Balance del programa "Salud para Todos en el año 2000" en España    

El Gobierno español aprobó en 1984 la aplicación de los 38 objetivos de la estrategia "Salud para Todos en el año 2000", de la Organización Mundial de la Salud. Esta estrategia consistía en el desarrollo de actividades concretas con el fin de que toda la población alcanzara un nivel de salud lo más óptimo posible. Finalizado el año 2000, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) ha querido averiguar qué progresos se han producido en España para alcanzar los referidos objetivos. Por ello, y a través de su ya tradicional y conocido Informe SESPAS, esta entidad ha efectuado un exhaustivo análisis de la situación, llegando a la conclusión de que la mayoría de los objetivos de salud propuestos en nuestro país no han llegado a cumplirse.

  JOSÉ IGNACIO FERNÁNDEZ 

España no ha conseguido los objetivos que se proponía, y podríamos decir que apenas ha conseguido la mitad. La situación no es negativa, pero en cualquier caso no merece autocomplacencia", son algunas de las conclusiones de Carlos Álvarez, coordinador del informe elaborado por la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), el cuarto de una serie de informes técnicos que, con periodicidad bienal y con una perspectiva multidisciplinar, esta sociedad ha venido realizando con el objetivo de analizar el estado de la salud y el sistema sanitario en España. El último ha sido el Informe SESPAS 2000, que lleva por título "La salud pública ante los desafíos de un nuevo siglo", y en el que han colaborado más de 50 expertos coordinados por los doctores Carlos Álvarez Dardet y Salvador Peiró. El objetivo principal ha consistido en la evaluación de los 38 objetivos de la estrategia "Salud para todos en el año 2000" que la Organización Mundial de la Salud diseñó para Europa y que fueron aceptados por España en 1984.

Desde entonces ha pasado ya mucho tiempo y, aunque según Rafael Álvarez, a principios de los años 80 hubo un fuerte impulso de desarrollo de las estrategias de la OMS, "en este momento se han estancado e incluso nuestro país carece de un Plan de Salud", un país "de familia y dieta mediterránea, en el que se han conseguido superar algunos problemas, pero que no ha conseguido desarrollar un sistema para taponar los gastos que ha generado su propio desarrollo, como pueden ser los accidentes de tráfico o los accidentes laborales".

Así, la carencia de una estrategia de salud que coordine e integre las diversas estrategias de las distintas comunidades Autónomas y el aumento de las desigualdades en salud, con diferencias entre las distintas clases sociales, pero sobre todo con una tendencia al incremento de las desigualdades entre las regiones, parecen estar convirtiéndose en las asignaturas pendientes de nuestro sistema sanitario.

Otros puntos negativos se encuentran en el control del cáncer que, a diferencia de la primera causa de muerte en nuestro país, las enfermedades cardiovasculares, no muestra una tendencia a descender, incrementándose los casos de cáncer de pulmón y mama en la mujer y los de recto y colon en ambos sexos. Asimismo, los servicios sociosanitarios, la investigación y el desarrollo y las políticas de medioambiente, están muy lejos aún de acercarse al objetivo prefijado.

Por otro lado, aunque la salud de la mujer, en conjunto, no merece un suspenso, sin embargo, la de la mujer trabajadora, con la repercusión de la doble jornada laboral y doméstica y, sobre todo, la de aquèlla que pertenece a una clase social desfavorecida, conforman una preocupante tendencia. A esto habría que sumarle los aspectos relacionados con el tabaco, el alcohol y las drogas psicoactivas, cuyas políticas no han merecido la nota de aprobado para los redactores del informe.

Pero no todo son puntos negativos en el análisis realizado por la SESPAS. Los objetivos relacionados con la reducción de la mortalidad y la morbilidad, los relativos a enfermedades transmisibles, la salud de las personas mayores y la salud infantil se consideran, actualmente, cumplidos. También son bien valorados los avances en aspectos como las discapacidades, y calidad de vida, aunque este último aspecto se ha encontrado mediado por las tasas de desempleo.

