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Desarrollo tecnológico en Sanidad: entre la necesidad y la búsqueda de equilibrio

Quirófanos plagados de máquinas sin ningún cable a la vista; operaciones que se realizan al otro lado del océano yque permiten la consulta de datos técnicos, en tiempo real y con imagen incluida, con especialistas europeos; tecnología con la que acceder a rincones inéditos del cuerpo humano y que convierte la ciencia ficción en realidad;... Metidos en el siglo XXI, todas estas cuestiones dejan ya de ser ajenas tanto para los especialistas como para la población general. Constituyen la clave de ese futuro nada lejano que pasa por una mayor integración de las ciencias médicas en el desarrollo de los avances en la tecnología informática y las telecomunicaciones.

A pesar de que en España aún no se ha alcanzado un nivel óptimo en el uso de las nuevas tecnologías es importante incidir en que con el telediagnóstico y la telemedicina, muchos centros de Asistencia Primaria podrán coordinarse con centros que dispongan de la asistencia de otras especialidades, y así ofrecer al paciente una prestación sanitaria igual sin que influya la situación geográfica. Así, los médicos que trabajen en lugares de difícil acceso podrán solicitar una segunda opinión respecto al diagnóstico cuando y con quien lo consideren oportuno, sin hacer que sea el paciente el que se tenga que desplazar al centro hospitalario más próximo.

Actualmente, se tiende hacia la libre accesibilidad de la asistencia sanitaria, es decir, el usuario sabe que goza de asistencia sanitaria en cualquier lugar y a cualquier hora, y esto puede llegar a colapsar los servicios de urgencias, tanto de Atención Primaria como en hospitales. Ésto tiene como consecuencia las interminables listas de espera y los retrasos para todos. Éste es otro de los aspectos que se esperan solucionar con la telemedicina y la teleasistencia. Por ejemplo, en un hipotético caso de una electrocardiografía en los servicios de urgencia a domicilio. El médico de urgencia va provisto de un aparato de electrocardiografía especial que, acoplado al teléfono de la casa, envía el electrocardiograma al centro de urgencias. Allí, se decide si el paciente ha de ingresar o no, y en caso positivo, la terapia a seguir hasta que llegue al centro, que ya le estará esperando. Otro caso hipotético es el control domiciliario de las constantes más relevantes en cada enfermedad, mediante estaciones domiciliarias de Telemedicina, lo que permite un control más invariable de los pacientes con menos visitas domiciliarias y menos traslados al hospital.

Olga Ferrer-Roca es catedrática de Anatomía Patológica en la Universidad de La Laguna, profesora y presidenta de CATAI (Centro Avanzado Tecnológico en Análisis de Imagen).
Esta experta confía plenamente en que la telemedicina acabará implantándose en todas las áreas científico-sanitarias. Sin embargo, aún existen algunas dificultades que ralentizan el proceso de su establecimiento definitivo. "La falta de conocimiento por parte del médico y los responsables de Salud Pública acerca de lo que es la telemedicina es uno de los aspectos que se deben solucionar. Además, hace falta una gran organización, ya que la introducción de la tecnología de la información en la Sanidad implica una gran reorganización sanitaria. Por un lado, se deben tomar las decisiones adecuadas de arriba a abajo, es decir, dirigidas desde las Administraciones hasta los centros, con el objetivo de mejorar el rendimiento sanitario; por otro lado, debe existir una voluntad de abajo a arriba, esto es, por parte de los pacientes o los estudiantes de Medicina, por ejemplo, de aceptar y adaptarse a esta reorganización".

Aunque esta experta ve muy positiva la aplicación de la telemedicina, insiste en que se deben adaptar mucho mejor las infraestructuras.

No obstante, la profesora Ferrer-Roca está convencida de que la tecnología punta no puede desempeñar sola la labor de un médico y, paradójicamente, también ocurre que algunos de los centros que disponen de estos aparatos para acceder a la telemedicina no poseen suficiente personal formado adecuadamente. Es decir, se invierte en las máquinas pero no se da la atención necesaria a la formación o reciclaje de los facultativos. "No sólo es necesario que se invierta en tecnología, sino que también se debería enseñar más en las Facultades.

