El Médico: Informe y Gestión

SE CALCULA QUE EL 40 POR CIENTO DE LA POBLACIÓN ADULTA PADECE CON ASIDUIDAD PROBLEMAS DEFECATORIOS Y EL CIEN POR CIEN DE LOS INDIVIDUOS QUE ALCANZAN LOS 60 AÑOS SUFREN EN ALGÚN MEMENTO DE SU VIDA ALGUNA DE LAS PATOLOGÍAS COLOPROCTOLÓGICAS. EL ORIGEN PUEDE ENCONTRARSE EN PROBLEMAS TANTO ORGÁNICOS COMO FUNCIONALES.

Dr. Damián García Olmo. Secretario de la Asociación española de Coloproctología

La defecación constituye el acto final de la digestión. Cuando acontece, normalmente se certifica el éxito de nuestro aparato digestivo.

El acto defecatorio es un proceso fundamentalmente motor y el mecanismo que lo regula tiene una disposición compleja, ya que el objeto de transporte son residuos, generalmente de consistencia dura y siempre con una abundante concentración bacteriana. Por estas razones, la patología que acontece sobre el acto defecatorio es extremadamente frecuente.

Se calcula que el 40 por ciento de la población adulta padece con asiduidad problemas defecatorios y el 100 por cien de los individuos que alcanzan los 60 años de edad en algún momento de su vida padecen episodios de patología defecatoria.

Se define como "paciente proctológico" al enfermo con alteraciones de la eliminación fecal por problemas anorrectales. Como más adelante veremos, la patología de la defecación puede tener su origen en dos problemas: problemas orgánicos y problemas funcionales. Los primeros son aquellos que pueden ser detectados durante la exploración clínica habitual del anorrecto. Sin embargo, los segundos pueden presentar exploraciones clínicas normales y el enfermo puede manifestar graves problemas defecatorios. En estos últimos es donde se han producido los avances más espectaculares en su diagnóstico y tratamiento con las modernas técnicas de estudio del funcionalismo anorrectal.

En reposo el canal anal se encuentra cerrado, manteniendo una presión tónica entre 50 y 100 mmHg. En esta presión participa especialmente el esfínter anal interno (fibra lisa), que siempre se encuentra en contracción

tónica máxima y que no precisa órdenes voluntarias.

Cuando la motilidad cólica ejecuta un movimiento de masa, las heces son transportadas bruscamente a la ampolla rectal, distendiéndola. Esta distensión produce sensaciones que informan al sujeto de la necesidad de defecar y que le permiten discriminar el tipo de heces y, dependiendo del momento social, activará o no el esfínter anal externo (fibra estriada voluntaria). Normalmente, lo contraerá para buscar el lugar adecuado para defecar. Una vez allí, se colocará en la posición más adecuada para facilitar la acción de su prensa abdominal y abrir el ángulo rectoanal. La presión de los músculos abdominales se trasmitirá a la ampolla rectal, esto llevará a la apertura refleja del esfínter anal interno, voluntariamente el individuo relajará su esfínter anal externo y, lo que es más importante, relajará su músculo puborrectal, consiguiendo el enderezamiento completo del ángulo rectoanal. Así, la masa fecal se encuentra con la contracción de la ampolla y con un canal anal abierto y enderezado, lo que le llevará a encajarse y progresar a través de el, lográndose la exoneración fecal (figura 1).

Una vez iniciada la defecación, pueden eliminarse grandes volúmenes de heces sin excesivos esfuerzos gracias a la puesta en marcha de los reflejos anocólicos, que producen una importante actividad motora en el colon distal y ampolla rectal.

Bases fisiopatológicas y rasgos clínicos de las enfermedades proctológicas

Una vez conocidos los mecanismos normales de la defecación, estamos en condiciones de saber cómo los procesos patológicos afectan a la eliminación fecal de nuestros pacientes. Como puede entenderse, el problema común de todo enfermo proctológico es una defecación patológica. Pero para poder definir el concepto de defecación patológica necesitamos concretar lo que entendemos por defecación normal, eucinésica o fisiológica.