Entre los puntos mejor valorados se encuentran, además, los servicios sanitarios. Las políticas sanitarias, "pese a los altibajos e indefiniciones", merecen el aprobado, así como los importantes avances en cuestiones como la gestión de los servicios, la Atención Primaria y hospitalaria y la calidad asistencial.

En cualquier caso, como señalan los editores del informe, los objetivos previstos en "Salud para todos en el año 2000", que deberían haberse integrado en la sociedad española en forma de Planes de Salud de las Comunidades Autónomas "y que es evidente que no se ha hecho, a pesar de ser una de las previsiones (no cumplida) de la Ley General de Sanidad de 1986, quizá sirvan para aprovechar su experiencia, para aprender, y mirar hacia adelante". Aunque, según señala Carlos Álvarez, además de mirar hacia adelante "y de mirar hacia afuera, porque es evidente que en comparación con nuestro entorno la Sanidad española está a un buen nivel, tendríamos también que mirar hacia adentro, porque existen ciertas señales de que esto comienza a invertirse".

De este modo, la guía elaborada por SESPAS, en la que también han colaborado los 3000 socios que la componen, pretende ser un punto obligado de referencia para todos los gestores. "Conseguir un informe bienal se puede decir que es un gran logro", según opinión de Juan Cabasés, ex-presidente de la Sociedad, "con el objetivo conseguido, además, de poder mantener una actitud activa dentro de la sociedad española".

Desigualdades sociales
"La probabilidad de que una persona en España desarrolle una enfermedad y de que muera varía según la situación geográfica, con un diferencial de esperanza de vida que puede ser de ocho años entre las regiones más ricas y las más pobres" asegura Cárlos Álvarez, una tendencia que, parece, va a aumentar en el futuro. De este modo, la equidad en salud parece camino de convertirse en la primera asignatura pendiente de la Sanidad Española.

Para Joan Benach, del Departamento de Ciencias Experimentales de la Salud de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, y Rosa Marí Urbanos, del Departamento de Economía Aplicada de la Universidad Complutense de Madrid, las desigualdades sociales en salud están aumentando, en forma gradiente en ambos sexos, siendo las clases sociales más desfavorecidas y las áreas geográficas con menos recursos aquellas que poseen peores indicadores de salud. Todo ello en un apartado que constituye el primer objetivo de la política de salud para Europa de la OMS. Además, las conclusiones han tenido que realizarse buscando los pocos y dispersos datos sobre el tema, ya que en nuestro país, según los autores, existen muy pocos estudios sobre el tema y no se ha establecido ningún sistema de seguimiento que permita valorar estas tendencias. En cualquier caso parece que el epígrafe de que "los ricos viven más años, enferman menos y tienen más calidad de vida", que sirvió como conclusión para el informe SESPAS 1998, continúa vigente en la presente edición del 2000. Así, con relación al estado de salud percibido, las encuestas de Salud de 1987, 1993 y 1995 indican como el porcentaje de población que declara un nivel de salud deficiente (salud regular, mala o muy mala) aumenta gradualmente a medida que bajamos en la escala social. En 1995, el 27 por ciento de la clase social más alta (estandarizada por edad y sexo) manifestaba una salud deficiente, mientras que así lo hacían el 40 por ciento de los preguntados en la clase más desfavorecida.

Por otro lado, "más del 80 por ciento de las personas que han consultado a un médico lo han hecho en un centro sanitario. Sin embargo, esta cifra fluctúa desde un 90 por ciento de las clases más desfavorecidas al 60 por ciento en las clases más aventajadas. Parece pues muy probable que una expansión de la financiación privada de la atención sanitaria comporte un aumento de las desigualdades sociales en el acceso y utilización de los servicios sanitarios", afirman Joan Benach y Rosa María Urbanos.

Pero no son sólo las desigualdades de clase las que continúan vigentes. En España pueden encontrase, además, desigualdades regionales que podrían ser representadas como una diagonal que cruzara el país desde Lugo hasta Alicante. Las zonas por encima de esta diagonal poseerían, en general, una mejor situación social y sanitaria que las que están por debajo de la línea. Además, el 10 por ciento de las zonas con peores indicadores de desempleo, analfabetismo, viviendas hacinadas y concentración de trabajos manuales estarían localizadas en Extremadura y Andalucía, con una razón de mortalidad comparada y esperanza de vida menor que la del resto de España.

