La reforma de la Atención Primaria 15 años
después
CUANDO SE CUMPLEN QUINCE AÑOS DE LA PUESTA EN MARCHA DE LA
REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA LAS VALORACIONES, EN GENERAL, SUELEN SER POSITIVAS.
MEJORES HORARIOS Y SALARIOS, ALGO MAS DE DOTACIÓN Y UN PACIENTE MEJOR ATENDIDO SE PONEN
EN UN LADO DE LA BALANZA; EN EL OTRO, LA FALACIA DE LA AUTOGESTIÓN, LA DIFÍCIL RELACIÓN
ENTRE NIVELES Y EL COMPLICADO ACCESO A LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS
José Ignacio Fernández
La reforma de la Atención Primaria ha cumplido quince años, y después de este tiempo
su futuro aún parece incierto, aunque cuente con todas las posibilidades a su favor. El
progresivo aumento del gasto sanitario, cuyo coste, sobre todo en desarrollo tecnológico,
es difícilmente asumible por la sociedad a tenor del debate suscitado en todos los
países desarrollados, parece hacer peligrar los objetivo propuestos en la tan ansiada
reforma. Crece así la inquietud ante la posibilidad de que los logros conseguidos
devengan en una nueva masificación y deshumanización de la atención, objetivo contrario
al que durante estos años ha llevado a la revalorización del antiguo médico de
cabecera, contando además con que una de las más cacareadas propuestas, la progresiva
integración del colectivo médico en la gestión, parece haberse quedado en meras
palabras. No así la burocratización de la Sanidad, que se incrementa cada día sin que
ninguna de las partes, médicos o Administración, encuentren no ya una solución, sino
una explicación satisfactoria a este hecho. De este modo, los profesionales del sector no
dudan en incluir en sus reclamaciones, aparte de las puramente laborales, como el bajo
sueldo o el excesivo volumen de trabajo, la necesidad de una motivación, palabra que es
repetida en todos los sectores, desde la Medicina rural o los servicios de emergencia, a
los trabajadores de los centros de salud urbanos.
Sin embargo, a pesar de lo expuesto y de que las valoraciones difieren según los
distintos ámbitos, la percepción general es que la reforma de la Atención Primaria ha
sido positiva, además de necesaria. Para la Dra. Amalia Velázquez, presidenta de la
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) "tenemos, que hablar
de una valoración global positiva, en la que han existido cambios no sólo cuantitativos,
sino también cualitativos, en la que el paciente es mejor atendido, y el profesional
dispone de más horas, además de las asistenciales, que pueden ser dedicadas a otras
actividades"; aunque advierte que "últimamente ha habido un decaimiento de los
recursos y puede existir el peligro de caer en la atención masificada anterior". De
parecida opinión es el Dr. Felipe Chavida, presidente de la Sociedad Española de
Medicina Rural y Generalista, que también valora positivamente la reforma "aunque no
todos los aspectos estén a nuestro gusto. Aún así, el incremento de recursos y de
dotación ha sido bueno". También hay que destacar la asimilación de los salarios y
la creación de centros de salud en zonas rurales. Por otro lado, "nuestra
independencia es ahora mayor y hemos solucionado los horarios de 24 horas,
sustituyéndolos por los más racionales de ocho, aunque 
no siempre puedan cumplirse", añade.
En una posición algo distinta se encuentra el Dr. Juan José Rodríguez Sendín,
presidente de la Sociedad Española de Medicina General, quien considera que es difícil
poder hacer una valoración concreta sin entender antes como ésta es interpretada,
"ya que teniendo en cuenta el abandono en que se encontraba la Atención Primaria
podríamos decir que ésta ha sido positiva. Tenemos, desde luego, más medios, y más
recursos. De lo que ya no estoy tan seguro es de que esto se deba a la reforma en
sí". Estas mejoras vendrían propiciadas solamente "por el agotamiento del
anterior sistema hospitalocéntrico". Además, cualquier reforma, "debe obedecer
a unos criterios claros y a unos objetivos, y teniendo en cuenta que actualmente nunca
sabemos qué recursos van a ser utilizados en cada momento, se podría decir que ésta no
ha existido".