Concepto de defecación normal y patológica
Para considerar una defecación como normal, ésta debe ser voluntaria, indolora, completa y satisfactoria. Así pues, la defecación patológica será aquella que no cumpla una o varias de estas cuatro condiciones. Valgan de ejemplo de lo enunciado las siguientes situaciones:

En la incontinencia la defecación ocurre sin que el sujeto pueda controlarla voluntariamente.

Los pacientes afectos de fisura anal realizan el acto defecatorio entre grandes dolores.

La enfermedad de Hirschsprung de segmento ultracorto lleva a la defecación por rebosamiento, no quedando nunca la ampolla vacía.

En los casos de pólipos rectales el enfermo no siente la sensación de haber terminado el acto, a pesar de haber vaciado completamente de heces la ampolla. Siente lo que denominamos tenesmo rectal.

Por último, para centrar más estos conceptos, conviene separar el concepto de defecación patológica del de estreñimiento. El estreñimiento, considerado como signo, se define clínicamente como la evacuación de heces de forma infrecuente. Este hecho es bastante distinto del concepto de defecación patológica, pero debemos considerar que la patología del acto defecatorio puede ser una de las causas de estreñimiento, al dificultar la expulsión de las heces.

Bases fisiopatológicas y clasificación de las enfermedades proctológicas. Rasgos clínicos

La base fisiopatológica de la alteración clasifica las enfermedades proctológicas en dos grandes grupos: las enfermedades de causa orgánica y las enfermedades de causa funcional.

Las primeras son aquellas en las que la causa del problema radica en una alteración anatómica detectable, bien por la exploración clínica directa o mediante la introducción de instrumentos ópticos. En las segundas el problema consiste en una alteración de la función motora normal de la región anorrectal.

Enfermedades orgánicas (Tabla 1) Las malformaciones congénitas anorrectales no son objeto de estudio del médico de Atención Primaria, ya que se trata de temas propios de especialidades pediátricas.

Por lo que respecta a la patología adquirida, el grupo de neoplasias y traumatismos son muy específicos de especialistas. El papel del médico de Atención Primaria en estas patologías está en la prevención primaria y secundaria, pero este tema desborda el propósito de este artículo.
Nos quedan pues tres patologías: el prolapso rectal, las hemorroides y los abscesos y fístulas anorrectales. Son, con mucho, las enfermedades más frecuentes de la región anorrectal.

Prolapso rectal. Consiste en la salida masiva del recto y del colon a través del orificio anal. En su base fisiopatológica hay factores predisponentes y factores desencadenantes. Los factores predisponentes son la debilidad de los mecanismos de sujeción anorrectal que ya hemos explicado, y el factor desencadenante fundamental es el estreñimiento, que provoca grandes esfuerzos para defecar con el consiguiente aumento desmedido de la presión intrabdominal.

Esta enfermedad presenta como rasgo clínico fundamental la percepción de la salida intestinal a través del recto. Secundariamente a esto, se produce sangrado y dolor. Generalmente, el paciente o sus cuidadores pueden reintroducir el segmento intestinal prolapsado, pero si ello no ocurriera podría llegarse hasta la necrosis

intestinal a las pocas horas. Los sucesivos cuadros de prolapso rectal terminarán provocando una incontinencia anal.

Hemorroides. Se definen como dilataciones venosas de los plexos hemorroidales. Pueden diferenciarse en internas y externas, según que el plexo afecto sea el superior o el inferior. Las que más alteraciones fisiopatológicas producen son, con mucho, las hemorroides internas cuando se prolapsan al exterior. En la base fisiopatológica de este problema se mezclan varios factores. El aumento de la presión sanguínea en el plexo venoso hemorroidal parece ser uno de los más importantes. Este aumento de presión puede ser debido a maniobras de Valsalva por defecaciones laboriosas, embarazo, aumento de la presión portal por cirrosis, tumores abdominales, etc. Sin embargo, la extraordinaria frecuencia de este proceso no se justifica por los problemas antes enumerados, por lo que recientemente se han implicado otros factores como el de la hipertonía esfinteriana, que dificultaría el drenaje venoso de las almohadillas hemorroidales y por ello se dilatarían.