Así, desde la aprobación de la Ley general de Sanidad en 1986, aunque la práctica universalización de los servicios parece haber reducido las desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios públicos, el proceso de descentralización iniciado en 1981 por el que Cataluña, Andalucía, País Vasco, Valencia, Galicia, Navarra y Canarias se han hecho cargo de la atención sanitaria del 60 por ciento de la población, "se han creado importantes diferencias territoriales en la provisión de servicios. Por un lado, persisten las diferencias en la implantación del nuevo modelo de Atención Primaria, desde el 100 por cien de Navarra al 50,8 en Galicia, con otros indicadores diferenciales como el porcentaje de gasto sobre el gasto sanitario total, el número de habitantes por médico en AP, o los tiempos de espera.

De este modo, los autores han propuesto cuatro criterios para mejorar el nivel de equidad de la Sanidad en España: reducción de las desigualdades sin empeorar la salud de quienes tienen mejores indicadores, evitar las acciones que favorezcan más a quienes ya de por sí están mejor, actuar frente a los determinantes de salud más generales, y establecer objetivos diferentes según las distintas necesidades de clases sociales, sexos y áreas geográficas. "Pero tampoco nos podemos engañar. La mejora en salud, la desaparición de las desigualdades no es sólo un factor aislado y la salud no está sólo en relación con los servicios de salud, hay multitud de factores sociales y económicos que generan desigualdades, y no sólo regionales y sociales, sino de muchas clases, y éste no es posible resoverlo actuando sólo en salud", indica Salvador Peiró.

Enfermedades cardiovasculares y cáncer
La mortalidad por enfermedades cardiovasculares en España se ha reducido en los últimos años en más de un 15 por ciento en personas menores de 65 años, con una tasa bruta de 336 fallecidos por cada 100.000 habitantes. Una tasa que, sin embargo, se distribuye de forma muy dispar entre las distintas comunidades autónomas, con Andalucía, Extremadura, Comunidad Valenciana, Murcia y Baleares muy por encima de la media, y con Madrid, Navarra, Castilla y León, y Aragón con una media inferior al resto.

Aunque este apartado ha sido calificado por el informe como de "objetivo conseguido", según los autores de este capítulo, Fernando Villar y José Ramón Benegas, del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, "las enfermedades cardiovasculares son, y lo van a continuar siendo en un futuro, la principal causa de muerte en España, especialmente a partir de los 70 años".

El principal motivo de esta reducción, que se viene produciendo desde mediados de los años 70, ha sido el descenso de la mortalidad cerebrovascular. Sin embargo, y debido fundamentalmente al envejecimiento de la población, el número de muertes por coronariopatía parece haber aumentado, razón por la que estos autores señalan que en un futuro, el impacto demográfico, sanitario y social de estas enfermedades aumentará a lo largo de las próximas décadas. Todo ello indica que, aunque se ha logrado reducir la mortalidad, sobre todo en personas mayores de 65 años, los ingresos hospitalarios generados por estas enfermedades van a continuar aumentando. La otra cara de la moneda la presenta el cáncer. "El control del cáncer en España no es bueno. No ha descendido y no ha mejorado la esperanza de vida de los enfermos, afirma rotundamente el doctor Álvarez. Al parecer existen razones suficientes para ello: los datos indican que se está iniciando una epidemia de cáncer de pulmón en mujeres nacidas después de 1940, mujeres que cuentan, además, con unas tasas de cáncer de mama superiores al resto de los países de nuestro entorno, y con cifras que revelan un fuerte incremento en los casos de cáncer de colon y recto, constituyendo el segundo tumor en importancia en ambos sexos.

De este modo, mientras en 1985 la mortalidad por cáncer en España se situaba entre un 15 y un 25 por ciento más baja que en la Unión Europea, tanto en hombre como en mujeres ahora, en el año 2000, mientras en los países de la UE se observa una tendencia global a la disminución de la mortalidad, en España la tendencia de esta tasa es al incremento.