La opinión más negativa de la reforma, sin embargo, es la del Dr. José Millá
Santos, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, que
afirma categóricamente que en su sector" ni siquiera se ha notado o, en todo caso,
lo ha sido negativamente, ya que las urgencias se han incrementado". La reforma,
según él, no ha estado bien hecha "aunque conceptualmente partiera de un
planteamiento correcto, pero los medios no han sido suficientes, y no se han podido llevar
a cabo los objetivos".
Por último, desde la Administración, la valoración, por el contrario, es netamente
positiva. Para el Dr. Rafael Matesanz, director general de Atención Primaria y
Especializada del Insalud, "estos 15 años han cambiado el panorama sanitario y han
constituido la segunda gran revolución sanitaria, después del anterior sistema
hospitalocéntrico, y aunque este nuevo modelo todavía no se ha completado, ha dado
nuevas facilidades a todos los ciudadanos, y lo ha integrado dentro del sistema
sanitario".
Administración y Sociedad Española de Medicina General: dos maneras de interpretar
la reforma
Muchos fueron los objetivos y metas que tanto desde la Administración como desde el
propio colectivo médico se propusieron a raíz del inicio de la reforma de la Atención
Primaria. Algunos de aquellos objetivos, quince años después, se han cumplido; otros no,
y su logro no parece siquiera una meta alcanzable. Algunos, por otro lado, se han visto
modificados en el transcurso del tiempo, ya sea por circunstancias políticas, económicas
o simplemente porque el desarrollo de la reforma, la misma práctica asistencial, así lo
ha exigido. Sin embargo, para el Dr. Matesanz, "si se plantean cinco principios
claros y 15 años después se siguen manteniendo es suficiente, sobre todo cuando hablamos
de dar una cobertura sanitaria para toda la población, objetivo que creo conseguido,
aunque haya otros criterios, por el contrario, que hayan necesitado de
modificación". Para el futuro, especificó, en el Insalud "se puede dar por
terminada la primera parte de la reforma en el momento actual, en el que todos los
ciudadanos tienen esta cobertura, por lo que los progresos, desde ahora, lógicamente, van
a ser más lentos"; sin embargo, según Matesanz, es necesario que estos continúen a
la par que en la especializada, aunque la Atención Primaria no debe optar a cambios
"más drásticos, ya que al ser más joven tiene una menor necesidad de
modificaciones urgentes".
Algunos objetivos de acercamiento del sistema sanitario al ciudadano, entre los que se
encontraba la libre elección de médico por parte de los usuarios, reconocida por nuestra
normativa como derecho individual; la disminución de los tiempos de espera, y la
dificultad para entrar en contacto con los centros asistenciales, que han sido siempre los
puntos peor valorados por los pacientes, sin embargo, han sido ampliamente mejorados a
través de la reforma. No se puede decir lo mismo del gasto farmacéutico, que continúa
siendo, hoy día, uno de los aspectos más conflictivos de la Sanidad española y, sobre
todo, de la Atención Primaria, que supone casi un 90 por ciento de la prescripción
total, frente a sólo el 10 por ciento de la prescripción directa de los médicos
especialistas hospitalarios; y que ni siquiera la anterior Ley del Medicamento y la
posterior aplicación del famoso decreto del ‘medicamentazo’ han conseguido
paliar.
Pero quizá el punto más desatendido dentro de la reforma lo constituya la
autogestión de los profesionales sanitarios en este nivel. Según afirmaba el propio
Rafael Matesanz, en un artículo publicado en EL MEDICO tres años atrás, "tanto el
modelo que actualmente está llevando el Insalud como aquellos que se experimenten, tienen
que tener mucho más en cuenta la participación de los profesionales, ya que son ellos la
clave para una buena atención". Sin embargo hoy admite que este es uno de los
grandes problemas de la reforma y que no existe aún, en la práctica, tal autogestión.
Para Matesanz es un problema heredado de "la estructura anterior". Sin embargo,
se debe tender a una descentralización y autogestión que pasa, "inevitablemente,
por la dotación jurídica de los hospitales y las áreas de salud". Matiza, sin
embargo, que hay que mantener el principio de no 
división de las áreas, "pero a partir de ahí
hay que hacer un plan estratégico, ya que nunca puede ser igual, por ejemplo, el ámbito
rural que el urbano, para que los médicos puedan participar de la gestión".