El rasgo clínico fundamental es la rectorragia (pérdida de sangre roja por el orificio anal). El comienzo clínico de la rectorragia suele ser insidioso, y se reconocen tres etapas evolutivas: estría en las heces, manchado al final de la defecación y goteo. El segundo dato clínico en importancia es la sensación de nódulo, en la que se diferencian cuatro grados clínicos:

Grado I: el nódulo está en el interior del canal anal y nunca se prolapsa.

Grado II: el nódulo se prolapsa con los esfuerzos defecatorios pero al finalizar éstos vuelve espontáneamente al interior del canal anal.

Grado III: el nódulo se prolapsa con los esfuerzos y necesita de maniobras manuales para su reintroducción.

Grado IV: El nódulo está permanentemente prolapsado.

A partir de esta fase, si el problema no se resuelve aparecen las complicaciones, como son la trombosis hemorroidal, que causa intenso dolor y la infección por evolución a tromboflebitis, que puede incluso desembocar en sepsis generalizada por piemia portal. Un síntoma acompañante muy frecuente y agobiante es el prurito anal.

Abscesos y fÍstulas perianales. Ambos procesos pueden englobarse en el término de sepsis perianal. Su base fisiopatológica está en una enfermedad infecciosa de las glándulas anales. Cuando la infección es aguda, provocan un absceso perianal, y cuando la infección es crónica provocan las fístulas perianales .

Los rasgos clínicos fundamentales son el dolor anal, la supuración aguda o crónica y los datos de sepsis: fiebre, leucocitosis, etc. En la patología fistulosa resulta también un dato importante el prurito.
Una enfermedad de origen distinto, pero que puede englobarse en este apartado, es la enfermedad pilonidal. Se trata de un absceso, seno o fístula que aparece en el pliegue interglúteo y cuya base fisiopatológica es una foliculitis previa.

Enfermedades Funcionales.
Se diferencian tres grupos:

Desordenes motores hipoquinéticos. Su base fisiopatológica es una baja presión de la válvula esfinteriana, y tienen como rasgo clínico fundamental la pérdida del control voluntario del acto defecatorio.

Dentro de este grupo incluimos los siguientes cuadros:

1. La incontinencia fecal idiopática

2. La incontinencia fecal por enfermedades neurológicas

3. El anorrecto del anciano

En este último cuadro, la pérdida del control voluntario de la defecación se debe a la formación de fecalomas por falta de fuerza muscular para expulsar las heces y por fracaso de los sistemas sensitivos que no detectan el llenado de la ampolla.

Desórdenes hiperquinéticos. La base fisiopatológica de estas enfermedades es la hiperpresión del esfínter anal interno, que no se relaja adecuadamente durante el acto defecatorio. El rasgo clínico fundamental es el dolor anal intenso durante la defecación.

Dentro de este grupo se incluye la fisura anal y algunos autores incluyen también las hemorroides, como hemos comentado previamente.

El cuadro más representativo es la fisura anal. En esta patología podemos ver cómo lo que comenzó siendo una enfermedad funcional termina por ser una enfermedad orgánica, ya que las heces, al pasar y no encontrar un canal anal relajado, provocan finalmente una herida observable clínicamente. Llama la atención que la herida es muy pequeña, por ello el diagnóstico es difícil para el observador poco avezado. Debe buscarse principalmente en el rafe medio posterior o anterior. A pesar de ser la herida tan pequeña, el dolor que acompaña a la defecación es intensísimo, permaneciendo tres o cuatro horas. A veces, el dolor puede llegar a ser tan intenso que lleva a la pérdida de conocimiento ("síncope anal"). Debido a esto, el enfermo retrasa

sus evacuaciones, por lo que el volumen fecal aumenta y la siguiente defecación es más dolorosa, lo que le lleva a retrasar la siguiente defecación, creando así un círculo vicioso que agrava el problema. Otros síntomas acompañantes son el prurito por la secreción que producen y la sensación de tumefacción por la hemorroide centinela.

