Ética y prioridades en la
Atención Sanitaria,
la pugna entre utilitaristas e igualitaristas
| EN LA ACTUALIDAD, EL PREDOMINIO
DE LOS CRITERIOS DE BASE UTILITARISTA ES NOTORIO ENTRE QUIENES PRETENDEN OFRECER
RESPUESTA A LOS PROBLEMAS DE PRIORIZACIÓN EN SANIDAD. SIN EMBARGO, SABER COMBINAR
ADECUADAMENTE UTLIDAD Y DERECHOS, EFICACIA Y EQUIDAD, PERO TAMBIÉN RESPONSABILIDAD
INDIVIDUAL Y SOLIDARIDAD FORMA PARTE DE LAS EXIGENCIAS ACTUALES DE LA JUSTICIA SANITARIA |
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ANGEL PUYOL GONZÁLEZ,
Profesor de Ética y Filosofía de la Universidad Autónoma de
Barcelona
El actual Estado de bienestar está en crisis. El tiempo en
que la tecnología médica era asequible económicamente para atender a todos los que la
necesitaban ha dado paso a un contexto de crecientes dificultades financieras en las
prestaciones y los servicios públicos. El resultado es la necesidad de priorizar los
recursos sanitarios escasos. Ante situaciones de este tipo, de inevitables elecciones
morales en la distribución de los recursos, tenemos que ser conscientes de los argumentos
éticos que ponemos sobre la mesa para justificar una línea de priorización u otra.
En la actualidad, el predominio de los criterios de base
utilitarista es notorio entre quienes ofrecen respuestas claras a los problemas de
priorización. Sin embargo, creo que existen suficientes objeciones éticas a esos
criterios que nos deben obligar a plantearnos otras alternativas. En concreto, el
principio rawlsiano de la diferencia puede representar, en importantes ocasiones, un
criterio más adecuado que los utilitaristas.
El éxito de los criterios utilitaristas
Una de las concepciones de la equidad en la Sanidad más extendida entre los teóricos de
la salud comprometidos con el estado del bienestar es la que se deriva de la teoría
ético-política del utilitarismo. El utilitarismo parte de la idea de que el bien social
equivale a la maximización de la suma del bienestar de los individuos. Aplicado a la
salud, el criterio supone que la justicia de las políticas sanitarias consiste en la
maximización de la suma de los estados de salud de los individuos. Para el utilitarismo,
el sistema sanitario justo es aquel que consigue aumentar al máximo la salud sumada
de todos los ciudadanos.
Si deseamos maximizar la salud, el utilitarista debe
plantearse qué hemos de entender por salud. La forma más habitual de concebirla y, por
tanto, de medirla y así establecer comparaciones interpersonales de salud- es a través
de la mortalidad. Al fin y al cabo, promover la salud parece tener su colofón en el hecho
de salvar vidas. Así, resulta preferible salvar más vidas que menos, aunque eso
signifique aceptar que hay vidas que no podemos salvar, dados unos recursos escasos. Es
más, si hay que escoger, por ejemplo, entre salvar la vida de un niño o la 
de un
anciano, pocos dudarían que la elección menos reprobable es salvar primero al niño (1).
Sin embargo, recientemente, se ha introducido otro factor a
tener en cuenta en la definición de salud. Se dice que no sólo disfrutamos de salud
cuando permanecemos vivos, sino cuando tenemos calidad de vida. De hecho, a menudo, es
cierto que preferimos perder expectativas de vida a cambio de ganar una mayor calidad en
la vida que nos queda. Por lo que necesitaríamos un criterio que incorpore ambos valores
y que refleje el hecho de que la mayoría de la gente está dispuesta a sacrificar algo de
calidad de vida con el fin de obtener una mayor expectativa de vida, y viceversa (2).
Uno de los intentos más exitosos para combinar ambos
factores es la utilización del QALY (Quality Adjusted Life Year). Si una acción
sanitaria consigue aumentar en un año la expectativa de vida, esto contaría como 1 QALY.
