El
médico ante la seguridad vial del anciano
El
automóvil representa un instrumento esencial para la
autoestima e independencia del anciano, por lo
tanto, laretirada del permiso de conducir constituye un evento
traumático y estresante que puede acelerar todos los
procesos de la "senescencia cerebrovascular". Por
ello, hay que tener la mayor cautela y discreción en
su evaluación. En definitiva, si se pretende proteger
tanto a los pacientes como al resto de los ciudadanos, es preciso
ser capaces de predecir qué factores permiten prever
una pérdida de facultades para la conducción.
Finalmente, la intervención del médico de familia,
junto a la evaluación psicológica y la información
de la familia van a ser determinantes en cuanto al seguimiento
de la persona mayor en lo que se refiere a su capacidad para
seguir al frente del "volante". |
Prof. Dr. José
Antonio Flórez Lozano
Catedrático
de Ciencias de la Conducta. Departamento de Medicina. Universidad
de Oviedo
Enfermedad de
Alzheimer y seguridad vial
Está firmemente documentado que la incidencia y prevalencia de
demencia y, en particular de EA, se incrementan de forma exponencial
con el envejecimiento. La gran mayoría de personas mayores de
80 años y la casi totalidad de los centenarios presentan en su
cerebro lesiones patológicas cardinales de esta enfermedad. El
incremento casi exponencial de EA al menos hasta los 95 años,
puede ser el resultado simplemente de un envejecimiento exagerado del
cerebro… Sin embargo, según informaciones más recientes,
personas que han superado los 120 años sin EA, han propiciado
la opinión favorable a considerar ésta como una enfermedad
distinta del envejecimiento exagerado.
| Los
pacientes con Alzheimer tienen una probabilidad de sufrir una tasa
de accidentes de tráfico cinco veces más elevada que
la de los ancianos sanos |
En efecto, la aparición
de esta patología supone la formación en el tejido cerebral,
de depósitos extracelulares de proteina b-amiloide y de ovillos
neurofibrilares intraneuronales. Las formas de inicio precoz se deben
a una superproducción de proteina b-amiloide secundaria a mutaciones
de los genes de la proteina precursora del amiloide (APP) o de las presinilinas
1 y 2, que modifican el metabolismo de la APP.
La patogenia de la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío,
en cambio no se comprende bien y sólo se han reconocido de forma
unánime como factores de riesgo, la edad y la presencia del gen
de la APO-E4. Esta patología se extiende progresivamente por
todo el córtex cerebral, empezando primero por las regiones de
asociación y luego por las sensoriales, como la corteza visual
primaria. Esto nos explica también la mayor probabilidad de estas
personas en cuanto a accidentalidad. Además, el rápido
aumento del porcentaje de la población muy anciana (80 años
y más) posibilita también un mayor número de personas
con diversos tipos de demencia que interfieren peligrosamente en las
tareas de conducción.
Se estima que el número de enfermos en Estados Unidos es de 7
millones, siendo la cuarta causa de muerte después de las enfermedades
cardíacas, el cáncer y los accidentes cerebro-vasculares.
El coste de la enfermedad en cuanto a pérdida de productividad
y gastos médicos se estima en unos 100.000 millones de dólares
por año. El gasto directo e indirecto durante la enfermedad es
de unos 213.000 dólares por paciente. Se sabe que el 10 por ciento
de la población mayor de 65 años sufre enfermedad de Alzheimer
y que esta cifra asciende al 32-47 por ciento en la población
mayor de 85 años, siendo esta franja de edad la que crece más
rápidamente y la que supone, por lo tanto, un mayor porcentaje
de enfermos.
Problema muy interesante que no podremos abordar aquí, es el
"déficit cognitivo leve"; es decir, un grupo de personas
que constituyen la frontera entre el envejecimiento normal y la enfermedad
de Alzheimer y cuyo síntoma "estrella" es fundamentalmente
"quejas de pérdida de memoria confirmadas" y un rendimiento
mnésico anormal para su edad y cultura.