Respecto a la calidad de vida de los enfermos de cáncer en España, este parece ser un aspecto escasamente estudiado, aunque sí existe, sin embargo, información sobre la supervivencia de los enfermos de cáncer que, en líneas generales, y dependiendo de la localización tumoral, en España es similar a la de los países de nuestro entorno, con una supervivencia relativa a los 5 años para hombres en cáncer de pulmón (período 1985-1989) del 12 por ciento, la más alta junto con Islandia, Holanda y Francia. En cáncer de mama en mujeres era del 70 por ciento, frente al 73 por ciento de la Unión Europea, en este período.

Por todo ello, el autor de este análisis, Gonzalo López Abente, del Servicio de Epidemiología del Cáncer del Centro nacional de Epidemiología, supone necesaria una modificación de las tendencias de la incidencia y la mortalidad del cáncer, que deberían articularse a través de una decidida intervención sobre el hábito de fumar, la extensión y el establecimiento de programas bien diseñados de prevención secundaria del cáncer de mama en mujeres, y el establecimiento de programas de prevención primaria y secundaria en cáncer colorrectal.

Otras medidas que el autor considera necesarias para invertir la situación deberían pasar por un mejoramiento "de la infraestructura del conocimiento de la incidencia del cáncer en la población, lo que supondría ampliar la cobertura de los registros de cáncer y la dotación de los existentes". Asimismo, sería necesario intensificar la utilización de la información de los registros de cáncer en el planteamiento de estudios etiológicos, pronósticos, de calidad de vida y de problemas ambientales mejorando, además, el conocimiento de tumores poco frecuentes que nunca serán objetivo de los programas STP.

Servicios sanitarios y Atención Primaria
Para Salvador Peiró los servicios de atención y salud son los aspectos del informe mejor valorados. "Hay que tener en cuenta que estos 15 años", señala Peiró, "han coincidido, además, con la reforma de la Atención Primaria, con la ampliación de la cobertura al 100 por cien de la población, y las políticas sanitarias para reducir el gasto farmacéutico". Peor valoradas son, sin embargo, las transferencias autonómicas, en las que se pide una mayor coordinación del Gobierno para "tener un Sistema Nacional y no 17". Son, asimismo, bien valoradas las políticas de introducción de la calidad y la eficacia y los recursos del sector, aunque éste tiene en los servicios comunitarios y sociosanitarios su punto más débil, en los que faltan recursos y coordinación.

"Tenemos la impresión de que nuestro sistema sanitario va a estar en el eje de muchos debates", según Rafael Manzanero, actual presidente de la SESPAS, que desarrolló una serie de criterios "para que esta situación, que aún no se puede decir que ha empeorado, no siga la tendencia de retroceso que se observa". De este modo, para Manzanero, sería necesario reforzar la información en salud "ya que en España existe una enorme carencia de información sobre las actuaciones de nuestro sistema sanitario", mejorar la accesibilidad, reduciendo las listas de espera, así como los aspectos sociosanitarios, eliminando, a la vez, las desigualdades sociales y regionales, "aunque somos conscientes que éste es un problema muy complejo en el que difícilmente una mejora sanitaria puede eliminar situaciones que provienen de una renta baja en su base".

De este modo, según los objetivos STP, en el año 2000 la Atención Primaria en todos los Estados Miembros debería cubrir las necesidades básicas de la población mediante la provisión de una amplio rango de servicios de promoción de salud, curativos, rehabilitadores y de soporte, y apoyando activamente las actividades de autocuidados de los individuos.

Según los autores del análisis "Potenciar la Atención Primaria de Salud", Vicente Ortún, de la Universidad Pompeu Fabra, y Juan Gervas, del equipo CESCA, "la Atención Primaria ha mejorado en España en los últimos 15 años, aunque es difícil llevar a cabo una evaluación rigurosa debido a la carencia de un sistema de información estatal con variables y definiciones constantes, que aporte datos acerca de cuestiones tan básicas como la utilización por grupos de edad, sexo y clase social".