Pero si esa expectativa va acompañada de un estado de salud pobre, entonces contaría
como menos de 1 QALY. Este concepto sirve como base para el criterio utilitarista de
justicia, que consistirá entonces en maximizar el número de QALYs cuando haya que
distribuir los recursos sanitarios. Si la justicia sanitaria consiste, como creen los
utilitaristas, en maximizar la salud, y asentimos que los QALYs reflejan adecuada y
mesurablemente lo que significa la salud, entonces la justicia se convierte en la
maximización de los QALYs. Así, se puede dar el caso, por ejemplo, de que una acción
sanitaria logre aumentar en dos años la expectativa de vida de Ana, pero con una salud
pobre; y que esos mismos recursos, empleados en María, le ofrezcan tan sólo un año de
vida, pero con una calidad de vida mayor. Comparando los QALYs que generan ambas personas,
podría suceder que la destinación de los recursos a la segunda paciente aumentase el
beneficio del tratamiento medido en QALYs- y, por tanto, sería más justo optar por
tratar a María.
El QALY y, en general, los criterios utilitaristas, centrados
en la maximización del bienestar o de la salud, son los más utilizados y los que suelen
tener mejor prensa entre los teóricos de la priorización sanitaria. Ello se debe a
algunas de sus importantes virtudes tanto éticas como metodológicas. Entre ellas podemos
destacar tres. En primer lugar, responden adecuadamente al objetivo general de todo
servicio público de maximizar el bienestar de las personas. Al fin y al cabo, si los
servicios sanitarios existen para promover la salud, parece lógico que su objetivo sea la
maximización de la salud. Concretar el objetivo principal de los servicios sanitarios en
la maximización de la salud intenta zanjar, además, una de las cuestiones que más
quebraderos de cabeza ocasiona a los teóricos de la atención sanitaria: cómo combinar
equidad y eficiencia.
Para tratar de resolver el conflicto entre ambas desideratas,
el utilitarismo ofrece una respuesta tajante: considera que la equidad simplemente
coincide con la maximización de la utilidad agregada. Tras entender que la salud es una
fuente de utilidad (la enfermedad, una fuente de desutilidad), la maximización de la
salud agregada se convierte de por sí en un criterio de equidad. Ahora bien, una de las
intuiciones morales que casi todos poseemos respecto a la igualdad en la atención
sanitaria es el deseo de que ésta llegue al mayor número de personas posible (si no a
todos). Sin embargo, los criterios que maximizan el reparto de los bienes (sea el
bienestar, la salud u otros) no pueden garantizar que ese reparto llegue a
"todos" (o a casi todos), precisamente porque su centro de interés es sacarle
el mayor partido a la producción del bien, pero no preocuparse por cómo ese bien se
distribuye entre las personas.
En segundo lugar, los criterios utilitaristas garantizan el
principio de igualdad formal gracias a la reserva de anonimato: la salud de cualquiera
vale como la de todos. El criterio de la maximización declara, pues, su compromiso con la
igualdad, pero no con las igualdad de recursos, sino con la igualdad formal o
benthamiana que afirma que cada persona cuenta por una y sólo por una. Este tipo de
igualdad quiere garantizar tanto la imparcialidad de la justicia como la eficiencia y la
equidad. La imparcialidad proviene del hecho de que la única característica
relevante para recibir atención sanitaria es la salud, independientemente de otros
factores moralmente irrelevantes como la capacidad de pago, la condición social, la
etnia, el sexo de la edad. El criterio de la maximización de la salud cumple, pues el
requisito de la igualdad formal de oportunidades en el acceso, el uso y el beneficio que
las personas obtienen de los servicios sanitarios.
En tercer lugar, los criterios utilitaristas son eficaces en
la resolución de casos particulares o "micro", como por ejemplo "no
favorecer al paciente que está peor pero sólo puede mejorar ligeramente, respecto al que
está mejor pero puede mejorar mucho más y por un período más largo". Realmente,
ésta es una importante ventaja del criterio maximizador respecto a criterios más
igualitaristas, que relacionan la equidad con la necesidad médica y que, como
consecuencia, se ven atrapados en una lógica interna que los conduce a justificar la
regla del rescate, es decir, a estar dispuestos a invertir recursos elevados en tratar a
un moribundo, mientras descuidan cómo mejorar la salud de mucha gente con mejor
pronóstico.
Los problemas éticos
de los criterios utilitaristas
Los criterios utilitaristas de la salud tienen como telón de fondo una objeción común:
se les acusa de saltarse uno de los principios más intuitivos de nuestro sentido moral:
la igualdad de oportunidades. Aunque formalmente protegen la igualdad gracias a la misma
consideración de la salud de cualquiera en el trade-off con la salud de otro, en realidad
no protegen por igual a las personas porque no tienen en cuenta que éstas generan
diferencias de 
salud por motivos de los que no son
responsables, por ejemplo, la edad, el sexo, la raza, o las condiciones sociales,
económicas y culturales.