Estas personas evolucionan generalmente hacia la enfermedad de Alzheimer
a una velocidad aproximada de 1-15 por ciento por año, mientras
que la tasa anual de conversión en los ancianos de control es
del 1-2 por ciento. Entre los factores predictivos a una evolución
más rápida hacia la enfermedad de Alzheimer, se incluyen
el hecho de ser portador del alelo apolipoproteína E e4, la relativa
infrautilización de los índices semánticos y la
atrofia del hipocampo.
La mayoría de los casos corresponden a un patrón de evolución
"típico" con pérdida de memoria y deterioro
intelectual "cortical" (trastornos afásicos, apráxicos,
agnósicos) lentamente progresivo. Además, éstos
pacientes padecen de trastornos de conducta y neuropsicológicos
"focales" en los que el deterioro psíquico comienza,
bien por trastornos de lenguaje aislados (afasia progresiva o sólo
por alteraciones visuoespaciales). Después el trastorno se generaliza
hasta el deterioro cognitivo integral.
Sin duda, el cuadro típico más frecuente se caracteriza
por un deterioro cognitivo progresivo, manifestado inicialmente por
una pérdida de la memoria lentamente evolutiva que afecta, principalmente,
a la memoria de fijación, más tarde se extiende también
a los recuerdos del pasado lejano. Pero es interesante recalcar que
la pérdida de memoria inicial puede persistir relativamente inaparente
durante más de una década. La personalidad suele estar
bien conservada al principio; sin embargo, la depresión es frecuente
en el transcurso de este padecimiento y alcanza un 20 por ciento como
cifra media. Un discreto parkinsonismo, trastornos de la marcha y ciertas
manifestaciones motoras pueden aparecer también en éstos
primeros momentos, lo cual nos indica las tremendas dificultades en
la conducción de un automóvil. Si nos fijamos, el ICD-10,
el DSM-IV y el NINCDS-ADR-DA, organismos científicos que se han
ocupado de su definición, ponen el énfasis en la alteración
de la memoria y razonamiento con menoscabo de las actividades de la
vida diaria y con déficits cognitivos múltiples.
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más frecuente entre
las más de 55 entidades clínicas que pueden causar demencia.
La forma más frecuente es un trastorno amnésico lentamente
progresivo con afectación de la memoria "declarativa episódica".
En esta forma evolutiva los pacientes fijan menos los distintos sucesos
de la vida diaria y tras unos años de lenta progresión,
la enfermedad empeora lentamente con mayor deterioro mnésico
y aparición de déficits de tipo "cortical" con
síntomas "afaso-apraxo-agnósicos".
En cualquier caso, los rasgos clínicos principales de la EA,
recogidos en los criterios diagnósticos actuales, son los siguientes:
inicio insidioso, evolución lentamente progresiva, defectos iniciales
de memoria y posteriormente de orientación, y otras funciones
corticales. Estos trastornos neuropsicológicos dan lugar a una
pérdida progresiva del control cognitivo del paciente, que unida
a un deterioro psicomotor impide realizar las habilidades de la conducción
y permite, por lo tanto, una mayor vulnerabilidad frente a los accidentes.
Pero, además, hay que subrayar el deterioro de las funciones
visuales en la enfermedad de Alzheimer; las dificultades en la lectura,
en el reconocimiento de las formas, en los colores, en la orientación
visuoespacial y en la percepción del movimiento, explican suficientemente
la peligrosidad en la conducción de los automóviles, así
como su propia inseguridad como peatones.
No es sorprendente, por lo tanto, que el hecho de que las personas ancianas
con demencia sigan conduciendo sea un motivo de preocupación
creciente. En este sentido, en nuestra investigación, hemos puesto
de manifiesto que los pacientes con demencia tipo Alzheimer tienen una
probabilidad de sufrir una tasa de accidentes de circulación
cinco veces más elevada que la de los ancianos sanos de edades
equiparables. En nuestro trabajo, también hemos constatado que
la mitad de los pacientes con demencia habían tenido como mínimo
un accidente antes de dejar de conducir.