Por otro lado, las dificultades en la relación y la delimitación de ámbitos y
funciones entre la Atención Primaria y la Especializada también dista aún mucho de
estar resuelta, y aunque en la actualidad se haya comenzado a hablar de
‘sinergias’ entre los distintos niveles de la atención, lo cierto es que
subsisten aún problemas de coordinación que deterioran la calidad asistencial o duplican
el gasto. Para el director de AP y AE, sin embargo, "no se puede defender un
conflicto si se define como tal conflicto, donde tendría que existir una actitud de
colaboración". Para ello, según él, hay que potenciar la capacidad resolutiva del
médico de Atención Primaria, y crear un foro de debate entre los dos niveles. "La
autonomía y la personalidad jurídica podrá sentar las bases para este diálogo".
La célula base de esta descentralización, prevista en los contratos programa y las
carteras de servicios, que debían servir además para agilizar y rentabilizar la
gestión, han sido también criticadas desde diversos estamentos. Sin embargo, para el Dr.
Matesanz se han mostrado eficaces, "ya que estos han sido una herramienta y no un fin
en sí mismos, y por tanto han de variar según las necesidades". No son, por tanto,
"un bálsamo de fierabrás", y lo que sería importante, es que en el futuro
"los médicos puedan participar más en ellos".
El director general de Primaria y Especializada también se mostró sorprendido ante la
idea de una posible desaceleración de la inversión en el ámbito sanitario que pudiera
frenar la reforma, "ya que a lo largo de esta legislatura no sólo se ha mantenido,
sino que se ha duplicado en todos los capítulos y a todos los niveles. Durante este año,
además, tanto la primaria como los servicios de emergencias han incrementado sus
presupuestos incluso más que la especializada, invirtiéndose, por otro lado, en la
creación de más centros de salud".
Una versión algo distinta a la ofrecida por el Dr. Matesanz es, sin embargo, la del Dr.
Rodríguez Sendín, para quién la reforma ha estado muy "politizada e
intervenida", y donde las mejoras llevadas a cabo han sido propiciadas más por los
profesionales que por la propia Administración. Ésta, según Sendín, "ha sido más
una reforma política que sanitaria, y lo que ha tenido de positivo es que el abandono de
recursos de la etapa anterior era tal, que cualquier recurso ofrecido ha sido
bienvenido". Una de los síntomas por los que puede ser detectado esta carencia es en
la "falta estimulación y motivación en los profesionales", sin contar con los
agravios que han tenido que soportar, "porque seguimos intervenidos por los modelos
impuestos por la Administración Central, con un gran incremento de la burocracia que, por
supuesto, no ha partido de los profesionales".
En cuanto a la autogestión, Sendín no duda en calificarla de "falacia",
aunque por motivos algo distintos a los expuestos por el director de AP y AE, "ya que
sin los recursos que se suponía que iban a llegar, y necesarios para una
descentralización de la gestión, a los médicos de Atención Primaria no nos queda más
salida que seguir dependiendo de la casualidad". En este aspecto, para Rodríguez
Sendín, uno de los papeles del médico de primaria, como la promoción y prevención de
la salud, no puede ser llevado a cabo en la situación actual, "ya que éste sigue
siendo utilizado sólo en la consulta diaria y no puede dedicarse a otra cosa".
Pero para el futuro, el presidente de la SEMG, no es menos optimista que el Dr.
Matesanz, "aún a pesar de los ejecutivos sanitarios, y mientras el colectivo esté
vertebrado será lo suficientemente fuerte para avanzar. Espero que no dificulten aún
más la tarea de un sector mal pagado y cada vez peor tratado aunque, y esta debe ser la
gracia del sistema, parece que estemos programados para tener vocación más allá de los
incentivos que se nos ofrecen".