Sin embargo, según afirman estos autores, parece haberse hecho un importante esfuerzo en cuanto a la estructura, sobre todo en la modernización de los edificios, evidente, sobre todo, en las áreas rurales y suburbanas. Asimismo, se ha consolidado el puesto de trabajo de muchos profesionales, aunque todavía persisten interinos por no haber suficientes convocatorias de oposiciones. Se ha consolidado también, "acertadamente, la residencia y la especialidad de Medicina de Familia. Sin embargo, aunque se ha arbitrado un sistema de acceso al título para los médicos generales, no se han solucionado los problemas que llevan a la existencia de tres Sociedades Científicas".

Por otro lado, en un principio fue abolido el pago por capitación y se introdujo el pago por salario, aunque manteniendo el sistema de cupo. Recientemente, se ha vuelto a introducir un componente capitativo de aproximadamente el 10 por ciento de los ingresos del profesional. Además, la antigua cartilla de la Seguridad Social se reemplaza por la tarjeta sanitaria personal, "en la que, incomprensiblemente, no hay acuerdo interautonómico sobre su formato y contenido", según señalan los autores.

Asimismo, en cuanto a la libre elección de médico, "la situación es absurda, por cuanto no se ha cambiado la forma de pago de los especialistas que carecen de incentivos para captar pacientes y, al tiempo, se ha abierto una brecha en una característica básica de la Atención Primaria, la de servir de filtro para la Atención Especializada". Los autores también critican la introducción de incentivos monetarios muy ligados al control del gasto farmacéutico, "lo que puede afectar al desarrollo de la relación de agencia si no se acompaña de una política general farmacéutica y si no se ligan al fomento de la calidad global". Gasto que, como explican posteriormente, "crece sin control y en el que no parecen tener utilidad las medidas introducidas para racionalizarlo". En general, el perfil nacional de prescripción continúa careciendo de la calidad científica esperable.

Otras de las características de la actual Atención Primaria la constituyen una menor accesibilidad al médico de cabecera personal que ha llevado a un aumento progresivo del uso de los servicios de urgencia. Asimismo, la historia clínica es utilizada muchas veces sólo en la consulta programada, lo que lleva a una infrautilización, como ocurre, probablemente, en la prevención, que debería haber formado parte de la actividad cotidiana, pero en la que no se han evaluado ni su coste ni su eficiencia ni la oportunidad de su realización. Por otro lado, la coordinación entre la Primaria y la Especializada, aunque ha mejorado en casos concretos, continúa aún siendo una asignatura pendiente.

Así, según las conclusiones de estos especialistas, "la Atención Primaria en España no se ha convertido en el eje del sistema sanitario, por falta de interés o de capacidad política. El sistema sanitario español sigue centrado en los hospitales; la demostración práctica palpable es la contratación de los servicios de Primaria por mutuas hospitalarias de Cataluña. La reforma no se ha completado y desconocemos su impacto sobre la salud de los españoles. El modelo único implantado en todo el territorio español debería dar paso a nuevas formas de organización y de contratación, respetando algunas características fundamentales bien aceptada, como el pago por capitación, la existencia del cupo, el papel de filtro del médico general o de familia y la especialidad de Medicina de familia".

Atención hospitalaria
Según Pere Ibern, de la Universidad Pompeu Fabra, nuestro SNS muestra hoy una red hospitalaria más ordenada "en términos de capacidad para coordinar las decisiones y acciones", con un cambio estructural profundo, tanto en nuevas instalaciones como en modificación de las existentes, con un mejor acceso geográfico y con modificaciones en los servicios prestados (sustitución hospital-actividad ambulatoria, atención mental). A este hecho se suma una diversidad de modelos de organización "fruto de su origen histórico, pero también de las nuevas configuraciones que ha dado lugar el Estado de las Autonomías".

Las reformas producidas en la atención hospitalaria han dado lugar a que el papel de los gerentes haya tomado fuerza, movimiento que, según el autor, "se produjo en la segunda mitad de los años 80 y originó una controversia notable, mientras que en la actualidad las reformas organizativas que se están promoviendo tienen que ver con dotar de mayor autonomía de gestión a los hospitales. Sin embargo, detrás de la retórica están los hechos y, en la práctica, la existencia de una propiedad pública única dificulta que la autonomía en la decisión pueda ir acompañada de la responsabilidad de los resultados. De esta forma, en múltiples ocasiones se habla de autonomía como ficción, manteniendo la responsabilidad al nivel jerárquico de siempre".