Por otra parte, tampoco hay personal preparado para enseñar esta asignatura. Si una persona maneja la telemedicina, no sólo tiene que saber de tecnología, sino también de las diferentes especialidades médicas sobre las que se puede aplicar. Es decir, son imprescindibles unos conocimientos técnicos mínimos en cada una de las especialidades en las que se emplee. Además, el profesional en cuestión tiene que saber acerca del control de calidad de la telemedicina, de Internet en telemedicina, de las transferencias tecnológicas y su implantación social, etc. Para poder tratar todo esto en profundidad, incluso, se podría crear una especialización en la Universidad. Y, de momento, no existe".

Una reivindicación que también se ha hecho desde la Sociedad Española de Electromedicina e Ingeniería Clínica, apuntando la importancia de ser conscientes de la necesidad de que exista en todos los centros sanitarios un especialista en esta materia. Por lo que se refiere a la situación actual, su presidente, Carlos Barba -subdirector de gestión del Hospital Miguel Servet de Zaragoza- señala que en el ámbito de las nuevas tecnologías en el sector sanitario existen dos temas fundamentales: "uno sería desde el punto de vista terapéutico: aquí antes se invertía más en el proceso diagnóstico, y la necesidad de avanzar en este campo iría estrechamente ligada a la Sanidad; el otro es la implementación de sistemas diagnósticos, de tecnología de la información y gestión de datos... pero en este segundo caso depende de factores externos, como la informática, y la Sanidad sólo recibe su aplicación". Para Barba el gran problema de las nuevas tecnologías en el ámbito sanitario es que "lo primero que debe hacerse es racionalizar los recursos... y su desarrollo tiene que ser parejo al del resto de áreas productivas del
país, pero sin olvidar que deben hacerse inversiones en investigación; éste es uno de los puntos más importante porque el resto es simplemente comprar tecnología, e, incluso, aquí deberíamos tener claro si lo que queremos es fabricar o dedicarnos siempre a comprar".

En ambos casos, según el presidente de la SEEIC, el gran obstáculo que se plantea ahora es que "después de la desaparición del Insalud como elemento regulador, van a emerger desigualdades entre pacientes pobres y ricos dentro de la misma Sanidad pública: las nuevas tecnologías tienen una necesidad constante de inversión, y en unas comunidades se podrá llevar a cabo y en otras no". Para Carlos Barba está claro que "éste es uno de los grandes temas de reflexión".

De momento, la situación de la aplicación de las nuevas tecnologías en la Sanidad española se resumiría, según Carlos Barba, en que "las comunidades con mayor experiencia en descentralización tienen mayor perspectiva" y el ejemplo para él a seguir sería el del País Vasco o Navarra, "donde la interconexión y la unificación de criterios se ha enfocado en las necesidades del paciente". Lo que debe tenerse cada día más claro, asegura este experto, "es que el gran beneficiado debe ser el paciente, y en ese sentido la Atención Primaria es la que tiene un gran papel: hay que recuperar la trayectoria de que desde la A.P. se disponga con mayor facilidad de todos los datos, que incluso gracias a las nuevas tecnologías un médico desde el centro de salud pueda establecer una cita en la agenda del especialista de un hospital, que desde mi punto de vista es el que debería estar más a disposición de la Primaria, y no al revés".
Muchos de los expertos consultados por EL MEDICO coincidían en señalar que la telemedicina tardará muy poco en pasar a un plano prioritario, eso sí, en tanto en cuanto la sociedad conozca sus ventajas y se adapte al sistema. Por ahora, en España existe un gran número de proyectos piloto, aunque aún hay muy pocas comunidades con planes de telemedicina en marcha. "Es fundamental que todas las comunidades elaboren planes estratégicos con fondos a su cargo para incorporar la telemedicina, sobre todo para la asistencia diaria médica, sin olvidar la Medicina rural. Aún queda un gran trabajo político, legislativo y tecnológico a desarrollar" asegura la doctora Ferrer-Roca. Un esfuerzo que desde la SEEIC se afirma que debe realizarse de manera homogénea, es decir, en palabras de Carlos Barba, "no se puede hablar de informatizar los centros de salud de toda una comunidad y aplicar las nuevas tecnolo-
gías, ya que en algunas es ahora cuando podrán disponer, por comentar un caso, de la primera resonancia pública".

