Antonio Morente
Con esta filosofía
de fondo, recientemente, se celebraba en Sevilla la I Cumbre Iberoamericana
de Medicina Familiar, de la que emanaba un documento -la Declaración
de Sevilla- que va a servir de base para reestructurar los servicios
sanitarios y cambiar sustancialmente sus prioridades clásicas.
Hablar de la realidad hispanoamericana es hacerlo de muchas realidades
al mismo tiempo, ya que se trata de una zona con una extensión
de más de 12.000 kilómetros y una población que,
en 1999, superaba los 544 millones de personas repartidos en 22 países.
El problema más grave es que el 43,8 por ciento de estos ciudadanos
(más de 211 millones) son pobres y el 18,5 por ciento (89 millones)
indigentes. Desde el punto de vista sanitario, esto se traduce en que
entre el 20 y el 25 por ciento de la población (108/136 millones
de personas) se encuentra excluida de la atención de salud, mientras
que 218 millones de ciudadanos carecen de protección contra sus
riesgos de enfermar.
Estas situaciones varían radicalmente en función del país,
y sobre todo, del sistema de servicios de salud vigente en el mismo,
ya que son pocos -Cuba, Costa Rica y gran parte de las naciones caribeñas
de habla inglesa- los que cuentan con un dispositivo público
integrado con la Seguridad Social, con una cobertura universal financiada
sobre la base de impuestos, una provisión a través de
prestadores públicos y una escasa presencia del sector privado.
Por el contrario, en la mayoría de los países se aplica
lo que se conoce como sistema segmentado: subsistemas heterogéneos
de provisión y financiamiento, con escaso desarrollo de la función
de aseguramiento y predominio del gasto de bolsillo como mecanismo de
financiación.
Junto a los dos modelos anteriores, en algunas de las principales naciones
hispanoamericanas (México, Argentina, Uruguay o Chile, por ejemplo)
está vigente el sistema mixto regulado, en el que coexisten diversas
formas de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios,
a lo que se une una Seguridad Social administrada por entidades privadas,
sindicales o estatales, además de un sector privado muy desarrollado
y una estructura pública orientada a los más pobres. Por
último, en Brasil se está aplicando lo que se ha etiquetado
como sistema unificado, que persigue la cobertura universal mediante
la Administración estatal, el financiamiento público y
la provisión privada.
Pese a la variedad de modelos, son pocos los que están funcionando.
Según un informe elaborado por Daniel López Acuña,
jefe de la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de
Salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y Albert
Planes, ex presidente de la Sociedad Española de Medicina de
Familia y Comunitaria (semFYC) y director del centro de salud Santa
Eugenia de Berga, en Cataluña, una de las causas principales
de este fracaso radica en la segmentación: habitualmente un subsistema
público pobre y mal atendido -para pobres e indigentes- y un
sector privado -con más recursos y orientado al cliente- concentrado
en los segmentos más ricos, lo que "genera y profundiza
las iniquidades en el acceso y financiamiento de servicios de salud".
A esta segmentación hay que unir la fragmentación (eleva
los costos de transacción, lo que propicia dobles y triples coberturas
en el mismo grupo familiar), el predominio del pago directo parcial
o total en el punto de atención o en la adquisición de
medicamentos y, por último, una estructura débil o poco
desarrollada, lo que provoca una insuficiente formulación de
las prestaciones garantizadas.
Continua
transformación
con esta base de partida, hay que tener en cuenta, además, que
una de las características de Latinoamérica en el terreno
sanitario viene de la mano de "los intensos procesos de transformación"
que se están produciendo en opinión de Javier Domínguez
del Olmo, presidente de la Confederación Iberoamericana de Medicina
Familiar (CIMF). Estos cambios pasan por la disminución de las
tasas de fecundidad, el descenso de la mortalidad (en general, pero
especialmente infantil y materna) y el incremento de la esperanza de
vida por encima de los 70 años en algunos países, "lo
que incide en una transformación epidemiológica"
propiciada por una población que cada vez envejece más
pero que, a su vez, todavía está constituida en un 25
por ciento por adolescentes.