El envejecimiento
progresivo y la seguridad vial
De otro lado, los errores en los cruces y el cambiar de carril eran
los defectos más importantes presentes en la mayoría de
los accidentes de estas personas. Nuestro país está inmerso
en un proceso crecimiento de envejecimiento, siendo el porcentaje de
los individuos de 60 y más años del 20 por ciento de la
población. Y, además, lo que es más importante
por sus consecuencias sociales y sanitarias (accidentes de tráfico)
es que el porcentaje de personas de 80 y más años se elevará
sensiblemente. Este grupo superará largamente el medio millón
de personas en el año 2010. Ese acontecer demográfico
supone un dramático incremento de enfermedades asociadas al envejecimiento:
arteriosclerosis, cáncer, enfermedades cardiovasculares y, especialmente,
las demencias destacando sobremanera la EA.
| La
retirada del carnet de conducir constituye un evento muy estresante
capaz de desencadenar o potenciar enfermedades asociadas al envejecimiento |
Seguramente, el
hábito de la conducción constituye una habilidad esencial
en las personas mayores, a tal punto, que la retirada del carnet de
conducir constituye un evento muy estresante capaz de desencadenar o
potenciar algunas enfermedades asociadas al proceso del envejecimiento.
Sin duda, el envejecimiento supone una reducción de las capacidades
físicas y los rendimientos psicológicos también
decrecen en la ancianidad, sobre todo en la ancianidad extrema por encima
de los 80 u 85 años, esto es, en los "viejos-viejos".
De hecho, cuando se compara el número de colisiones por grupos
de edad, en función de los kilómetros recorridos o de
la conducción diurna y nocturna, hemos podido comprobar que el
número de colisiones nocturnas entre los conductores de 85 años
o más se triplica respecto a los de 65 años o menos, a
pesar de que el número absoluto de accidentes es mucho menor
en el grupo de ancianos. En nuestro trabajo hemos podido constatar que
la presencia de varias patologías crónicas se relacionan
con una mayor siniestralidad y, además, el consumo de medicamentos
se asocia a un mayor índice de accidentes, especialmente los
antidepresivos. Los sujetos que tenían peores funciones cognitivas
con un MMS (Mini Mental State) entre 23 y 25 han tenido más accidentes
con un riesgo relativo multiplicado por 2. Asimismo, los ancianos que
andan poco (menos de 100 o 200 metros por día) son los que han
tenido más accidentes por causa de: presencia de patologías
en los pies, dificultad para flexionar la rodilla izquierda y marcha
enlentecida a más de 7 segundos por paso.
Es verdad, no obstante, que un contingente muy importante de ancianos
puede presentar un aspecto muy saludable (envejecimiento exitoso) porque
no padecen enfermedades o éstas son mínimas o subclínicas,
pero parece cierto que existe el llamado envejecimiento "intrínseco"
no motivado por noxas medioambientales, aunque éste sea de carácter
leve, pero que puede tener una gran repercusión en los accidentes
de tráfico y en la seguridad vial.
Este envejecimiento progresivo repercute ostensiblemente en los cinco
componentes esenciales en la capacidad de conducción: capacidad
cognitiva (normas de circulación y conocimiento de un vehículo),
capacidad sensorial (agudeza visual), capacidad neuromuscular (fuerza
motora, coordinación, tiempo de reacción), capacidad motora
(destreza manual) y capacidad para integrar estas actividades independientes
de manera dinámica en la carretera. Posiblemente, el problema
geriátrico más importante para la conducción de
vehículos afecta a los ancianos que no son capaces de valorar
adecuadamente su capacidad, ya sea por el abuso de sustancias (generalmente
alcohol) o por una demencia de naturaleza estable o progresiva.