Ésa es una conclusión que no nos tiene que extrañar,
puesto que el utilitarismo, como teoría de la justicia, sabemos que no es igualitarista.
Las antológicas objeciones de John Rawls (1974), el teórico de la igualdad más
importante de la filosofía política contemporánea, y de Amartya Sen (1988) a la teoría
utilitarista de la justicia son, en este sentido, concluyentes. Pero, además,
existen réplicas mucho más cercanas al ámbito académico de la Sanidad que convierten
la crítica igualitarista a la maximización de la salud en su bandera; es el caso,
por ejemplo, de J. Harris (1987), especialista en bioética de la Universidad de
Manchester. Para Harris, el criterio del QALY cae en la falacia de valorar los años de
vida de las personas en vez de la vida de las personas.
Si lo que cuenta es aumentar los años de vida, nos dice
Harris, entonces lo que debería recomendar el QALY es dedicar los recursos a incrementar
la población, eliminando las medidas de control de nacimientos, los métodos
anticonceptivos y las leyes contra el aborto. La forma de defenderse, por parte de los
abogados del QALY, consistiría en enfatizar que se trata de generar el mayor número de
QALYs entre las personas que de hecho existen y no de aumentar simplemente los QALYs. Pero
si esto es así, continúa Harris, entonces es importante quién obtiene los QALYs y, por
tanto, son importantes las personas -y cómo las tratamos- y no solamente su capacidad
para generar QALYs. Pues bien, si lo importante son las personas y estamos comprometidos
con la idea liberal de que sus intereses deben tener el mismo peso (3) a la hora de
diseñar políticas sociales, podemos acusar al criterio del QALY de ser discriminatorio
con las razas, el sexo y, sobre todo, con las diferencias de edad. Puede llegar a ser
racista si tenemos en cuenta que hay enfermedades más propensas entre individuos de una
raza o de otra. Si los negros se benefician por regla general menos que los blancos del
tratamiento clásico contra la enfermedad de Parkinson, como de hecho se sabe que ocurre,
está claro que la raza influye directamente en la obtención de más o menos QALYs, lo
que puede determinar, dados unos recursos escasos, la exclusión por razón de raza de los
beneficios del tratamiento. La misma repercusión discriminatoria puede derivarse del
hecho de que el sexo también influye en el origen y posterior reacción al tratamiento de
determinadas enfermedades. En conclusión, parece claro que la adopción del QALY como
criterio para establecer comparaciones interpersonales en las que basar la justicia
distributiva de los recursos sanitarios conduce o puede conducir a justificar políticas
racistas y sexistas.
También conduce, esta vez de una forma automática, a la
discriminación por razón de edad. Cuanto más edad tiene una persona que necesita un
tratamiento determinado, menos QALYs generará de ese tratamiento. Si lo que importa es la
expectativa de vida ganada con el tratamiento médico, es obvio que la administración de
un simple antibiótico genera más QALYs en una persona más joven que en otra, lo que
tiene unos efectos inmediatos, por ejemplo, en las políticas destinadas a las personas
mayores. La atención sanitaria a los más jóvenes tendrá casi siempre prioridad sobre
el cuidado de los mayores, por razón del edad. La Pediatría, por ejemplo, acabaría
consumiendo la mayoría de los recursos en detrimento sobre todo de la Geriatría, que
estaría en la cola de orden de prioridades sanitarias.
La argumentación de Harris para sancionar moralmente
el criterio del QALY se basa, como hemos apuntado más arriba, en la defensa de la
igualdad. El criterio de los QALYs está comprometido con la eficiencia en la
maximización de la salud agregada, pero no con la distribución de la salud entre la
población. Sin embargo, si la vida y la salud de cada persona cuenta, y cuenta tanto como
la de cualquier otra persona, y todas deben ser tratadas con igual consideración y
respeto tanto en la distribución de los recursos sanitarios como en la atención por
parte de los profesionales de la salud independientemente de las circunstancias diferentes
que rodean a las 
personas, entonces la prioridad moral
debe ser salvar cuantas más vidas mejor o, en términos más apropiados, posponer la
muerte individual-, no incrementar la suma global de años de vida de la población.