Latinoamérica
asiste en la actualidad
a intensos procesos de transformación en el terreno sanitario |
Así, y mientras han disminuido las enfermedades infecciosas transmisibles
(debido sobre todo al incremento de la cobertura vacunal, un abastecimiento
más seguro de agua potable y unas mejores instalaciones de saneamiento),
se han incrementado los problemas crónicos no transmisibles.
Junto a estos cambios se están produciendo transformaciones políticas,
sociales y financieras que, a su vez, empujan a la búsqueda de
nuevos modelos sanitarios para estos nuevos tiempos. Para el doctor
Domínguez del Olmo, pueden considerarse agotados los "sistemas
de salud tradicionales, superespecializados y basados en atender el
daño, y es que ni la población está satisfecha,
ni los gerentes pueden mantener los actuales costes y ni siquiera los
profesionales pueden enfrentarse a la actual problemática sanitaria.
Es por ello por lo que se apuesta por "atender la salud más
que la enfermedad, no atender el daño sino prevenirlo, para lo
que hay que sacar el trabajo de los hospitales basarlo en la comunidad".
Merced a esta sucesión de acontecimientos acaba apostándose
por la Atención Primaria y, dentro de ella, por una Medicina
de Familia que debe ejercer el liderazgo del sistema porque "permite
atender mejor la salud a lo largo del ciclo vital de la persona y su
familia". En un estudio que el propio doctor Domínguez del
Olmo ha coordinado junto a Vincenç Thomas, presidente de la semFYC,
se destaca que la superespecialización de la Medicina ha fragmentado
la atención, por lo que se requiere una perspectiva más
amplia que sólo puede aportar el generalista, y es que la especialización
"no sólo ha producido una descontextualización de
los problemas, sino que también ha traído aparejado una
desintegración o negación de la esfera psicosocial de
las personas y, en muchos casos, una despersonalización profunda
de la atención con deterioro de la relación médico-paciente".
El problema es que, en muchos países, "el ejercicio profesional
del médico de familia se ha considerado tradicionalmente de poco
interés desde el punto de vista académico y científico",
un argumento incorrecto pero que "hace ver la necesidad e importancia
de mejorar la calidad de la Atención Primaria y reforzar la idea
de que es posible dar una asistencia de calidad en este campo".
Es decir, que para que los países apuesten decididamente por
este modelo hay que acabar con uno de los "mitos" de este
nivel asistencial según el cual, en palabras del doctor Domínguez
del Olmo, "es la Medicina de los pobres y la hospitalaria la de
los ricos".
Desde su punto de vista, "la inversión en prevención
y promoción de la salud va a garantizar mejores resultados"
que los que ahora ofrecen los modelos basados en la atención
hospitalaria, y es que "muchos de los problemas de salud están
condicionados por malos hábitos" que se adquieren en la
infancia y la adolescencia. Tal y como indica el doctor Sergio Solmesky,
vicepresidente de la Región Mercosur de la CIMF, en la Atención
Primaria se tratan entre el 80 y el 90 por ciento de las acciones de
salud, de ahí que se apueste por una "reasignación
de los recursos para llevarlos a donde hay necesidades más imperiosas."
A su juicio, este paso se habría dado aunque los países
latinoamericanos no estuviesen en crisis económica, ya que hasta
la fecha "se le ha concedido más importancia a las cosas
poco frecuentes y caras", que tienen su paradigma en el hospital.
Eso sí, para que esto sea realidad hace falta una "decisión
política" del Gobierno de turno, y por ello se subraya que
el desafío actual está en situar en el centro de la agenda
política gubernamental la protección social en salud.
Junto a esto hay que mejorar el financiamiento (organizar solidariamente
las diferentes fuentes financieras) y reestructurar el aseguramiento,
ya que la evidencia indica que la existencia de un asegurador público,
junto a mecanismos unificados de afiliación al sistema y un conjunto
de prestaciones garantizado, son elementos potentes para reducir los
riesgos de exclusión, a lo que habría que sumar que se
garantice la provisión de servicios de salud.