Algunos ejemplos
En Galicia, el pasado año, se diagnosticaron más de 17.000 casos y se realizaron unas 40.000 exploraciones sin que los pacientes tuvieran la necesidad de acudir a los centros sanitarios. Las cuatro provincias gallegas se reparten a lo largo y ancho de su extensión 15 sofisticadas instalaciones de Radiología, 12 equipamientos algo más simples, pero no por eso menos efectivos, para Dermatología y los mismos para Oftalmología. Esto sin contar las unidades telemédicas de otras especialidades a las que, aún, no se les ha dado tanto énfasis. Probablemente, estemos hablando de la comunidad más avanzada en este sentido de todo el país. Para Enrique Paseiro, jefe del servicio informático del Servicio Gallego de Salud (SERGAS), la implantación de la telemedicina en Galicia ha supuesto un paso trascendental al conseguir "el acercamiento entre la Asistencia Primaria y el resto de la Medicina Especializada. Se ha establecido un canal de comunicación muy importante".

De momento, los especialistas en Radiología son los que más se están beneficiando de estos nuevos equipamientos y son los que cuentan con más cobertura, más experiencia "y los que están más satisfechos con los resultados". "Es cierto que se han necesitado equipos tecnológicos caros para digitalizar las placas, para manipular las imágenes, para enviarlas... Todo esto requiere una resolución muy alta y una inversión importante, aunque no tan grande como uno se pueda pensar. Por ejemplo, en Dermatología estamos utilizando cámaras digitales de consumo convencional. No es necesaria la ultimísima tecnología para captar las imágenes".

De momento, según Enrique Paseiro, el único problema para que acabe de implantarse definitivamente es de tipo organizativo "entre la Atención Primaria y la Especializada, ya que la voluntad de los profesionales para implantar nuevas técnicas en sus áreas puede dificultar el proceso.

Pero Galicia no es la única que lo está intentando. En la provincia de Badajoz también se hizo una primera inserción en la telemedicina que funcionará independientemente de la Facultad de Medicina. Desde Olivenza, una población de unos 8.000 habitantes, se llevó a cabo una experiencia piloto que pretendía poner en práctica todos los conocimientos teóricos desprendidos de la Facultad, y se enviaron tres casos de sendos enfermos reales al Hospital de Badajoz a través de redes locales para que los expertos de dicho hospital emitieran un diagnóstico. Sólo se trató de una experiencia aislada, pero representa el preludio de lo que se "avecina" en el Servicio Extremeño de Salud (SES).

De momento, Dámaso Villa, director de Asistencia Sanitaria, destaca dos especialidades como casos más realizables, que serían la Radiología y la Dermatología. Aunque los centros de salud extremeños aún se encuentran a la espera de que se instale la Intranet, de momento ven muy factible el hecho de que, a través de redes locales, puedan enviar las radiologías hasta donde se encuentre el radiólogo, y en cuanto a la Dermatología, podrán contar con imágenes con una resolución más elevada para poder efectuar diagnósticos con más certeza. De hecho, "la Sociedad Extremeña de Dermatología ya ha dado el visto bueno científico al tema, para que, además de la mejor calidad de las imágenes, los ciudadanos tengan que desplazarse menos".

En Castilla y León también cuentan con varios programas a nivel de pilotaje, sin embargo, esta vez se desvían del resto de comunidades ideando una serie de proyectos transnacionales. Concretamente, se han metido de lleno en un programa europeo de teleasistencia para facilitar la movilidad en un sentido transfronterizo. Es decir, con este programa se intentará que cualquier persona fuera de su hospital de referencia pueda acudir a cualquier centro de salud que disponga de soporte informático y que dicho hospital de referencia pueda enviar el historial o los datos médicos necesarios allí donde se encuentre el paciente. La estrategia pivota sobre Internet y, tanto en Castilla y León como en Portugal, se está estructurando el soporte para que los pacientes de la comunidad castellano-leonense puedan acceder a los centros de salud portugueses. De este modo, si un centro de salud no puede solucionar el problema de un paciente, se pasa a otro centro de referencia, y así sucesivamente.