Si cada vida humana cuenta por una, entonces la vida de todas
las personas tiene el mismo valor. Por esa razón, si aceptamos el valor moral de la vida,
hemos de afirmar el principio de igualdad que se deriva de la defensa de ese valor. Tal
cosa no significa, naturalmente, que debamos ofrecer lo mismo a todo el mundo puesto que
cada persona requiere de unas atenciones y unos recursos diferentes- sino que debemos
tratar a cada quien con la misma consideración y respeto.
La alternativa igualitarista
Las teorías de la justicia más notables como alternativa al utilitarismo son las
formuladas por autores como Rawls y Dworkin. Ambos parten de la idea de que las personas
merecen un trato en el sentido de igual consideración y respeto, por encima de cualquier
intento de maximizar los bienes o la utilidad social.
En 1974 Rawls publica "Una teoría de la justicia", obra que se ha convertido en
un punto de referencia obligado en la filosofía moral y política de esta segunda mitad
del siglo XX. Posteriormente a esta obra han aparecido diferentes artículos en los que
Rawls ha intentado responder detalladamente a sus críticos, hasta reunir la mayor parte
de aquéllos en el volumen publicado en 1993 bajo el título de "El liberalismo
político". Todavía hoy el filósofo de Harvard sigue produciendo y matizando nuevas
versiones de sus ideas. Sin duda, podemos considerarlo ya un clásico del pensamiento, a
la altura de John Stuart Mill o de Max Weber.
A la obra de Rawls se le debe reconoce5r el mérito de
haberse convertido en el primer intento serio de ofrecer una alternativa sistemática al
utilitarismo. Según él, el utilitarismo se enzarza en una irresoluble discusión sobre
la compatibilidad del bienestar y la felicidad de los individuos porque otorga una
importancia exclusiva al bienestar como base de la justicia. Además de los problemas
técnicos, que eso comporta, tampoco puede evitar que se le acuse de violar algunas
intuiciones éticas que consideramos fundamentales. Por ejemplo, se acusa al utilitarismo
de subordinar las aspiraciones distributivas de la justicia a las meramente agregativas
(la suma de las utilidades) y, lo que todavía es más grave, de estar dispuesto a
sacrificar los derechos de las personas, los derechos humanos, en nombre de una
concepción impersonal del bienestar colectivo.
La propuesta rawlsina es construir unos principios de la
justicia alrededor de unos bienes sociales básicos que sirvan de referencia moralmente
significativa para comparar situaciones de desigualdad. Esos bienes representan las
condiciones y medios generales que todos necesitamos para satisfacer los objetivos de
nuestras vidas, cualesquiera que éstos sean. El baremo del bienes-
tar se sustituye, pues, por unos bienes o recursos fácilmente medibles y comparables.
Por otro lado, las consideraciones agregativas del
utilitarismo se abandonan para dar relevancia a la justicia distributiva, es decir, para
resaltar la capacidad de saber si una distribución de bienes sociales básicos es justa o
injusta. El principio de la diferencia es el encargo de llevar a cabo esa función.
Finalmente, la teoría rawlsiana de la justicia protege la autonomía individual contra
cualquier intromisión basada en finalidades sociales supuestamente superiores. Si el
utilitarismo somete los derechos individuales a la maximización del bienestar, Rawls
resguarda los derechos en un fortín impenetrable para los intereses colectivos
contingentes, aun si tienen por objeto mejorar la situación de los más pobres. El
objetivo aquí es que los derechos y las libertades básicas no puedan ser intercambiables
por ventajas sociales y económicas. Esto se consigue con la priorización de las
libertades individuales sobre las cuestiones distributivas. Los principios de la justicia
tienen, pues, el encargo de proteger, en primer lugar, a los derechos y las libertades
fundamentales y, en segundo lugar a los miembros de la sociedad que están peor situados
desde el punto de vista de la posesión de los bienes sociales básicos. Esta última idea
es la que recoge el principio de la diferencia.
Priorización y principio
de la diferencia
El principio de la diferencia afirma que un cambio en la estructura de la sociedad es
legítimo sólo si los menos afortunados en la distribución social de los bienes sociales
básicos mejoran sus expectativas al aumentar las expectativas de los más afortunados. La
idea es que todos salimos ganando con la desigualdad si se elevan las expectativas de los
que están peor sin anular las exigencias previas de igual libertad y de igualdad de
oportunidades. Se trata de poner en práctica la estrategia maximin, pero no con el
objetivo de maximizar el bienestar, sino los bienes sociales básicos. Por ese motivo, la
mejoría de las expectativas de los que están peor se consigue, siguiendo la estrategia
maximin, cuando mejoramos la situación de los miembros de la sociedad que tienen menos
bienes sociales básicos.
