La adhesión de nuevas tecnologías en Atención Primaria  

LAS VENTAJAS E INCONVENIENTES QUE CONLLEVA LA ASUNCIÓN DE NUEVAS TECNOLOGÍAS Y SU INCORPORACIÓN A LA PRÁCTICA DIARIA ASISTENCIAL ESTÁ SIENDO UN TEMA MUY DISCUTIDO EN LOS ÚLTIMOS MESES POR PARTE DE LOS PROFESIONALES DE A.P? ¿SUPONEN REALMENTE UN BENEFICIO PARA LA POBLACIÓN O LAS NUEVAS TÉCNICAS Y TECNOLOGÍAS LO QUE DE VERDAD IMPLICAN ES UNA VENTAJA PARA EL SISTEMA SANITARIO?, ¿SU ADOPCIÓN SE DEBE A UNA ELECCIÓN PERSONAL O SE RECHAZAN PENSANDO QUE RESTAN TIEMPO PARA REALIZAR OTRAS TAREAS? SON CUESTIONES QUE SE HACEN ESTOS PROFESIONALES EN UN DEBATE TODAVÍA ABIERTO.

 
JUANJO SÁNCHEZ 
 

Una de las nuevas tecnologías que más polémica ha generado a la hora de abordar su aplicación por parte de los médicos de Atención Primaria ha sido la ecografía, tal como se ha puesto de manifiesto en un foro de reflexión protagonizado por las Sociedades catalana y balear de Medicina de Familia. Según el especialista mallorquín en Medicina familiar Miguel Ángel García Marco, el futuro de la Atención Primaria está determinado por la capacidad del médico general y de familia de mantener y aumentar su autonomía y su capacidad de auto-organización para participar en el mundo sanitario y definir, con iguales exigencias que el resto de la profesión, el futuro que está dispuesto a abordar y asumir. El doctor García Marco insiste en la necesidad de que el médico de A.P. esté cada vez más capacitado y sea más competitivo profesionalmente. Pero esta capacitación, como recuerda este médico de Mallorca, no es posible sin la aproximación de los profesionales a las ofertas tecnológicas actuales como la ecografía, que "adquiere especial relevancia por su inocuidad, bajo coste de mantenimiento y especificidad". 

Hace aproximadamente una década que se comenzaron a realizar los primeros cursos de ecografía clínica en Atención Primaria, con el objetivo de introducir esta técnica en la práctica profesional, no sólo del médico de cabecera, sino de todo médico clínico. Más tarde, se ha ido abonando el terreno para definir las condiciones y aplicaciones de la técnica en el nivel asistencial de Atención Primaria hasta que la Agencia de Evaluación de Nuevas Tecnologías se fijó en el tema. Para Miguel Angel García Marco, es necesario definir los niveles de utilidad prácticos y progresivos de la ecografía y depurar el método de aprendizaje en Primaria para que el médico de cabecera pueda aplicar esta técnica. Pero no sólo eso, "hay que superar las innumerables barreras, más o menos legítimas, que han querido impedir que el médico de Primaria desde su responsabilidad, incorpore el ecógrafo en su ejercicio profesional al igual que lo hizo con el fonendoscopio, el esfingomanómetro o el electrocardiógrafo", señala. El doctor García Marco insiste, por otra parte, en que las nuevas tecnologías pueden dar un auténtico vuelco a "especialidades que se justificaban sobre la base de su complejidad" y añade que "el conocimiento no es patrimonio de nadie", por lo que la ecografía puede redundar en una mayor accesibilidad y en un incremento de los niveles de salud de la población. Para este médico mallorquín, "lo realmente útil es la Medicina asistida por la ecografía, pero puede ocurrir que sea reemplazada por la ecografía asistida por la Medicina, e incluso asistida por nada". 

No fue tan rotunda en la defensa de la ecografía la doctora Eugenia Carandell, de la Sociedad Balear de Medicina Familiar y Comunitaria, quien a pesar de reconocer y dejar fuera de toda duda la utilidad del acceso a la ecografía por parte de los médicos de cabecera, sí que discrepa sobre quién debe realizarla. La ecografía tiene una gran utilidad, según esta experta, sobre todo, en función de la prevalencia de enfermedades, ya que hay estudios que cifran entre un 30 y un 70 por ciento los hallazgos patológicos de las ecografías solicitadas por los facultativos de Atención Primaria. En lo referente a la ecocardiografía, existen estudios en los que se demuestra que el acceso para el médico de familia puede contribuir a una mejora del enfermo cardiológico, según Eugenia Carandell. 