Cambio
de modelo
En líneas generales, entre las recomendaciones de los expertos
se encuentran que el asegurador sea público, que se facilite
la accesibilidad real y que el sistema sanitario dé una atención
longitudinal, integrada, global y eficiente. Asimismo, habría
que ofrecer atención prioritaria a ancianos, mujeres y niños,
que se mantienen como los colectivos más desfavorecidos.
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La Declaración
de Sevilla
La I Cumbre
Iberoamericana de Medicina Familiar concluyó con lo que
se ha bautizado como "Declaración de Sevilla",
un documento de 23 puntos que se quiere utilizar como base de
actuaciones no sólo corporativas sino también políticas,
ya que en él se recogen recomendaciones para que los países
latinoamericanos afronten mejor el rediseño de sus sistemas
sanitarios. Con el epígrafe de 'Comprometidos con la salud
de la población', el texto propone líneas de trabajo
que parten de una doble premisa básica: la necesidad de
centrar las organizaciones sanitarias en el ciudadano y de potenciar
el papel del médico de familia.
Para hacer efectivas las reformas emprendidas, hay que tener en
cuenta, sobre todo, que "la atención hospitalaria,
para ser eficiente, deberá definirse como complementaria
del primer nivel", que no es otro que el de la Atención
Primaria. La apuesta es en este sentido porque se considera esta
fórmula como la mejor para asegurar una atención
longitudinal, integrada, global y eficiente, "ofreciendo
servicios accesibles, descentralizados, polivalentes y permanentes".
con esta base, se apuesta por un incremento de los actuales niveles
de calidad como algo imprescindible para hacer creíble
y garantizar las reformas.
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De esta manera, el modelo al que tienden los países hispanoamericanos
debería contar con un primer nivel asistencial (Primaria) descentralizado,
permanente y polivalente, ofertando una asistencia no sólo accesible
sino también de calidad. Por su parte, un hospital nunca debe
funcionar como servicio de primer nivel, ya que entonces se propiciará
una atención ineficiente, perderá valor tecnológico
y provocará que la Atención Primaria se convierta en un
simple centro de paso.
Todo esto debe descansar en equipos multidisciplinares que trabajen
como una unidad capacitada para prestar los servicios y que tengan como
referencia al médico de familia que tendría que asumir
un rol como auténtico líder del sistema sanitario.
En base a ello, se apuesta por aumentar el poder resolutivo de los médicos
de familia, de tal manera que no se centren sólo en la limitación
del daño producido por la enfermedad. En este sentido, los expertos
apuestan por una cartera de servicios en la que se incluyan la identificación
y jerarquización de factores de riesgo, la atención prepatogénica
(lo que incluiría la promoción de la salud y la protección
específica) y la atención al periodo patogénico,
que debería caracterizarse por un diagnóstico precoz,
una eficaz limitación del daño y un seguimiento del paciente
para su control y evaluación, y todo ello con una actitud humanista
que preste más atención a la persona que a la enfermedad
que pueda sufrir.
Todo esto, que en definitiva es la base de la Medicina de Familia, se
ve en la actualidad por los países iberoamericanos como "la
mejor acción posible para hacer accesibles los servicios sanitarios
a toda la población", explica Albert Planes. Pese a que
América Latina "tiene buenos hospitales" no se garantiza
una correcta atención, y para conseguir esto "la manera
más fácil es contar con un primer nivel de atención
que sea potente y bien formado", lo que se completa con una importante
cuestión en la actual situación de crisis económica:
"la Medicina de Familia puede desenvolverse con menos recursos,
ya que utiliza baja tecnología y además poca".
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Iberoamérica
será la sexta región de la WONCA
El peso específico
que está adquiriendo la zona de América Latina va
a tener su repercusión en la propia estructura de la Organización
Mundial de Médicos de Familia (WONCA), que apuesta por
la creación de una región específica para
todo este territorio. Así lo ha anunciado su presidente,
Michael Boland, quien subraya que de esta manera se convertirá
en la sexta región de la organización, ya que en
la actualidad están las de África, Estados Unidos,
Asia-Pacífico, Europa y el Sureste Asiático.
La zona será totalmente independiente, puesto que no se
integrará en la que ahora forma Estados Unidos, única
región existente en el continente americano. Otro rasgo
distintivo, y muy importante para Boland, es que se tratará
de la primera región en todo el mundo en la que el inglés
no será el idioma oficial, ya que se apuesta por el español.