Medicina Rural
La reforma, en el ámbito rural, parece haber supuesto una mejora en la calidad de vida
de los profesionales tanto por el incremento de los sueldos de aquellos que estaban
ejerciendo en áreas pequeñas, como por la optimización de la capacidad para atender a
la población. Así lo entiende el Dr. Felipe Chavida, presidente de la Sociedad Española
de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), para quien "la asimilación de los
salarios, y la reducción de la jornada a ocho horas, promovida por la creación de
centros de salud en las zonas rurales, ha solucionado algunos de los problemas que
aquejaban a este colectivo, sobre todo el de los horarios continuados de 24 horas, que fue
una de nuestras principales demandas". Esta posibilidad de un descanso que, en etapas
previas a la aplicación del nuevo sistema no era posible, ya que debían permanecer
sometidos durante todo el día a los requerimientos del servicio, ha sido uno de los
logros más valorado por los médicos rurales.
Por otro lado, aunque la dispersión de la población continúa siendo uno de los
grandes obstáculos para la Atención Primaria en el ámbito rural, sin embargo, la
ampliación de medios y una mayor posibilidad de uso de las nuevas tecnologías ha
posibilitado un mejor servicio asistencial y una mayor facilidad de acceso a la formación
continuada. Para Felipe Chavida el alejamiento de los centros de referencia "conlleva
asumir una mayor responsabilidad, lo que obliga a asumir más competencias, que por otro
lado, en la Atención Primaria rural siempre se han practicado". De esto modo, según
Chavida, la infraestructura tecnológica con que se dote a los centros de salud rurales
será una parte fundamental del correcto funcionamiento de este nivel asistencial, así
como los medios técnicos necesarios para una comunicación fluida en la colaboración con
los grandes hospitales. "Sin embargo, si el empleo de nuevas tecnologías es ya
controvertido en otros ámbitos de la Atención Primaria, siguiendo el principio de
eficacia-coste, su empleo y elección en el ámbito rural presenta aún mayores
dificultades". A pesar de todo, casi todos los centros disponen ya de
electrocardiógrafo, ecógrafo y equipo de analítica.
Asimismo, en el aspecto de la formación continuada, que para el presidente de la SEMERGEN
es aquí "tan imprescindible o más que en otros sectores" por el
distanciamiento de los profesionales de los centros urbanos y la dificultad que conlleva
para este colectivo la formación presencial, puede encontrar en la tecnología, como la
enseñanza a través de Internet, uno de sus mejores aliados. Sin embargo, otro tipo de
mejoras, como la creación de bibliotecas o la formación en nuevas tecnologías, no son
"achacables" a la reforma, "sino simples cuestiones de sentido
común".
Pero a pesar de la valoración positiva que desde la SEMERGEN se hace de la reforma,
cuestiones básicas dentro de la gestión, como la cartera de servicios o los contratos
programa "no parecen tan claros, o no se han mostrado de utilidad, al menos en lo que
respecta a la Medicina rural". En cuanto a la prometida autogestión "brilla por
su ausencia. Los médicos rurales no queremos estar incluidos en el hospital de área,
sino que queremos la posibilidad de una gestión de la primaria por sí misma". A
pesar de todo, Felipe Chavida califica el futuro de la Atención Primaria Rural como
"atractivo", aunque reseña que hay que dar a los profesionales un más
protagonismo para conseguir una mayor motivación; "tratar a los médicos como
funcionarios es contrario a la actividad médica. Mientras el profesional no pueda decidir
es difícil que exista una correcta sensibilización hacia los problemas de los
pacientes". A este respecto se refirió a otro de los puntos negros dentro del área
rural, "como es, sin duda, la ausencia de sistemas de registros, ya que no existe
ninguno, ni informático ni de otro tipo que nos facilite la labor, y debemos dedicar a
esta tarea más horas de las que serían necesarias".
Atención Primaria Urbana
En contraste con las áreas rurales, la Asistencia Primaria urbana tiene entre sus
características que asiste a núcleos densamente poblados, en los que existe una fácil
accesibilidad hacia los distintos centros de salud y con unas cortas distancias entre
ellos. Los problemas a los que tiene que enfrentarse aquí la Atención Primaria son de
índole muy distinta a los anteriormente expuestos: la masificación de los centros y las
desigualdades económicas existentes entre las distintas áreas urbanas, además, de una
amplia repercusión en la diferencia de salud entre sus habitantes. Así, problemas como
la drogadicción, la delincuencia o el paro, mucho más patentes en zonas de la periferia,
incrementan el deterioro de la salud de su población y originan patologías más
frecuentes que en otras zonas de la misma ciudad con un mayor nivel económico. Por ello,
para la Dr. Amalia Velázquez "la distribución por población no debería ser sólo
numérica sino que habría que adoptar 
otro tipo de criterios como la edad o el nivel económico, no
sólo en la creación de centros de salud, sino en el ajuste del número de pacientes que
se asignan a cada médico".