Pero, ¿quién debe realizar la ecografía? La doctora Carandell considera que uno de los puntos clave es la capacitación técnica de los médicos de cabecera a la hora de ejercer ellos mismos estas técnicas, capacitación que por el momento no está estandarizada. Esta doctora de Mallorca pone el ejemplo de Estados Unidos, donde el 81 por ciento de los centros en los que se forman médicos de familia tienen programas de ecografía obstétrica, destinada a formar a los médicos de cabecera que prestarán la atención alejados de maternidades importantes y que, en este país, llevan a cabo el seguimiento de los embarazos. 

Distinto es el caso de la ecografía abdominal o de otras indicaciones de las cuales no hay datos, manifiesta Eugenia Carandell, quien añade que tampoco hay referencias sobre la competencia profesional que puedan adquirir en un tiempo determinado los médicos de cabecera ni sobre cuántas ecografías tiene que seguir realizando el facultativo para mantener la formación que recibió. Este aspecto lo considera la doctora como uno de los más importantes, ya que asegura que "se puede hacer un curso, pero ¿cuántas ecografías hay que hacer después para mantener la capacitación técnica de resolución y de diagnóstico?". Carandell concluye aseverando que "el gran giro que ha dado la Atención Primaria en los últimos años se debe sobre todo a la Medicina basada en la evidencia, y ésta, en el momento actual, no nos demuestra que debamos poder asumir como un reto de la Atención Primaria la realización de ecografías por nuestra parte". 

MAPA / AMPA 
Otra de las técnicas de reciente aplicación en la Atención Primaria, y en la que no hay todavía un consenso definido sobre su utilización y sus resultados, es la MAPA (Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial) y su variante, la AMPA (Automonitorización de la Presión Arterial). Debido a que, precisamente, en comunidades como Cataluña y Baleares, donde la alta incidencia de complicaciones que la patología cardiovascular produce, supone un grave problema que llena las consultas, los médicos de familia catalanes y baleares se interesan de forma destacada por la aplicación de la MAPA y la AMPA. Sobre dicha cuestión, también ha quedado patente que tiene ventajas por un lado, pero inconvenientes por otro. 

El doctor Ernest Vinyoles, médico de familia catalán que ha realizado un trabajo sobre la utilización de monitoraje de la presión arterial en Atención Primaria, entiende que esta técnica es complementaria, ya que, aunque no sustituye al manómetro de mercurio tradicional, sí que aumenta la información sobre algún grupo determinado de pacientes hipertensos. La MAPA y la AMPA proporcionan una "valiosa y fiable información"; las cifras de presión arterial son más reproducibles en MAPA y AMPA, la presión arterial por MAPA tiene mejor correlación con lesión de órganos diana que no de consulta y además no interviene el efecto de "bata blanca" (la elevación de la presión arterial que presentan algunas personas cuando entran en la consulta del médico). La ventaja fundamental, según Vinyoles, es que proporciona información de la presión arterial del paciente fuera del ámbito propiamente clínico y así se puede conocer el comportamiento nocturno de la presión y otro parámetro importante: la variabilidad de la presión arterial (a mayor variabilidad, mayor riesgo cardiovascular). Se trata pues, según este especialista, de una información más sobre el riesgo global del paciente hipertenso que puede ayudar a los médicos de cabecera a decidir el inicio o aumento del tratamiento hipotensor. Otra ventaja adicional apuntada por Ernest Vinyoles sobre la MAPA y la AMPA es que la técnica puede dar a conocer la frecuencia cardíaca a lo largo de las 24 horas, dado que las frecuencias cardíacas más elevadas se han asociado a un mayor riesgo cardiovascular en los pacientes hipertensos de diferentes estudios. En caso de precisar tratamiento, esta información también ayuda a decidir el grupo farmacológico. Vinyoles considera que la MAPA puede apoyar en la toma inicial de decisiones terapéuticas, es decir, es una ayuda a la decisión inicial de tratar o no con fármacos a un paciente. También permite ajustar el tratamiento farmacológico, especialmente en pacientes tratados con dos o más fármacos hipotensores y mal control tensional en la consulta. En algunos de estos pacientes, según Vinyoles, se puede comprobar que el control tensional es óptimo y evita añadir nuevos fármacos o la realización de exploraciones complementarias. 

