; en otros, como en España, predominan
los contratos indefinidos o los temporales. A esto se añadiría
el que son los propios hospitales de algunos países los responsables
de la contratación de sus médicos, frente a sistemas como
el español, portugués o irlandés, entre otros,
donde se realiza por la Administración. Para el presidente de
la OMC, Guillermo Sierra, para que la libre circulación de médicos
sea una plena realidad en Europa "se hace evidente la necesidad
de que exista una carrera profesional con unos reconocimientos que puedan
ser plasmados de un país a otro".
Ante esto se hace inevitable la pregunta de cómo se va a abordar
esta cuestión en el período de presidencia española.
Para Julio Sánchez Fierro, en la movilidad laboral existen dos
aspectos fundamentales: el primero sería el del aumento de las
oportunidades; y otro el de las normas y reglas que faciliten dicha
movilidad. Respecto al primero, el subsecretario de Sanidad afirma que
la calidad de la formación que se imparte en nuestro país,
junto a la coherencia en la duración de los periodos, hace que
los profesionales sanitarios españoles resulten atractivos en
el mercado laboral de la Unión Europea, en particular en naciones
como Suecia o el Reino Unido. "De todas formas -matiza Sánchez
Fierro- en cuanto a si en el periodo de presidencia española
está prevista alguna normativa concreta al respecto, diré
que no; lo que sí está prevista es una mejora de oportunidades
como consecuencia de que los requerimientos de salud en la Unión
Europea son cada vez mayores y por ello nuestros profesionales, con
una formación de muy alto nivel, son y seguirán siendo
muy estimados en Europa".
Pero existen también otra serie de cuestiones, esta vez de carácter
tecnológico, que deberán ser tratados en el primer semestre
de este año, como es el caso de las redes y sistemas de información
sanitaria. En los Estados de la Unión Europea existen infinidad
de datos, redes y sistemas de información sanitaria que aún
no se encuentran adecuadamente coordinados de forma que sea posible
llevar a cabo la elaboración de análisis y programas de
actuación. Actualmente, existe la red EUVAC-NET, encargada de
la vigilancia epidemiológica y del control de enfermedades prevenibles
por vacunación, coordinadas desde Dinamarca, fruto de la Decisión
4016 de 22 de diciembre de 1999 por la que se crea el sistema de alerta
precoz y respuesta para la prevención y el control de enfermedades
transmisibles, previsto en la Decisión nº 2119/98/CE del
Parlamento Europeo, que especifica la forma en que los Estados miembros
y la Comisión creada al efecto intercambiarán las informaciones
en red, así como el funcionamiento del mecanismo de alerta y
respuesta rápida.
También se tiene previsto, dentro del Programa de acción
comunitaria para Salud Pública 2001-2006, desarrollar un "sistema
global de información sanitaria" al que tendrían
acceso los profesionales de la salud para ampliar conocimientos, analizar
estudios, consultar guías o acceder a recomendaciones en materia
de salud. Pero todo ello debería pasar necesariamente por una
mejora integral del actual sistema de flujos de información entre
los distintos países: "En materia de comunicaciones -afirma
Sánchez Fierro- todo es mejorable y dentro de la presidencia
española no sería raro que uno de los mecanismos para
mejorar la salud no sea sólo mejorar las redes de alerta epidemiológicas,
que es lo más urgente, sino los flujos de información
en su conjunto. Creo que en este período podría discutirse
la creación de mecanismos que permitan la mejora en el intercambio
de información, que en la actualidad existe, pero que a veces
no es homogénea, lo que dificulta la creación de las líneas
estratégicas de actuación más adecuadas".
La creación de un Centro Europeo de Coordinación y Vigilancia
de la Salud, encargado de coordinar la puesta en marcha de iniciativas
en esta materia y de controlar y evaluar la información existente
sobre salud pública será otro de los asuntos que se plantearán
en el semestre de presidencia española. Este centro cuenta con
el apoyo de varios países de la unión Europea, mientras
que otros se muestran algo más reticentes: "Es cierto que
en el seno de la Unión Europea -apunta el subsecretario de Sanidad-
hay un debate abierto a propósito de la creación de agencias
y centros de nueva creación, pero debemos movernos con cautela
porque no se trata de vaciar de contenido a las dos Direcciones Generales,
de Salud Pública y Consumo, actualmente existentes en el ámbito
comunitario, sino tal vez de mejorar las herramientas. Crear más
burocracia y más gasto puede que no sea lo mejor, porque al final
el presupuesto lo acabamos pagando todos los ciudadanos".
Un consumo de calidad
Este breve repaso a los aspectos generales de actuación a los
que el Ministerio de Sanidad y Consumo deberá afrontarse durante
el período de presidencia española de la Unión
Europea, quedaría distorsionado sin un somero análisis
a los temas relativos a consumo, que los acontecimientos de los últimos
años y las líneas de actuación en materia de libre
comercio, los hacen situar en primer plano de relevancia. A la necesidad
de un comercio leal basado en un código de buenas prácticas,
a un importante impulso al comercio electrónico y a la puesta
en marcha de un arbitraje virtual, que simplifique las reclamaciones
de los ciudadanos, les dé confianza y ofrezca una mejor imagen
de los empresarios; la presidencia Española pretende añadir
un fuerte impulso a la puesta en marcha de un Plan Estratégico
basado en la armonización en el consumo con el mayor nivel posible
de protección para los consumidores. En definitiva, se tratará
de consolidar un Mercado Interior Europeo fundamentado en un alto nivel
de confianza en los bienes y servicios en el marco de la libre circulación
de mercancias.
Respecto a seguridad alimentaria, la presidencia española tiene
previsto un amplio debate de la incidencia de determinadas campañas
publicitarias engañosas en pautas de conducta que pueden dar
lugar a problemas de salud tales como la anorexia o la bulimia, unido
a la puesta en marcha de campañas orientadas a una correcta alimentación
y un más estricto control de los componentes e ingredientes que
figuran en los etiquetados. Todo ello sin dejar a un lado una mayor
limitación de la publicidad y promoción del consumo de
tabaco.
tanto,el
país con mayor responsabilidad en la aplicación
de la política comunitaria así como de la proposición
e impulso de nuevos proyectos. En materia sanitaria todo parece
indicar que las líneas de actuación durante este
período serán de carácter continuista,
en un marco de política sanitaria europea no exento de
contradicciones y problemas, en el que el control y mejora de
la salud global de sus habitantes y una cada vez mayor atención
al consumo se perfilan como ejes fundamentales.