En otras comunidades como Castilla-La Mancha, recientemente, se ha presentado la puesta en marcha del proyecto que permitirá el radiodiagnóstico mediante la telemedicina para los centros hospitalarios de la comunidad. Un primer paso, según declaraban a EL MEDICO sus responsables, para llevar a cabo toda la informatización de la comunidad, la conexión con los centros de salud, etc.. en sólo unos cuantos años.

Existen más ejemplos, como el de Cataluña, o el de la Comunidad Valenciana, donde la aplicación de las tecnologías de la información a la Sanidad tiene un papel preponderante. Pero todas coinciden en que las nuevas tecnologías deben ponerse siempre al servicio del usuario.

La imagen, la gran protagonista
El director de la Agencia Catalana de Evaluación de Tecnologías Médicas (AATM), Joan Pons, coincide en que el futuro de las tecnologías aplicadas a la Medicina apunta a la mejora y sofisticación de los sistemas de diagnóstico a través de la imagen, así como la generalización de los que ahora existe. A su modo de ver, el desarrollo centrado en esta faceta de la actividad médica "forma parte de la incertidumbre intrínseca de la Medicina". "La imposibilidad de conocer con total y completa seguridad el diagnóstico de una enfermedad a través de las pruebas que se pueden practicar actualmente, con excepción de la Cirugía, -explica-, nos lleva a recurrir a la imagen en busca de esta certidumbre." Pons cree que el potencial objetivizador de la imagen es, incluso, mayor que el de la genética, ya que ésta "no deja de abrirnos un nuevo abanico de probabilidades, más que de certezas".

Tecnología compleja
Los avances en el diagnóstico a través de la imagen abarcan un amplio espectro y van desde la utilización cada vez más común -y en un futuro próximo, probablemente generalizada- de la ecografía, al empleo de una combinación de la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía axial computerizada (TAC).

De momento, lo más sofisticado que se emplea en los centros sanitarios de la península es el PET, que "a diferencia de otras técnicas de diagnóstico a través de la imagen, como la tomografía computada o la resonancia magnética, que proporcionan estrictamente información anatómica -o morfológica-, también aporta información bioquímica y metabólica de los tejidos, es decir, funcional", señala Cari Almazán, responsable de un estudio de la Agencia Catalana de Evaluación, de Tecnologías Médicas sobre los niveles de utilización de esta tecnología en Cataluña, que dadas sus características han hecho que su desarrollo se centre principalmente en las áreas de Oncología, Cardiología y Neurología.

En la actualidad, en Cataluña existe un único aparato en funcionamiento de estas características, mientras que en España hay un total de 11. Desde su entrada en funcionamiento, "la demanda de este tipo de exploraciones ha ido en constante aumento, pero hay que señalar que se trata, por el momento, de una tecnología cara", puntualiza Almazán. Así, la tarifa por cada exploración se sitúa en torno a los 1.022 euros (unas 170.000 pesetas). Además, indica Almazán en su estudio, "por el momento aún no se ha definido cuál es el papel del PET en relación a las otras técnicas diagnósticas -como la resonancia magnética o el TAC- y, por lo tanto, hasta que no se disponga de más información sobre su utilidad clínica, el PET se suma a las pruebas diagnósticas existentes", un fenómeno que ocurre con buena parte de las nuevas tecnologías médicas en cuanto a la práctica diaria.