A pesar de las ventajas aportadas por Vinyoles sobre la AMPA y la MAPA, no todas las opiniones ensalzan su uso más generalizado. El doctor Alfredo Sebastián, que reconoce que estas técnicas pueden proporcionar una valiosa información adicional, sin embargo, considera que toda modificación en la conducta terapéutica de un hipertenso debe ser individualizada en función de su riesgo cardiovascular, de su presión arterial en consulta y valorando conjuntamente el resto de las pruebas disponibles. Este facultativo cree que para generalizar el uso clínico de la MAPA "es necesario un consenso que permita establecer los límites de normalidad y de hipertensión y es el objetivo del tratamiento". Mientras estos aspectos señalados no se clarifiquen, el doctor Sebastián considera que su empleo debería restringirse a la investigación, "para la introducción de nuevos fármacos, para estudiar qué es la hipertensión de ´bata blanca´ o lo que significa la hipertensión refractaria al tratamiento". Alfredo Sebastián insiste en el uso de medios clínicos "de demostrada eficiencia", como son la toma de tensión arterial en la consulta, las analíticas a partir de orina, el electrocardiograma o el fondo de ojos "lo que nos permitirá estratificar un grupo de pacientes hipertensos que, probablemente, van a beneficiarse con un tratamiento". Este facultativo, por último, sólo concede utilidad a la MAPA en casos de hipertensión de "bata blanca" y en la hipertensión arterial refractaria en la consulta. Desde el aspecto económico, Sebastián resalta que la MAPA no supone un gran ahorro en el gasto de farmacia, ya que no queda compensado con el coste del aparato, y asegura que por el coste que tiene "difícilmente todos los centros de salud podrán disponer de él". 

Por el contrario, el doctor Vinyoles, aunque reconoce que no todos los hipertensos precisan de la realización de una AMPA o una MAPA y que el uso indiscriminado en todos los pacientes hipertensos podría incrementar los costes en relación con los beneficios obtenidos, esta técnica, convenientemente indicada, puede detectar aquellos pacientes que no precisen de tratamiento farmacológico y los que, de hecho, están bien controlados y no necesitan un incremento de su medicación. Así es que, con rotundidad, Ernest Vinyoles considera que la MAPA ha demostrado ser coste-efectiva cuando se indica correctamente, aunque estima que "probablemente, la alternativa de futuro a la MAPA es la AMPA, por su más fácil disponibilidad y por tener las mismas indicaciones de utilidad, excepción hecha del estudio de la presión arterial nocturna y de la variabilidad". 

Otra opinión al respecto, desde la experiencia obtenida en el centro de salud en que trabaja, es la del doctor mallorquín Eugenio Sobrino. Considera que antes de hacer algo más agresivo, tanto en el aspecto diagnóstico como en el terapéutico, hay que comprobar lo que el paciente realmente necesita, para lo cual está la MAPA. 

El doctor Sobrino destaca que, según ha sido aplicada en su centro de salud, esta técnica permite distinguir a los hipertensos de "bata blanca", a los que "les hemos ahorrado angustia, mientras que nosotros hemos ganado tiempo para dedicarlo a otros pacientes". Por otro lado, es posible conocer a los pacientes que, creyendo que no estaban controlados, sí que lo estaban realmente, y de los que están controlados, los que están interferidos por el fenómeno de "bata blanca". En estos últimos casos, Sobrino se pregunta que hubiera hecho su médico si no hubiera tenido acceso a la MAPA, "a los que pensaba que no estaban controlados y lo estaban, ¿aumentar los fármacos?, ¿hasta cuándo?". 

Eugenio Sobrino resume su defensa de la MAPA diciendo que " las cosas se pueden hacer bien o mejor, pero lamentablemente es este caso no depende de la voluntad del médico, ni de sus conocimientos ni de su interés, sino que va a depender de la existencia de una tecnología a su alcance". 

Cirugía Menor ambulatoria 
Otro de los retos, incluido en la lista de nuevas tecnologías que desde la Atención Primaria se están asumiendo, y que ha sido discutido en este foro de reflexión, es la Cirugía Menor ambulatoria. Se ha hablado de ella como una tecnología, aunque el médico de Primaria mallorquín Kunibert Bauzá matiza que más bien se trata de una técnica. Una técnica que, según su opinión, tal vez nunca haya sido olvidada por parte de la Atención Primaria, ya que los médicos de cabecera, durante muchísimo tiempo, la realizaban como una tarea más de las muchas que llevaban a cabo. Pequeñas intervenciones, recuerda Bauzá, que evitaban gran parte de los problemas que, posteriormente, "la Cirugía entendida como una técnica, con mucha tecnificación, ha hecho que ahora sea un poco difícil asumirla otra vez por parte de la Atención Primaria". 