La estrategia maximin es una variante del criterio leximin
aplicado ahora a los bienes sociales básicos. Siguiendo esa regla de prioridad, la bondad
de una situación social se juzga en función del nivel de bienes sociales básicos del
miembro de la sociedad que tiene menos. Si resulta que hay dos estados alternativos en los
que las personas con menos bienes sociales básicos tienen el mismo nivel, entonces
clasificaremos los estados en función del nivel de bienes sociales básicos de las
segundas personas que tienen menos. Si también se produce un empate entre 
ellos, nos fijaremos en el nivel de los terceros, y
así sucesivamente. Si ambas distribuciones son iguales en todos los niveles, entonces
podremos decir que ambas son igualmente buenas.
El principio de la diferencia admite que las desigualdades
sociales y económicas no son injustas de por sí, sino sólo si se producen con perjuicio
de los que ya están peor situados socioeconómicamente. El objetivo aquí es que las
desigualdades socioeconómicas son aceptables si benefician a todos los ciudadanos. La
identificación de los que están peor se lleva a cabo con los bienes sociales básicos
como criterio de comparación interpersonal. Éstos incluyen a los derechos y libertades
fundamentales, la libertad de movimiento y de libre elección de ocupación, los ingresos
y la riqueza y las bases sociales de la autoestima. Dado que los derechos y las libertades
fundamentales están garantizados por el primer principio de la justicia (que se rige por
una igualdad estricta) y que la libertad de movimiento y la libre elección de ocupación
están reguladas por la igualdad de oportunidades, las desigualdades en bienes sociales
básicos que caen bajo la justificación del principio de la diferencia son las que se
refieren a las desigualdades en ingresos y riqueza. Los peor situados en la sociedad son
los peor situados en términos socioeconómicos.
En mi opinión, el principio de la diferencia es un criterio
para evaluar las políticas sanitarias de racionamiento, pese a las críticas que algunos
teóricos de la priorización le lanzan (creo que mal fundadas). El principio de la
diferencia, entendido en su sentido original, nos permite utilizarlo como un criterio
alternativo al utilitarismo en la priorización sanitaria, aunque en ocasiones puede verse
acompañado, para casos especiales, de una argumentación más próxima al utilitarismo.
La conclusión práctica a la que quiero llegar es que un servicio público de atención
sanitaria, en su compromiso por equilibrar la atención sanitaria científicamente posible
con las restricciones presupuestarias, debería dar prioridad a: 1) la garantía de un
"mínimo" de atención sanitaria para todos los ciudadanos; y 2) la ampliación
del resto de prestaciones (excepto las muy caras con muy poca efectividad) a todos los que
no superen un determinado nivel de renta. Aquí la atención sanitaria complementaria se
ofrece sólo a los peor situados socioeconómicamente. Quedarían fuera, por lo menos, de
la cobertura pública las prestaciones muy caras y poco efectivas (para cualquier persona,
independientemente de la edad o la condición económica) y las personas con un nivel de
renta alto que no puedan acogerse al punto 2. El criterio que esgrimo es, pues, una
combinación entre necesidad médica, principio de la diferencia y coste-efectividad.
Prioriza la necesidad médica por encima del mejor
pronóstico, con lo cual responde mejor a nuestras intuiciones éticas respecto al papel
social que deben cumplir los servicios sanitarios en general. Pero como que no quiere caer
ingenuamente en una regla del rescate generalizada, propone el principio de la diferencia
como mecanismo regulador de las prioridades sanitarias en tiempos de escasez: después de
unas prestaciones básicas garantizadas a todos por igual, el principio de la diferencia
propone beneficiar con los recursos públicos escasos a las personas en peor situación
económica. Finalmente, creo que el criterio del coste-efectividad debe prevalecer en
aquellos casos en que el tratamiento resulta excesivamente caro y haya muy poca
efectividad.