Desórdenes disquinéticos. En ellos, las presiones registradas en el canal anal son normales. Sin embargo, en su base fisiopatológica está una mala coordinación en los movimientos esfinterianos. O, de otra manera, responden mal a las "órdenes". Así, ante la orden de relajar el esfínter se contrae. Por ello, tienen como rasgo clínico fundamental la gran dificultad defecatoria, que hace que la exoneración sea extraordinariamente laboriosa.

El cuadro clínico más característico es la llamada asinergia del puborrectal. Se da más en mujeres jóvenes y se pone de manifiesto cuando se demuestra su extraordinaria dificultad para expulsar el balón rectal.

Prolapso rectal
El tratamiento definitivo de esta enfermedad pasa por la intervención quirúrgica que repare los mecanismos de sujeción rectales.

Los cuidados en Atención Primaria en esta patología deben ir enfocados a:

1. En la situación de urgencia, con el recto prolapsado, el facultativo debe conocer que la actuación inmediata para evitar las complicaciones es reintroducir el segmento prolapsado con sencillas maniobras de presión con las manos, apoyándose en el uso de lubricantes.

2. Sabiendo que uno de los factores desencadenantes es el estreñimiento, debe cuidarse al enfermo con dietas no astringentes.

3. A veces es necesario ayudar a la eliminación fecal mediante tactos rectales y colocación de sondas para enemas, presionando al mismo tiempo el suelo de la pelvis para evitar el prolapso.

4. Educación del enfermo en estas maniobras para lograr el mayor grado de autocuidado, sobre todo en los casos en los que los enfermos, por sus condiciones, no pueden someterse a una intervención quirúrgica.

Síndrome hemorroidal
En los grados I y II, esta enfermedad puede ser tratada médicamente con un adecuado régimen de vida, pomadas corticoideas en las crisis o maniobras quirúrgicas sencillas como la esclerosis hemorroidal o las ligaduras elásticas. Los grados III y IV sólo pueden ser tratados con la intervención quirúrgica.

El médico de Atención Primaria debe:

1. Recomendar el régimen de vida adecuado. Desde el punto de vista dietético, debe evitarse el estreñimiento y los irritantes del tipo picantes, alcohol y salados. El ejercicio físico puede mejorarles.

2. Si el enfermo necesita la aplicación de pomadas locales, éstas deben serle administradas no sólo en la piel perianal sino que, con la ayuda de una cánula, deben quedar alojadas a todo lo largo del canal anal. Debe recordarse que una aplicación continuada, durante más de 15 días, de pomadas corticoideas puede llevar a una alteración dérmica muy molesta que luego resultará muy difícil de tratar.

3. La aplicación de frío en la región anal puede resultar muy beneficiosa por su efecto vasoconstrictor.
Básicamente existen dos métodos: el "baño de asiento" clásico y la introducción de cilindros previamente enfriados en el canal anal.

4. Cuando existe prolapso hemorroidal se debe intentar su reintroducción para evitar complicaciones. En este punto es especialmente importante instruir al enfermo en las maniobras que se realizan, usando guantes bien lubricados. Dado que estos gestos pueden resultar muy dolorosos, es importante que quien los aplique extreme su delicadeza. En estos casos, la visita al coloproctólogo se hace indispensable.

Abscesos y fístulas perianales
El tratamiento de los abscesos pasa por el drenaje quirúrgico urgente, y el de las fístulas por resolución quirúrgica. Por ello, los cuidados médicos en Atención Primaria que se aplican en estos pacientes casi siempre van a ser postoperatorios. Se trata, pues, de cuidados que responden a la teoría general del cuidado de heridas, con los detalles específicos del área que concretaremos al final de este capítulo. Pero existe una actuación de Atención Primaria muy importante, especialmente en el enfermo con fístula perianal crónica, que es el cuidado de la piel perianal. La supuración crónica llevará a una irritación crónica de la delicada piel perianal y del epitelio de transición. Por ello, el médico de Atención Primaria deberá instruir a su paciente sobre la importancia de una higiene exquisita de su región perianal, y si él no fuera capaz de realizarla suplirlo en la función.