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para la doctora María de los Ángeles Ortiz Camúñez,
representante de la semFYC en la CIMF, una Atención Primaria
bien desarrollada es la única manera de garantizar la equidad
y la accesibilidad, a lo que une la ventaja de que la Medicina de Familia
"no es un modelo sino una herramienta, un tipo de práctica
acoplable a cualquier sistema", de ahí la apuesta que están
haciendo por él la práctica totalidad de las naciones
americanas. Por su parte, el doctor Daniel López acuña
señala que una apuesta por la Medicina de Familia es hacerlo
por la prevención, ya que además funciona como "puerta
de entrada racionalizadora del sistema" y presta un servicio más
cercano y atento a las "necesidades emergentes" de los ciudadanos.
La
calidad como reto
para conseguir estos fines es necesario "un compromiso muy amplio
en los servicios de salud que involucre a todos los actores potenciales",
según se resalta en el estudio coordinado por Javier Domínguez
y Vinceç Thomas, en el que se subraya que sólo hay un
camino posible: conseguir la máxima calidad. Para ello se parte
de la base de que el usuario debe adquirir un mayor protagonismo, para
lo que primero hay que establecer métodos que permitan conocer
sus necesidades y expectativas, para a continuación proceder
a una planificación que será objeto de una evaluación
continua.
Los trabajos realizados hasta la fecha han determinado que el ciudadano
tiene una visión muy precisa de lo que entiende por calidad,
un concepto en el que se incluye la capacidad de respuesta, la fiabilidad,
la empatía, la profesionalidad, la longitudinalidad y continuidad
y, por último, una serie de elementos tangibles muy importantes,
donde se incluyen percepciones como la apariencia de las instalaciones,
de los aparatos, del personal, de los materiales de comunicación
y de los productos de la atención, es decir, lo que se lleva
de la consulta: dietas, recomendaciones, recetas... Además, para
lograr buenos resultados los expertos insisten en que es una "premisa
básica" una organización del sistema sanitario en
tres niveles bien definidos: primario (Atención Primaria y emergencias),
secundario (Atención de las especialidades, procedimientos diagnósticos
y terapéuticos e internación) y terciario (alta complejidad).
Entre las líneas de acción que se proponen para mejorar
la eficiencia de los sistemas sanitarios destaca, en primer lugar, la
necesidad de un fortalecimiento organizacional, ya que utilizando los
recursos disponibles de manera más eficiente, las mejoras en
calidad pueden generar importantes ahorros financieros. Para ello hay
una serie de principios básicos que empiezan a asimilar la mayoría
de sistemas sanitarios, como pueden ser la reorganización de
los subsistemas a través del alineamiento de procesos, la participación
del personal en las propuestas de cambio, la toma de decisiones basada
en información confiable y el mejoramiento de la comunicación
y la coordinación interna y externa.
Con esta base, se apuesta por medidas como el mejoramiento de los sistemas
de atención basados en la Medicina de Familia y de los dispositivos
de asignación de recursos para las unidades profesionales que
trabajan en este ámbito, algo para lo que es necesario establecer
mecanismos que incluyan no sólo parámetros de infraestructura,
sino también condiciones de trabajo de los proveedores, esquemas
salariales y sistemas de desarrollo profesional. La relación
de cuestiones a tener en cuenta en este grupo es amplia, ya que se subraya
la necesidad de adecuar las normas de funcionamiento de los sistemas
de Medicina de Familia para facilitar la labor del médico, la
mejora de los mecanismos de información añadiendo cuestiones
cuantitativas y no sólo cualitativas y la construcción
de indicadores de infraestructura, proceso, resultados e impacto adecuados,
para así poder comparar lo que se hace con lo que estaba previsto.