Una posible objeción a esa propuesta es que dejando fuera de
la cobertura pública a las personas con un nivel de renta más alto estamos discriminando
a los que han ahorrado esforzadamente a lo largo de su vida y ahora no se ven
recompensados por ello. La objeción es plausible y se puede comprobar que los
"ahorradores" estarían "obligados" a invertir parte de sus ahorros en
unos seguros alternativos a los públicos, seguros, estos últimos, a los que también han
contribuido a financiar, además de ver lesionado el valor de la responsabilidad, puesto
que se han esforzado por ahorrar o por trabajar más mientras que otros, tal vez partiendo
de una situación similar en el pasado, se han dedicado, por ejemplo, a consumir ocio.
Sin embargo, existe un argumento que mitiga la importancia
moral de esa objeción. Si es cierto que no merecemos las circunstancias sociales que nos
rodean (porque no somos responsables de ellas) también lo es que no merecemos las
circunstancias naturales que nos afectan (por ejemplo, un terremoto, pero también nuestra
inteligencia, nuestra fuerza física o una dotación inferior a la media en alguna de
ellas). No somos responsables de haber nacido dentro de una familia desestructurada
como tampoco lo somos de tener un coeficiente de inteligencia muy alto (o muy bajo). Así
pues, en la medida en que los factores naturales de los que no somos responsables se
mezclan con los factores personales de los que sí somos responsables (por ejemplo, el
esfuerzo, la ambición o las elecciones con buena información) a nuestro éxito o fracaso
social, encontramos una justificación ética para utilizar una parte de los beneficios
económicos de los talentosos en beneficio de la solidaridad social con las personas menos
dotadas (por ejemplo en salud). Recordemos que aquí no pueden aparecer incentivos, puesto
que, como recuerda Sen, hemos de esperar que nadie quiera ponerse enfermo deliberadamente.
El límite a la solidaridad está en la eficiencia derivada de los incentivos a la
productividad económica: si una distribución menos igualitaria mejora la situación de
los que están peor, debe introducirse. Eso, y no otra cosa, es lo que exige el principio
de la diferencia en Rawls.
Nadie merece sus dotaciones naturales más de lo que merece
sus circunstancias sociales. Las dotaciones naturales son una posesión arbitraria desde
el punto de vista moral. Eso no significa que las diferencias naturales entre las personas
deban ser eliminadas. Lo que resulta moralmente arbitrario es tener que padecer los
efectos de una desigual dotación natural. Se trata de combinar adecuadamente la
arbitrariedad de las dotaciones naturales con las libertad personal respecto al uso y
disfrute de las propias dotaciones naturales. El resultado de buscar un compromiso entre
ambos valores es afirmar que las diferencias naturales entre las personas deberían
beneficiar y perjudicar a todos por igual. Nadie debe soportar los efectos desiguales de
la mala fortuna en la lotería natural y en las circunstancias sociales. Por esa razón,
la distribución de las dotaciones naturales debe ser considerada como un capital
colectivo de manera que cada persona pueda participar de los beneficios y los perjuicios
de ese capital colectivo.
Aquí es importante remarcar que lo que se entiende por
capital colectivo no son las dotaciones naturales como tales, sino su distribución. El
objetivo es que las diferencias naturales entre las personas redunden en un bien
colectivo, para la mutua ventaja, y no que los individuos pierdan el derecho a la
propiedad y a la inviolabilidad de las dotaciones personales. De no tener en cuenta esa
importante distinción, podríamos llegar a plantear algo tan injustificable como el
trasplante involuntario de órganos. El derecho a la propiedad y a la libertad personal
sobre la propia persona es un de los derechos y libertades fundamentales que, por ejemplo,
la teoría rawlsiana de la justicia preserva de toda negociación con las ventajas o la
utilidad sociales.
Además de la arbitrariedad moral relacionada con las
dotaciones naturales de las personas, también podemos incluir una arbitrariedad moral en
el desarrollo de esas dotaciones. Nadie merece, en sentido moral, totalmente un carácter
superior que lo capacite para realizar el esfuerzo de cultivar los talentos propios,
puesto que ese carácter depende en gran medida de la fortuna de disponer de
circunstancias sociales y familiares favorables, sobre las que las personas no pueden
reclamar derechos universales. Como consecuencia, si alguien obtiene más recursos a causa
de haberse esforzado más, simplemente tendrá más ingresos, pero moralmente no podemos
concluir que merezca esos ingresos y, entonces, si disponemos de buenas razones morales
para realizar una distribución justa de los ingresos, estamos legitimados para llevarla a
cabo.