Incontinencia fecal idiopática
No existe para esta enfermedad ninguna técnica quirúrgica en la actualidad con potencial curativo. Se presentan nuevos horizontes de la mano de los esfínteres artificiales, pero aún sus indicaciones son restringidas y sus resultados no están correctamente evaluados. La evaluación adecuada de estos enfermos corresponde al cirujano colorrectal, pero inicialmente el problema puede paliarse mediante medidas dietéticas y farmacológicas (codeína, loperamida, otilonio bromuro, etc.) que endurezcan el bolo fecal.

Es posiblemente en este apartado donde el trabajo del médico de Atención Primaria tiene una importancia trascendental, y debe basarse en los siguientes puntos:

1. Ser consciente de la importante tara social y de los grandes problemas afectivos que esta enfermedad causa, e intentar paliarlos creando el ambiente idóneo a su alrededor.

2. Conocer el régimen dietético adecuado para estos casos, que siempre será en el sentido de astringencia.

3. Higiene perfecta de la región perianal por los problemas dérmicos que pueden derivar del constante contacto de las heces con un epitelio tan sensible. Es preferible instruirles en el autocuidado, pero si el enfermo no puede llevarlo a cabo deberemos suplir esa función programando los cuidados adecuados por personal especializado.

4. Instruir al enfermo en el manejo de los pañales, haciéndole llegar a la convicción de que no son una humillación y que, adecuadamente usados, le podrán llevar a una reincorporación a su actividad normal con una vida social aceptable, y también le ayudarán a evitar las temibles lesiones cutáneas.

Incontinencia fecal por enfermedades neurológicas
Su tratamiento es el de la enfermedad causante. El plan del médico de Atención Primaria en este caso estará dominado por las necesidades que cause su enfermedad neurológica. Pero a este plan será necesario añadir todo lo comentado para la incontinencia fecal idiopática.

El anorrecto del anciano
Como ya hemos comentado, en esta situación se produce incontinencia, pero debido a que hay una defecación por rebosamiento al encontrarse la ampolla totalmente ocupada por un fecaloma. Por ello, también se conoce a este cuadro como impactación fecal. No hay tratamiento definitivo, pero la mejoría de los síntomas se consigue inmediatamente vaciando la ampolla del anciano. Por ello, la actuación ante este problema será:

a) Cuando llega el enfermo y se constata el fecaloma:

1. Desimpactación digital del fecaloma. La gran mayoría de las veces es eficaz y sencillo. Sin embargo, a veces es de tal dureza que se requieren maniobras instrumentales, por lo que se requerirá la participación del cirujano y frecuentemente del anestesista. Dentro de este punto debemos recordar dos detalles: hay que extremar la delicadeza y debemos "abusar" de lubricantes.

2. Aplicación de enemas lubricados a baja presión hasta conseguir la limpieza completa de su ampolla rectal.

b) Una vez extraído el fecaloma:

1. Normalmente el enfermo volverá a recuperar su tono y desaparecerá la incontinencia. Por ello, deberán recomendarse dietas no astringentes y las medidas farmacológicas que su médico indique para evitar el estreñimiento.

2. Si a pesar de ello siguiera incontinente, se aplicará el protocolo de la incontinencia fecal idiopática.

3. Deberá instruirse al paciente para que periódicamente vacíe completamente su ampolla, bien mediante enemas o bien con la ayuda del tacto rectal. Si el paciente no pudiera realizarlo por el mismo, lo tendríamos que suplir.

Fisura anal
El tratamiento definitivo pasa por la intervención quirúrgica para seccionar el esfínter anal interno y disminuir así la presión valvular.

Sin embargo, si el cuadro clínico es de corta evolución (menos de 1 mes), puede ensayarse el tratamiento conservador, que se basa todo él en los siguientes cuidados:

1. Combatir el estreñimiento con medidas dietéticas y farmacológicas.

2. Baños de asiento prolongados con el agua a 38º C. Esta es la temperatura exacta a la que el esfínter anal interno responde con relajación. Otras temperaturas pueden agravar el problema.