La evaluación
de la salud y la seguridad vial: papel del médico
Estos hechos parecen justificar cada vez más una evaluación
de la salud que permita establecer con criterios científicos
y clínicos la posibilidad de conducir. Y ello requiere, sobre
todo en los ancianos, la eva-
luación de varios componentes o "ejes" de la salud:
capacidad funcional, enfermedades (hipertensión, arteriosclerosis,
cardiopatía isquémica, ictus, osteoporosis, diabetes,
EA, etc.), fármacos que se ingieren, capacidades cognitivas y
psicológicas, estado de ánimo, integración social,
etc. Posiblemente, el elemento cognitivo más importante en un
conductor anciano para valorar si puede o no continuar conduciendo es
su propia "introspección" y juicio de su capacidad
para conducir.
Un juicio poco realista en una persona que no conduce con seguridad,
el rechazo a aceptar una restricción en la conducción
(como la conducción con un acompañante) o la imposibilidad
para diseñar un plan en caso de perderse conduciendo, sugieren
que la capacidad de conducción es dudosa. Parece importante pues,
que un conductor anciano sea consciente de sus capacidades reales, especialmente
en lo que se refiere a vista, audición, vigilancia y reflejos.
| Un
elemento cognitivo importante en un anciano para considerar si puede
o no continuar utilizando el vehículo es la propia valoración
de su capacidad para conducir |
Otro problema especialmente
importante que incide en una mayor inseguridad en la conducción
de automóviles en el anciano, es la "co-morbilidad";
un mismo individuo padece varias enfermedades que actúan entre
sí y determinan situaciones de salud muy complicadas. Los trastornos
cardiovasculares implican un mayor riesgo de accidentes de tráfico,
igualmente, el consumo de alcohol (infravalorado en el anciano), el
síndrome de apnea del sueño, el consumo de medicamentos
(benzodiacepinas, hipnóticos, ansiolíticos, antidepresivos,
antipsicóticos, antihistamínicos, hipoglucemiantes), etc.
Además, es frecuente encontrar en nuestros estudios poblacionales
que alrededor de la mitad de las personas mayores de 65 años
sufran dos o más enfermedades. Tanto los trastornos de ansiedad
como del sueño, producen en el anciano una importante disminución
de su capacidad psicomotora, menoscabando su aptitud para conducir.
Los barbitúricos e hipnóticos no barbitúricos,
también tienen efectos nocivos sobre la función psicomotora;
igualmente sucede con los antidepresivos tricíclicos y con los
analgésicos. Anestésicos, antiepilépticos, antiinflamatorios,
miorrelajantes, antihistamínicos y anticolinérgicos, pueden
tener efectos secundarios muy importantes (alteraciones de la visión,
cefaleas, somnolencia, vértigos, sedación, etc.) que perturban
necesariamente la capacidad de conducir.
Especialmente interesante es también el tema de la demencia leve
que permite la capacidad para la vida de forma independiente y para
las actividades sociales y laborales, pero supone, al mismo tiempo,
un declinar de funciones intelectivas que pueden interferir gravemente
en las tareas de la conducción de automóviles.
En España, al igual que en otros países desarrollados,
la población de conductores mayores de 65 años presenta
un notable incremento y, al mismo tiempo, hay un constante aumento del
número de kilómetros recorrridos por dichos conductores.
La mejora de la calidad de vida de nuestros mayores, el papel que desempeñan
los medios de transporte en la independencia individual y el mayor acceso
a los mismos están en la base de este incremento. Ello supone
igualmente un aumento de conductores mayores de 64 años implicados
en accidentes con víctimas en carretera.
Mientras que la mortalidad debida a atropello alcanza su mayor magnitud
a partir de los 60 años y tiene una característica forma
en "U", el número de conductores fallecidos en accidente
de tráfico alcanza un máximo entre 20 y 35 años,
para descender considerablemente con el aumento de la edad. Sin duda,
el grupo especialmente vulnerable en cuanto a mortalidad por accidente
de tráfico sigue siendo el comprendido entre 15 y 24 años.