El principio de la diferencia otorga la medida correcta o
justa para realizar esa distribución, porque combina adecuadamente las razones morales de
la distribución con la garantía de una necesaria incentivación o estímulo individual
para la productividad. Recordemos una vez más que la intención del principio de la
diferencia no es igualar las condiciones materiales de la sociedad, sino permitir que los
más favorecidos por las dotaciones naturales y sociales obtengan tanto beneficio como
puedan con la única condición de que los menos favorecidos salgan también ganando
(aunque es cierto que no especifica en qué medida o proporción debe ocurrir esto
último). Por lo tanto, no existe ninguna razón moral para que los mejor dotados por la
lotería natural y social obtengan algún beneficio por ese motivo. Si en la práctica
está justificado que obtengan más beneficio que los menos afortunados se debe al hecho
de que con el ejercicio de sus dotaciones contribuyen a la mejoría de la situación de
los que están peor. No se premia al talento o la dotación natural, sino a la
contribución a la mejoría de todos los ciudadanos. Ésta es la base moral que preside el
principio de la diferencia.
Conclusión
Generalmente, se invoca el principio rawlsiano de la diferencia desde el punto de vista de
la estrategia de elección maximin y se aplica a situaciones particulares o
"micro", donde sale claramente perjudicado. Pero Rawls no desea que se aplique
más que a situaciones "macro" (él lo llama "la estructura básica de la
sociedad", es decir, a las instituciones sociales básicas, la Constitución,
etcétera, pero no a las decisiones de particulares sobre situaciones particulares) y
siempre utilizando a los ingresos y a la riqueza (los bienes sociales básicos) como
métrica de la distribución, y no al bienestar o a la salud (que no son bienes sociales
básicos). En este sentido, y contra algunas opiniones recientes (por ejemplo Olsen
(1997), creo que el principio rawlsiano de la diferencia (preocupado por favorecer a los
que están peor situados socioeconómicamente) puede resultar útil para justificar
algunos tipos de priorización en la atención sanitaria. No porque el principio de la
diferencia pretenda dar más salud a quienes menos salud tienen (posibilidades económicas
para obtener privadamente la atención sanitaria que precisan). El principio de la
diferencia ejerce así el papel de la solidaridad social.
Combinar adecuadamente utilidad y derechos, eficiencia y
equidad, pero también responsabilidad individual y solidaridad, forma parte de las
exigencias actuales de la justicia sanitaria.
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Ponencia presentada en las XIX Jornadas de Economía de la
Salud.
Bibliografía
J. Harris, "QALYfiyng the value of life", Journal of Medical Ethics, 13,
1987.
J. A. Olsen, "Theories of justice and their implications for priority setting in
health care", Journal of Health Economics, 16, 1997.
J. Rawls, "Teoría de la Justicia", México: FCE, 1974.
A. Sen, "¿Igualdad de qui?", en S. M. McMurrin (ed.), Libertad, igualdad y
derecho, Barcelona: Ariel, 1988. |
Notas
1.- No queda claro, sin embargo, qué elegiría un verdadero utilitarista si el anciano
fuese un eminente cardiólogo, capaz de salvar vidas con sus conocimientos y experiencia,
y el niño estuviese afectado por el síndrome de Down. En ese caso, la máxima de salvar
más vidas que menos señalaría en la dirección de salvar al anciano como la acción
moral más justa.
2.- Ahora bien, en principio resulta complicado medir la calidad de vida sin unos
criterios objetivos. Por ejemplo, Juan, que es pianista, puede vivir dramáticamente con
su parálisis del brazo izquierdo, mientras que Pedro, que es economista, sabe que
acabará acostumbrándose al mismo impedimento sin alterar sustancialmente su percepción
de la calidad de vida. ¿Cómo medir, pues, algo tan subjetivo como la calidad de vida?
¿Cómo extraer el nivel de bienestar exacto a partir de la percepción sobre el valor de
la propia salud? Para contestar a estas preguntas abundan la confección de listas de
calidad de vida, elaboradas con una cierta pretensión de objetividad.
3.- Se entiende que los intereses de las personas deben tener el mismo peso
independientemente de las circunstancias moralmente arbitrarias que las rodean como el
color de la piel, el sexo, la posición social, el origen geográfico o la edad. Una exposición más amplia de estas ideas se encuentra en Ángel Puyol,
Justícia i Salut, Bellaterra: Servicio de Publicaciones de la Universidad Autónoma de
Barcelona, 1999. |