Servicios comunitarios
Aunque el objetivo de promover una red de atención sociosanitaria fue establecido como tal por la Subcomisión Parlamentaria, siguiendo los parámetros de la OMS, los resultados son claramente insuficientes. "Existe una indefinición en el acceso a la prestación y en su financiación. A la vez, en el ámbito territorial hay multiplicidad de singularidades, incluso dentro de las propias comunidades autónomas", según afirma Pere Ibern. El énfasis habría que ponerlo, además, en la atención domiciliaria, "que necesita un impulso definitivo, porque las dificultades de transferir pacientes entre distintas formas de atención son patentes en la actualidad y los mecanismos existentes de evaluación de la dependencia son insuficientes".

Así, además de las dificultades en el acceso existen dificultades en términos de calidad, con una falta de acreditación de los nuevos centros sociosanitarios y una falta de adaptación de las infraestructuras a las necesidades reales de la sociedad. "En definitiva", señala el autor, "queda un largo camino por recorrer, aunque seguramente el esfuerzo en diseñar un marco estructural de financiación e incentivos adecuado sea la tarea más inmediata a tomar".

Accidentes
Los accidentes de tráfico inciden como un grave problema en la mortalidad de los jóvenes, "que junto con el sida han elevado la mortalidad de este grupo por primera vez desde la Guerra Civil", señala Carlos Álvarez. Los accidentes de tráfico son, actualmente, la primera causa de muerte entre la población de 5 a 24 años en ambos sexos, la segunda en la población de 25 a 34 años en ambos sexos, y la segunda y tercera en hombres y mujeres de 35 a 44 años, respectivamente, situándose en la décima causa en el conjunto global de muertes ocurridas en España.

De este modo, para Antoni Plasencia y Salvador Moncada, del Instituto Municipal de Salud Pública del Ayuntamiento de Barcelona, "la situación actual refleja la poca prioridad y la inercia que tienen actualmente las políticas de prevención y control de los accidentes de tráfico, que no han sabido o no han querido hacer frente a los retos que, clásicamente, suponen las situaciones de bonanza económica, en las cuales aumentan las ventas de vehículos y el tráfico rodado". Aunque la tendencia, al comienzo de los años 90 fue de un cierto descenso de las tasas de accidentes, a partir de 1995 éstas comienzan a elevarse de nuevo, incrementándose sobre todo su impacto en las edades jóvenes y las mujeres, "de forma que los accidentes de tráfico, junto con el sida y el cáncer de mama constituyen las tres causas más destacadas de años potenciales de vida perdidos".

Este aumento, para los autores, tendría su causa principal en "en la aplicación -o más recientemente en la ausencia- de políticas de prevención y control". De este modo, la disminución de la frecuencia de uso del cinturón y del casco, la importante prevalencia del alcohol en las víctimas de accidentes de tráfico o la reducción de inversiones públicas en carreteras, en efectivos policiales y en campañas de sensibilización vendrían a convertirse en ejemplos de esta ausencia de políticas preventivas "mientras que las ventas de coches, durante este mismo período han experimentado incrementos anuales de más del 20 por ciento".

Salud laboral
España es el país de la Unión Europea con las tasas más elevadas de accidentalidad laboral, pero ésta es sólo una parte de los problemas de salud que afectan a los trabajadores en nuestro país, según señalan Ana María García, del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Valencia y Fernando García Benavides, de la Facultad de ciencias de la Salud de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona. Así, otros factores, como el efecto de la exposición a agentes químicos y físicos en el trabajo es en gran parte desconocido, como también se desconoce la frecuencia de lesiones a determinados tipos de carga física, sobre todo en aquellos movimientos que son repetitivos.