Según lo expuesto anteriormente, en cuanto a toda patología
cerebral implícita al envejecimiento, no cabe duda de que hay
una relación muy estrecha entre incremento de edad y riesgo de
fallecer en accidente. Por ejemplo, un varón de 80 años
de edad, tiene cuatro veces más probabilidades de fallecer en
un accidente de tráfico que otro de 20 años e iguales
circunstancias del accidente. Y, naturalmente, este problema es muy
importante porque aproximadamente una cuarta parte de la población
que conduce es mayor de 65 años. Los ancianos tienen más
probabilidades de fallecer por accidentes de automóvil y si se
incluyen a los peatones, los accidentes de circulación de los
mayores constituyen la segunda causa más frecuente de ingreso
en los servicios de urgencias.
Riesgos de la
conducción del anciano
Pero, ¿hasta qué punto el envejecimiento influye en la
pro-
babilidad de que el conductor cometa un error? Las denuncias de tráfico
podrán darnos alguna clave: los conductores ancianos suelen ser
denunciados por no respetar las señales, no ceder el paso y girar
sin previo aviso. Generalmente, no existe exceso de velocidad, defectos
del vehículo o graves violaciones del código de circulación.
Si tenemos en cuenta los kilómetros recorridos (exposición
al riesgo), el conductor anciano es de los grupos de mayor riesgo de
accidentalidad, únicamente superado por conductores de menos
de 25 años. Entre los 30 y 60 años, parece registrarse
el momento de menos riesgo y, además, en todos los grupos de
edad, los varones tienen más accidentes que las mujeres. Pero
a pesar del incremento de conductores mayores de 60-65 años y
del número de kilómetros recorridos, se ha producido un
menor aumento de lo esperado en cuanto a implicación en accidentes
de tráfico.
Y ello, posiblemente, porque el conductor anciano utiliza estrategias
en la conducción menos arriesgadas. Así, por ejemplo,
no utiliza su automóvil en condiciones meteorológicas
adversas, no conduce por la noche, suele evitar el tráfico denso,
habitualmente no transita bajo la influencia del alcohol, suelen moderar
la velocidad y recorrer, en general, menor número de kilómetros.
Es posible que estas estrategias de adaptación al medio reduzcan
la implicación de ancianos en los accidentes. En definitiva,
está claro que el anciano (conductor o peatón) reduce
su movilidad para evitar el riesgo vial. El número de kilómetros,
por ejemplo, en el anciano disminuye una quinta parte en relación
a los 30 años. Se trata, en fin, de una cuestión de poca
movilidad.
Pero aparte del deterioro cognitivo implícito al proceso del
envejecimiento, el comportamiento psicomotor, como ya hemos avanzado,
se va deteriorando progresivamente. La función visual (agudeza
visual binocular, percepción de los colores, visión en
la oscuridad, agudeza visual estática y agudeza visual dinámica)
que permite obtener el mayor grado de información posible en
la carretera o al atravesar una calle, se ve sensiblemente reducida
y ésta es, sin duda, la fuente de información más
relevante para la pericia del conductor.
La función visual se ve seriamente comprometida en aproximadamente
el 25 por ciento de la población mayor de 65 años, como
consecuencia de enfermedades propias del envejecimiento (hipertensión
arterial, cataratas, glaucoma, diabetes, etc.). En efecto, el deterioro
de la acomodación y de la adaptación visual a los cambios
de luz, el estrechamiento del campo visual, la agudeza visual estática
(fotópica y mesópica), la agudeza visual cinética,
la percepción del contraste, etc., son manifestaciones muy serias
que afloran durante el envejecimiento y que comprometen muy seriamente
la seguridad de la persona mayor como conductor o peatón.
Asimismo, el deterioro en la capacidad auditiva (incapacidad para reconocer
y discriminar los sonidos), el deterioro de la movilidad (marcha lenta
y menos segura), la disminución de la atención a los estímulos
que le rodean, la lentitud en la capacidad de respuesta, la disminución
en la capacidad de aprendizaje, la sobrecarga de información
(especialmente en la conducción urbana o en las autopistas) y
las dificultades inherentes al procesamiento y decodificación
de la información recibida explican también las enormes
dificultades de una persona mayor en las tareas habituales de conducir
o de pasear por las calles.