Por eso, además, es precisamente ahí, en la periferia, donde han proliferado los
centros de salud, y donde la Atención Primaria ha cobrado mayor relevancia. Estos centros
de salud urbanos suelen estar compuestos por un equipo multidisciplinar de médicos, ATS,
asistentes sociales y personal administrativo que varia según el núcleo de población,
estimándose en una media de 10 facultativos los necesarios para atender a unas 20000
personas. Sin embargo, la proliferación de centros de salud en zonas urbanas, que
comenzó la pasada década, parece haberse visto frenada por la aparentemente menor
inversión actual, que no solo limita la creación de nuevos centros sino que, en algunos
casos llega a afectar al actual funcionamiento de los existentes. Así, , según la Dra.
Velázquez " una desinversión podría conllevar el riesgo de caer en la atención
masificada anterior. Si el gobierno, cualquiera que sea, desea que tengamos una buena
Atención Primaria tiene que continuar invirtiendo en Sanidad".
Otro de los problemas con los que cuentan los centros es la falta de tiempo. La
presión asistencial, aunque ha disminuido, no ha podido, sin embargo, ser superada por
las mejoras introducidas con el sistema de Atención Primaria. Una media considerada
ideal, de 25 a 30 pacientes diarios puede ascender, en algunos casos, hasta 40 ó 50. El
Real Decreto que asigna a cada facultativo una media de 2000 pacientes, pudiéndose elevar
hasta 2400 por razones de un área concreta, no siempre es cumplido. Así, para la
presidenta de semFYC, " es cierto que ha habido un incremento de la presión
asistencial, y aunque no se ha notado en algunas actividades, como la promoción de la
salud, si echamos de menos más tiempo para nosotros, para nuestra propia formación, que
a veces debemos quitarlo de nuestro tiempo libre".
En cuanto a las nuevas tecnologías, su utilización sigue siendo aún "muy
desigual, y aún falta en la reforma que los médicos de AP tengamos un mayor acceso a los
medios tecnológicos, puesto que ahora tenemos que acudir siempre a los
especialistas". La renovación tecnológica se hace urgente, sobre todo, según
Amalia Velázquez, en lo que respecta a la informatización de los historiales, "lo
que está creando un exceso de burocratización que resta tiempo, no sólo a otras
actividades, sino incluso a veces a la propia actividad asistencial". Pese a todo,
esta doctora espera que el futuro sea "afianzador, aunque estamos en un momento de
duda en el que la Administración no debería detenerse, ya que sería un error grave del
que en un futuro podríamos arrepentirnos".
Servicios de urgencias y atención domiciliaria
La falta de dotación técnica y la insuficiente formación de los profesionales, sin
olvidar el mal uso que de ellas hacen los pacientes, han constituido siempre problemas
endémicos de las urgencias extrahospitalarias en España. Aunque ha habido diversos
intentos de paliar esta situación con la implantación de nuevos servicios, como los
realizados por el SAMUR, en la Comunidad de Madrid, o la creación de asociaciones de
médicos de urgencias que puedan garantizar, además de otras actividades, la formación
continuada de este colectivo, sin olvidar los programas de educación y recomendaciones
para un correcto uso de los servicios de urgencias, la solución de estos problemas parece
estar siempre mucho más allá de lo que ha conseguido la implantación de ningún sistema
organizativo. Por otro lado, el gran impulso de descentralización de la Sanidad ha
revertido en la organización que cada comunidad autónoma realiza de sus servicios de
urgencias, aunque estos suelen presentar, sin embargo, una organización muy parecida,
cubriendo generalmente la atención a domicilio a partir de las 5 o 6 de la tarde y las
urgencias después de las nueve, y las 24 horas consecutivas los fines de semana. Puntos
de Atención Continuada (PAC) se denominan, asimismo, a los servicios de urgencia en las
áreas 
rurales que son
realizadas, generalmente, por los mismos equipos de médicos de forma rotatoria o bien
mediante ‘refuerzos’.