Por otro lado, ni la OMS ni otro tipo de estudios relacionados recogen ninguna referencia directa a los factores psicosociales y al estrés de origen laboral, "un problema cada vez más frecuente y con efectos contrastados sobre la salud y el bienestar de los trabajadores". Tampoco existen indicadores que señalen la existencia de desigualdades en relación con la salud laboral, "como por ejemplo la propia accesibilidad al trabajo, el tipo de contrato o las condiciones del trabajo en relación con la clase social, el sexo o la procedencia geográfica". A este respecto se observa frecuentemente que las mujeres ocupan puestos de trabajo con menores posibilidades de promoción que los hombres y desarrollan con mayor frecuencia tareas repetitivas y escasamente cualificadas.

En conclusión, señalan los autores del análisis, "sería necesario desarrollar indicadores comparables y válidos para valorar la situación de salud laboral en los distintos países, capaces de aportar información sobre las consecuencias negativas del trabajo sobre la salud, sobre la prevalencia de las exposiciones de riesgo y sobre el desarrollo y la disponibilidad de recursos para la prevención de riesgos laborales, discriminando para las diferentes categorías de empresas y trabajadores". En definitiva, continúan, " a juzgar por la situación actual, el camino a recorrer en España para disponer de este tipo de información va a ser muy largo".

Prevención de la salud de la mujer
Asimismo, el informe de la SESPAS valora muy negativamente la prevención de la salud de la mujer, sobre todo en los sectores más desfavorecidos, señalando que "los indicadores propuestos y los datos disponibles tienen un estrecho criterio biologicista que prácticamente restringe la salud de las mujeres al aspecto específico de la salud sexual y reproductora". Además, según Alicia Llácer, del Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III, "las diferencias de género de los determinantes socioeconómicos señalan una disociación entre el nivel de estudios, que tiende a igualarse entre hombres y mujeres, y el nivel de empleo, muy inferior en las mujeres".

De este modo, en la salud de la mujer parece darse "un control efectivo de la fecundidad, con muy baja mortalidad asociada, pero con un coste para las mujeres cuantificable -entre otros aspectos- en IVEs (interrupciones voluntarias del embarazo) y cesáreas, cuyas características, sugieren una desigual oferta de servicios preventivos y efectos perversos de la provisión asistencial privada". De estas IVEs, sólo el 2,5 por ciento son practicadas en centros públicos, por lo que, para la autora, "lo que tenía que haber sido una prestación del Sistema Nacional de Salud se ha derivado a centros privados de acceso desigual para las mujeres".

Por otro lado, los partos con cesárea han aumentado de un 10,5 por cada cien nacidos vivos en 1985, a 19,2, "alcanzando prácticamente el 20 por ciento, límite tradicional para una atención obstétrica de calidad", dándose la menor tasa en los hospitales del SNS. "Cabría plantearse", señala Alicia Llácer, "qué papel está jugando la decisión de las madres. Pero dada la asimétrica relación médico paciente y la importancia de la red privada ginecológica, lo urgente es clarificar si hay una práctica médica diferencial de asunción de riesgos (público-privado) -defensiva o no- y valorar los costes personales y económicos".

Además de estos datos, Manzanero alude también a la necesidad de desarrollar estrategias contra nuevos problemas, como la violencia doméstica, "donde debemos aprender de la realidad para proporcionar soluciones".

Así, entre las soluciones propuestas por el informe para una mejor valoración de la salud de las mujeres en futuros estudios se encuentra la incorporación de un indicador de violencia doméstica, desagregado por sexos, el desarrollo de indicadores del papel que desempeñan las mujeres en el sistema productivo, directo e indirecto, y una valoración de las repercusiones en salud de la doble jornada, del cuidado de niños, ancianos y discapacitados y del empleo necesario.

Políticas de alcohol y drogas
En España no se han desarrollado a fondo políticas específicas del control del tabaco y el alcohol, ni se han realizado a gran escala acciones de información y sensibilización, ni de ampliación de los recursos de ayuda a los afectados, señalan Joan R. Villalbí, María Teresa Brugal, Lluis Torralba y Ricard Armengol, del Ayuntamiento de Barcelona, " si bien han surgido numerosas iniciativas locales o autonómicas valiosas, aunque con escasa coordinación".