De otra parte, al igual que el anciano en muchos aspectos de la vida,
se ve excluido o marginado, también sucede lo mismo en cuanto
al entorno de la conducción y a la seguridad de los peatones.
Digámoslo con sencillez, "el tráfico no está
diseñado ni pensado para los conductores ancianos". En efecto,
muchas veces, la persona mayor se encuentra con un ambiente adverso
u hostil.
El incremento de edad se asocia a un mayor porcentaje de accidentes
en las intersecciones y ello está condicionado, probablemente,
por el deterioro del campo visual, por las dificultades en el movimiento
de la cabeza-cuello, por las dificultades para procesar información
acerca de distancias y velocidades, etc. La señalización
horizontal y especialmente el grado de conservación se relaciona
con la inseguridad del anciano, sobre todo cuando hay inclemencias atmosféricas;
tampoco se tiene en cuenta las limitaciones de este grupo de edad en
el diseño de la señalización vertical y en la sobrecarga
de información (o deficiente información) que muestran
algunas zonas.
Tampoco el diseño de los vehículos se ajusta siempre a
las circunstancias del conductor anciano; por eso, podemos considerar
que, muchas veces, la actitud a nuestros ancianos es injusta. Las situaciones
nuevas, los cambios normativos, las modificaciones en la señalización,
la infraestructura vial,... originan una mayor inseguridad en los conductores
ancianos y ello justifica en nuestros mayores la necesidad de programas
educativos e informativos que produzcan una mayor seguridad en la prevención
de accidentes.
Principio de
confidencialidad
No parece justificado, ni mucho menos, excluir a los individuos de edad,
ya que existe una gran heterogeneidad en el proceso de envejecimiento,
a pesar de su universalidad. Es decir, no existe ningún proceso
de envejecimiento idéntico a los demás; por eso, es totalmente
imprescindible un estudio absolutamente singular. En todo caso, la declaración
de sospecha de un estado de salud inadecuado para conducir plantea,
además, importantes problemas éticos relativos a la "confidencialidad".
La mayoría de asociaciones médicas consideran que el "principio
de confidencialidad" queda total o parcialmente contrarrestado
por el del "bien común". En el Reino Unido, por ejemplo,
el médico informa de forma directa a las autoridades de tráfico
cuando no ha conseguido que el propio paciente sea el que se dirija
a ellas ni ha podido comprometer a la familia en la decisión.
En EE.UU., se exige a los médicos que informen a las autoridades
locales de tráfico sobre todos los pacientes cuyos procesos psicofisiológicos
podrían afectar su aptitud para conducir. En Canadá, esta
información médica y psicológica es absolutamente
obligatoria y ello puede suponer la pérdida del permiso de conducir.
| Una
mayor seguridad en la prevención de accidentes pasa por la
necesidad de establecer programas educativos e informativos para
los conductores ancianos |
Pero, el automóvil
representa un instrumento esencial para la "autoestima" e
"independencia" del anciano y, por lo tanto, la retirada del
permiso de conducir constituye un evento traumático y estresante
para el anciano que puede acelerar todos los procesos de la "senescencia
cerebrovascular". Por ello, debemos de tener la mayor cautela y
discreción en esta evaluación. En definitiva, si queremos
proteger tanto a nuestros pacientes como al resto de los ciudadanos,
necesitamos saber si somos capaces de predecir qué factores de
los que intervienen en la demencia permiten prever una pérdida
de facultades para la conducción. Finalmente, la intervención
del médico de familia, junto a la evaluación psicológica
y la información de la familia van a ser determinantes en cuanto
al seguimiento de la persona mayor en lo que se refiere a la renovación
del permiso de conducción, a su seguridad y a la de los demás.
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