El capítulo organizacional debería potenciarse, asimismo,
con el diseño de nuevos incentivos basados en el impacto positivo
en la salud, el mejoramiento de la capacidad gerencial de los responsables
de unidades de Medicina de Familia con programas de capacitación
y el diseño de un sistema de costeo de intervenciones, que debería
incluir tanto el desarrollo de métodos e instrumentos de presupuestación
como el de herramientas de evaluación de costo-beneficio de las
acciones. Por último, hay coincidencia en reclamar una integración
vertical entre niveles de atención a través del desarrollo
de nuevos sistemas (compartiendo información en tiempo real,
estableciendo planes de acción y consensos profesionales) y una
complementariedad e integración en la provisión de los
servicios, de tal manera que los sectores público y privado coordinen
eficientemente sus intervenciones.
Abandonando el campo de la organización, otro terreno que los
expertos insisten en potenciar es el profesional y técnico, sobre
la base de que "ningún proceso de mejora de la calidad puede
concretarse si no toma en cuenta a quienes prestan los servicios de
salud", con iniciativas como el desarrollo organizacional de Sociedades
Científicas de Medicina familiar y otras afines a la disciplina
en Iberoamérica. Esta línea de acción se completaría
con la aplicación de programas individuales de mejora constante,
la creación de instrumentos para la publicación de experiencias
y el desarrollo de programas integrales de educación continua.
La
importancia de la formación
En lo que también coinciden los expertos es en que para obtener
calidad un paso previo indispensable es contar con una buena formación,
y no sólo de postgrado como hasta la fecha es lo habitual. La
Medicina de Familia debe estar muy presente en la Universidad, en el
pregrado, ya que las Facultades "tienen la responsabilidad particular
no sólo de formar buenos médicos sino de incentivar su
motivación para ocupar posiciones donde la sociedad y los sistemas
de salud más lo necesitan", tal y como se recoge en un documento
de trabajo realizado por especialistas de cinco países en la
materia que se analizó en las jornadas celebradas en Sevilla.
Para superar el actual atraso en que se encuentran muchas de las escuelas
de Medicina de los países iberoamericanos sería necesario
poner en marcha un programa internacional para el desarrollo de la Medicina
familiar académica, con la misión principal de estimular,
apoyar y supervisar los esfuerzos nacionales en la materia y coordinar
los avances que se vayan alcanzando. Además, y como paso previo,
habría que realizar un estudio exhaustivo sobre la enseñanza
de la Medicina de Familia en estos países para conocer realmente
su situación y necesidades.
Asimismo, se aboga por convocar periódicamente reuniones de líderes
políticos, directivos de servicios de salud y de educación
médica para apostar por la Medicina de Familia, lo que debería
traducirse en un apoyo político capaz de ejercer influencia sobre
las escuelas de Medicina y el financiamiento de proyectos específicos,
tanto por instituciones gubernamentales como filantrópicas.
Otra fase imprescindible es proceder a concienciar a toda la comunidad
académica de la importancia de la enseñanza de la Medicina
de Familia en pregrado, para lo que se esgrimirán argumentos
educativos, filosóficos y científicos. De paso es necesario
constituir un grupo de trabajo permanente para el estudio, promoción
y monitorización de la Medicina familiar académica, que
estaría integrado por profesores que representan a las escuelas
de Medicina de América Latina, completándose esta estrategia
con programas de excelencia y el desarrollo de estructuras académicas
específicas de la especialidad -como cátedras y departamentos-
en las universidades.
Otras cuestiones que los expertos consideran fundamentales son el intercambio
de experiencias curriculares y la formación de docentes, aunque
para ello es necesario contar con sitios y materiales educativos inalcanzables
en la actualidad para muchos países, de ahí la necesidad
de la cooperación internacional. Por último, hace falta
desarrollar materiales educativos para estudiantes y docentes como contribución
y apoyo a la enseñanza de la Medicina de Familia en pregrado
en Iberoamérica, sentido en el que ayudaría mucho contar
con una página web específica, según los expertos.
atraviesan
problemas en todo el mundo, en Hispanoamérica aún
quedan por resolver cuestiones para alcanzar en algunos aspectos
lo que se considera el mínimo imprescindible, como puede
ser el mero acceso a los dispositivos de salud. La mayoría
de los Estados afectados han optado por apostar por la Atención
Primaria, apoyándose sobre la base fundamental de que puede
llegar a más ciudadanos y supone un menor desembolso económico
que el modelo tradicional.