En general, las políticas de prevención de las consecuencias negativas del consumo de alcohol han estado ausentes de los planes de salud, "aunque algunas Comunidades Autónomas han mostrado notables niveles de compromiso y de capacidad de innovación, especialmente en lo referido al control de la venta a menores, restricción de la promoción de tabaco y alcohol a menores y ampliación de espacios sin humo. Sin embargo, la industria ha reaccionado con presteza, superando los obstáculos parciales".

En cuanto a las posibles soluciones, añaden los autores, "sería ilusorio confiar en que las acciones sobre la oferta permitieran el control total del problema, pero es innegable que en nuestro país la presión de la oferta y la promoción del consumo representan un papel importante. Se propone desarrollar políticas integrales para reducir los problemas relacionados con el alcohol, que además de la ayuda a las personas con problemas de consumo, incluyan acciones sobre la oferta, como fijar una edad mínima para comprar bebidas alcohólicas, (...) fomentar incrementos de precios (...) y reducir el acceso a las bebidas alcohólicas (limitando establecimientos y horarios)".

Por lo que respecta a las drogas de uso no institucional, desde mediados de los años 80 ha crecido el consumo de heroína, convirtiéndose en uno de los principales problemas de Salud Pública del país. "Los iniciales abordajes represivos, condicionados por su imagen social, dificultaron una respuesta más sanitaria. El SNS no estructuró una red de recursos asistenciales hasta años más tarde, y en diversas comunidades autónomas todavía está fragmentada, separada de la red asistencial general y con financiación frágil".

De este modo, las políticas pragmáticas de reducción de riesgo desarrolladas frente a la "epidemia de heroína" deben ampliarse, garantizando, además, una oferta amplia y accesible del tratamiento de mantenimiento con metadona. "Una de las lecciones a extraer de la epidemia de heroína es la necesidad de que la red de atención a las drogas se consolide, pueda atender a los pacientes en su integridad y disponga de mecanismos de coordinación con el resto del sistema", señalan estos expertos.

Tabla 1: Evaluación del cumplimiento en España de los 38 objetivos establecidos en "Salud para Todos en el año 2000"

Objetivo Alcanzado Dirección adecuada Opinión de los redactores 1. Equidad en salud - NO 1,5 2. Salud y calidad de vida  + SÍ 2 3. Más oportunidades para los discapacitados + SÍ 2,5 4. Reducción de enfermedades crónicas ++ SÍ 3 5. Reducción de enfermedades transmisibles   +++ SÍ 5 6. Vejez saludable +++ SÍ 6 7. Salud infantil y juvenil +++ SÍ 5 8. Salud de las mujeres    + SÍ 5 9. Reducción de enfermedades cardiovasculares ++ SÍ 6 10. Control del cáncer - NO 5 11. Accidentes - NO 2 12. Reducción de enfermedades mentales y suicidios - NO 2,5 13. Políticas saludables - NO 2 14. Entorno para la promoción de la salud + SÍ 3 15. Formación en salud ++ SÍ 6 16. Vivir saludablemente ++ SÍ 6 17. Tabaco, alcohol y drogas psicoactivas - NO 3 18. Políticas sobre medio ambiente y salud - NO 2 19. Gestión del medio ambiente - NO 2,5 20. Calidad del agua ++ SÍ 3,5 21. Calidad del aire + SÍ 3 22. Calidad y seguridad de los alimentos ++ SÍ 5 23. Suelo y residuos ++ SÍ 3,5 24. Ecología y asentamientos humanos ++ SÍ 6 25. Salud laboral + SÍ 3,5 26. Políticas en servicios de salud + ¿? 7 27. Recursos y gestión de los servicios sanitarios + ¿? 4,5 28. Atención Primaria de salud ++ SÍ 5,5 29. Atención hospitalaria + ¿? 5,5 30. Servicios comunitarios - NO 2,5 31. Calidad asistencial y educación + SÍ 4,5 32. Investigación y desarrollo en salud - NO 5 33. Desarrollo de las políticas SPT ++ ¿? 3 34. Gestión de las políticas SPT + ¿? 3 35. Sistemas de información para la salud - NO 3 36. Desarrollo de recursos humanos - ¿? 5 37. Socios para la salud ¿? ¿? 3 38. Salud y ética ++ SÍ 5

 

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