El reto que supone la asunción de la Cirugía Menor ambulatoria hecha en Primaria tiene varias ventajas principales, según manifiesta el doctor Kunibert Bauzá; para el paciente, el médico y el sistema sanitario. 

Esta técnica, para el paciente, es mucho más sencilla, según explica, ya que sólo se tiene que desplazar al centro de salud o ambulatorio donde realiza su tarea el médico de Primaria. Además, el proceso es continuado por parte del mismo equipo que le atendió desde el primer momento. También es una gran ventaja la Cirugía Menor, según Bauzá, porque supone poco tiempo para el paciente. Muchas técnicas, dice el especialista, se podrían efectuar en el momento mismo de la consulta. En otros casos, aunque tengan que volver porque se les tenga que realizar algo más complejo o alguna cura, es mucho más sencillo acercarse al centro de salud que ir al hospital y el horario también es más flexible. Eso sería, a juicio de Bauzá, la ventaja que más valoran los pacientes. Por otra parte, la Cirugía Menor ambulatoria permite que el paciente pueda consultar en cualquier momento aspectos sobre su proceso. Consulta, asegura Kunibert Bauzá, que es mucho más fácil hacerla al equipo de cabecera que no al equipo de un hospital. 

Las ventajas de la Cirugía Menor "se han de mirar desde el punto de vista del médico que tiene ganas de evolucionar, de progresar". Así lo considera este médico mallorquín de Primaria, para quien esta técnica supone, si está al alcance del facultativo, un incremento de sus conocimientos globales. Se produce una independencia del especialista en las tareas cotidianas, se consigue un seguimiento total del proceso y se logra una mejora de la imagen del profesional, apunta Bauzá. La Cirugía Menor ambulatoria "mejora la imagen profesional de manera evidente", asegura el facultativo, quien recuerda eso que muchas veces el paciente dice sorprendido en la consulta: "¿y eso lo hace usted mismo?". "Ésta es una de las cosas que hace que desmitifiquemos un poco la autotecnología, sobre todo en este campo en que no importaría que estuviese tan tecnificado", dijo el doctor. 

Al mismo tiempo, si se mejora la imagen del médico de cabecera, "la ventaja es impresionante, también para el sistema", afirma Kunibert Bauzá. Hasta tal punto que "puede que sea el sistema el que más salga ganando de todo esto". Para este facultativo, disminuyen las listas de espera, permite la disponibilidad de los especialistas para tareas más propias, aumenta la efectividad del sistema y disminuyen los costes. En este sentido, Bauzá pone este ejemplo: "Por muy bien montado que esté un quirófano en Primaria, no tendrá el coste de un quirófano sencillo de un hospital". En definitiva, considera que la Cirugía Menor en la Atención Primaria mejora la calidad asistencial, por un lado, pero sobre todo mejora la equidad y la eficiencia de todo el sistema sanitario público. 

Que la Cirugía Menor es una técnica de baja implantación todavía en Atención Primaria lo demuestran los datos aportados por la doctora María del Mar Pérez, que indican que en la actualidad, sólo entre el 4 y el 14 por ciento de la Atención Primaria realizan Cirugía Menor programada. Del 1 al 3 por ciento realizan crioterapia o tromboctomía hemorroidal, mientras que en otros países como el Reino Unido o Estados Unidos estas prácticas se llevan a cabo de manera mucho más habitual. 

Para el manejo de la Cirugía Menor, la doctora Pérez apunta que hay que tener una buena organización y una buena colaboración con los departamentos de Dermatología para su puesta en práctica. También advierte que hay que tener en cuenta una cosa, y es que el aumento de la accesibilidad comporta un aumento de la demanda, para lo que "hemos de tener en cuenta que tampoco tenemos tanto tiempo para eso". En donde hay que hacer mayor inversión es en planificación y formación, asegura Kunibert Bauzá, quien considera que ahí están los costes a tener en cuenta. 

Sobre la formación para llevar a cabo la Cirugía Menor ambulatoria, se percibe disparidad de criterios. Mientras algunos médicos consideran que la formación en este campo es complementaria con otros y que, realmente, la Cirugía Menor es "hacer, hacer y hacer", no tanto teórica sino mucha manualidad, otros facultativos opinaron que la Cirugía Menor sí es una actividad que puede ser asumida en Atención Primaria, pero para ampliarla más intensamente se precisa una mayor formación que permita aumentar el grado de concordancia diagnóstica de las lesiones. 

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