3. Uso de pomadas que vehiculicen anestésicos locales y protectores. En este punto, tenemos que hacer especial hincapié en que debe aplicarse en el interior del canal anal pero con extrema delicadeza por el tremendo dolor que puede despertar. Si el paciente no lo tolera por dolor, es mejor no aplicarlo. De todas formas, siempre resulta más efectivo instruir al paciente en la autoaplicación, ya que así él regula su sensación dolorosa.

4. Combatir el dolor mediante la administración de los analgésicos prescritos. De esta forma podremos evitar el "miedo a defecar" y cortar el "círculo vicioso".

5. Higiene local exhaustiva.

Asinergia del puborrectal
Como hemos comentado, esta enfermedad lleva al enfermo a defecaciones muy laboriosas. Ante el dramatismo de algunas situaciones, se han ensayado soluciones quirúrgicas agresivas que consisten en la sección del esfínter anal externo y del puborrectal. Pero estas soluciones frecuentemente cambian el problema del estreñimiento por el de la incontinencia. Así pues, no hay soluciones definitivas.
Sin embargo, se han ensayado métodos de extraordinario interés que están demostrando buenos resultados: se basan en la reeducación del enfermo mediante técnicas de bio-feedback o retroalimentación que básicamente consisten en colocar sensores presivos en el canal anal, de la misma forma que se coloca una sonda rectal y, por medios audiovisuales, informar al paciente de los movimientos esfinterianos que provoca con sus esfuerzos. Así, el enfermo podrá apreciar cómo durante los esfuerzos defecatorios contrae el esfínter en lugar de relajarlo. Seguidamente, podrá conocer cuales son las órdenes que provocan relajación y se entrenará en ellas. En la actualidad, las unidades de motilidad digestiva en las que se practica bio-feedback tienen encomendada esta tarea a personal de enfermería. También conviene señalar que existen equipos de bio-feedback ambulatorios y de bajo precio que permiten al paciente continuar los ejercicios en su domicilio.

Papel de la Atención Primaria en el paciente proctológico que requiere una intervención quirúrgica

Hasta ahora, el médico de Atención Primaria tenía poco protagonismo en el perioperatorio. Sin embargo, los conceptos de cirugía mayor ambulatoria han trasladado al ámbito de la Atención Primaria lo que antes estaba en los hospitales. Por ello, el médico de Atención Primaria debe conocer las necesidades de los pacientes que van a ser intervenidos de enfermedades anorrectales.

En el preoperatorio
1. Conviene recordar que cuando se actúa sobre el área anorrectal las ansiedades normales que provoca toda intervención quirúrgica se ven incrementadas por el pudor que culturalmente acompaña a esta zona. Por esta razón, una adecuada preparación por el médico de Atención Primaria llevará necesariamente a calmar estas ansiedades.

2. La ampolla rectal debe estar vacía para el acto operatorio. Por eso, se aplicarán los enemas que sean necesarios.

3.- La región perianal debe quedar extremadamente limpia, por lo que se instará al paciente a que además de un baño completo profundice en la limpieza de esta zona. Si no pudiera hacerlo, le supliremos en esta función.

En el postoperatorio
En este momento, el plan de tratamiento estará especialmente enfocado a la herida quirúrgica. Además de todo lo conocido sobre el tratamiento de las heridas, son puntos a destacar los siguientes:

1. Normalmente no debe retirarse el vendaje que se puso al final de la intervención antes de las 48 horas, para conseguir así una mejor hemostasia.

2. Ya que frecuentemente se trata de heridas abiertas, dejadas a cicatrizar por segunda intención, deben curarse con profundidad, mechando todo lo que sea necesario, para evitar los "cierres en falso". Los primeros diez días la cura debe ser diaria.

3. Debe vigilarse su función defecatoria. Si al tercer día postoperatorio no ha defecado se indicarán laxantes no irritantes.

4. Calmar el dolor y la ansiedad.

5. Instruir al enfermo en la higiene postoperatoria de la región perianal. Normalmente, a partir del tercer día postoperatorio ésta puede ser total.

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