Sin embargo, para el Dr. José Millá Santos, presidente de la Sociedad Española de
Medicina de Urgencias y Emergencias, "la reforma no está bien hecha, aunque el
planteamiento inicial fuera correcto. Ni los medios han sido los suficientes ni se han
puesto en práctica los postulados planteados". Así, desde que entró en marcha el
sistema de Atención Primaria, los servicios de urgencia en centros extrahospitalarios,
que deberían disponer de la infraestructura suficiente y de personal adecuadamente
formado, y cuya función debió haber sido la de servir de ‘filtro’ para
descongestionar la urgencias hospitalarias, frecuentemente masificadas, no parecen haber
cumplido su función. Así, "de cada 100 personas que llegan a una urgencia
hospitalaria, tan solo 30 lo son realmente, y las demás podrían haber sido atendidas en
los PACS de Atención Primaria". En cuanto al SAMUR, o servicios similares, el Dr.
Millá piensa que a pesar de su utilidad "a veces representan un gasto excesivo, ya
que para muchas de las urgencias atendidas por este servicio, hubieran bastado otros
medios mucho más simples, con el consiguiente ahorro". Además, "tanto el SAMUR
como las urgencias hospitalarias se ven a veces colapsadas por pacientes con problemas
sociosanitarios, como las personas de avanzada edad, que deberían ser atendidas en
atención domiciliaria, algo que ha quedado en ‘agua de borrajas".
Así, otro de los problemas de los servicios de urgencia son debidos a los propios
pacientes, al utilizarlas inadecuadamente, y que deberían servir sólo para aquellas
situaciones en las que la vida de la persona corre peligro. Sin embargo, el progresivo
envejecimiento de la población y una percepción errónea de las situaciones en las que
existe dolor, hace que se hayan incrementado las llamadas urgencias
‘subjetivas’, que debiendo ser tratadas en el ámbito de lo primario llevan a
veces al colapso de los servicios de urgencia hospitalarios. El aumento de las UVI
móviles en detrimento de la atención domiciliaria provoca también que, a veces,
procesos sin importancia sean resueltos con un coste excesivo.
Por otro lado, los profesionales de los servicios de urgencia están tratando de lograr
una acreditación específica para este colectivo, ya que, en general, los profesionales
que trabajan en el servicio no tienen una formación suficiente en el sector. Este
problema deriva de la especificidad de las patologías (procesos agudos respiratorios,
contusiones leves, etc.) registradas en estos servicios y de la falta de una formación
reglada durante la carrera, que deja como única forma de adquirirla los cursos máster y
la propia experiencia laboral. Según el Dr. Millá "llevamos más de 10 años
pidiéndola sin que hasta ahora hayamos podido conseguirla, teniendo en cuenta que existen
especialidades tan peregrinas como la de Medicina Aerospacial. Por ello, hasta ahora nos
hemos tenido que pagar nosotros nuestra especialización, a través de cursos y de
máster". Para el futuro este colectivo parece "haber agotado su paciencia"
y su "capacidad de acatamiento y pacifismo", señala Millá Santos, "y en
la Sociedad se está radicalizando las posturas, porque desde la Administración sólo
existen buenas palabras".
Farmacéuticos de Atención Primaria
Los farmacéuticos de Atención Primaria son un colectivo aún joven, que aparece,
además, en medio de un huracán de contención del gasto farmacéutico. Esta figura,
según Eugenio Sedano, presidente de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención
Primaria, "surge para dar elementos de apoyo al médico de AP, como asesor del
medicamento, teniendo en cuenta además de la calidad, criterios de coste-beneficio y
coste-eficacia".
Así, la reforma de la AP planteó desde su comienzo la formación de equipos
sanitarios, cuyo trabajo conjunto en los centros de salud acercara el sistema sanitario al
ciudadano, objetivo que, según Sedano, se ha cumplido, en un ámbito que ha facilitado,
además, "que el profesional mejore sus conocimientos dentro de un entorno logístico
que nos permite ahora solucionar problemas antes de tener que llegar a la atención
especializada". Para el presidente de la SEFAT, por tanto, "hay que hacer una
valoración positiva de la reforma, que además era necesaria para superar un modelo
hospitalocéntrico ya caduco".
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