Telemedicina con los equipos de toda la vida
Es muy común la creencia general de que la telemedicina requiere equipos de alta tecnología de los que no todos los centros pueden disponer. Ya sólo el término "telemedicina" puede tener ciertas connotaciones ligadas al avance, cada vez más poderoso, de las tecnologías de la comunicación asociadas a las ciencias sanitarias. Sin embargo, esta opinión no es del todo cierta. La doctora Olga Ferrer-Roca asegura que "no es necesaria una tecnología excesivamente complicada. Con tecnología simple y corriente como, por ejemplo, un teléfono, se puede practicar la telemedicina. Estamos hablando de Medicina a distancia, eso es telemedicina, en la que la tecnología sólo es una herramienta. Pero se sigue tratando de Medicina, lo único es que los médicos deberían 'entrenarse' más para ejercerla a distancia". La catedrática de Anatomía Patológica se muestra optimista y afirma que "hoy todo es posible, aunque se debe realizar una gran inversión, ya que la telerradiología o la telecirugía, por poner un par de ejemplos, son técnicas muy costosas. Pero el resto se puede realizar con la de los propios centros sanitarios, e incluso, con lo que pueda tener el médico en su casa".

Sin embargo, hay quien opina que la solución definitiva no radica en aparatos de tecnología punta colgados de un quirófano. Juliana Fariña, catedrática de Anatomía Patológica de la Universidad Complutense de Madrid y presidenta del Colegio de Médicos de Madrid, más que instrumentos y protocolos para mejorar la gestión de la Sanidad, "lo que necesita el médico es objetivar síntomas y signos de la enfermedad", y en este sentido explica que "existe una gran cantidad de tecnologías baratas inocuas tanto para el paciente como para el facultativo, y que son de fácil aplicación".

La doctora Fariña se refiere a tecnologías, principalmente de diagnóstico a través de la imagen, cuyo uso había quedado circunscrito a especialidades muy determinadas. No obstante, en los últimos años han conseguido superar este encasillamiento, y se han revelado como instrumentos extremadamente prácticos en disciplinas en las que se dudaba de su utilidad. Y no sólo eso, sino que, además, están abriendo el abanico de posibilidades de los médicos generales y de Atención Primaria, "cuya labor se estaba vaciando de contenido a favor de las de las especialidades", señala la presidenta del ICOMEM. "Parecía que el médico general no tenía nada que solucionarle al paciente, que iba a la consulta únicamente a buscar el volante para poder ir al especialista".

En opinión de la presidenta del Colegio de Médicos de Madrid, un aparato tan sencillo como el ecógrafo puede ser infinitamente más útil que todos los sistemas de diagnosis nuevos que puedan aparecer. En este sentido, Fariña apuesta por la generalización de su utilización en Atención Primaria, donde, a su entender, representaría "el avance más espectacular desde el fonendoscopio".

Por otra parte, algunas Consejerías de Sanidad españolas han apostado ya por la ecografía, aunque siempre como un elemento más en el desarrollo de un complejo sistema basado en la aplicación de las tecnologías de la información. El objetivo es la optimización del flujo de datos entre los diferentes peldaños del sistema sanitario para causar el mínimo de molestias al paciente y reducir los costes sanitarios. Así, con un flujo de información adecuado y eficaz entre Atención Primaria y Especializada, es posible reducir el número de visitas al médico y de pruebas al que se somete el enfermo, muchas veces redundantes. Esto es lo que pretende la Intranet del Servicio Andaluz de Salud (SAS), que se está empezando a implantar.

La base de todo será la Tarjeta Sanitaria, por el momento "infrautilizada", según reconoce Serafín Romero, secretario del Colegio de Médicos de Córdoba. "En el futuro, esta tarjeta incorporará un microchip con todos los datos médicos del paciente, aunque para ello, por una cuestión de confidencialidad de datos, será necesaria su autorización explícita". El doctor Romero confía en que con estas medidas "se simplificará la burocracia, que es la primera reivindicación del médico".

Sin embargo, todo depende de un buen funcionamiento de la red informática. El secretario del COM cordobés recuerda, en este sentido, que aún queda por hacer, ya que algunas consultas de Primaria aún no han sido informatizadas.

Anatomía patológica, Cardiología, Cirugía, Dermatología, Ginecología, Neumología, Neurocirugía, u Oftalmología son sólo algunas de las especialidades en las que las nuevas tecnologías están empezando a despuntar. Objetivos que hace algunos años podían parecer ciencia ficción ya son usuales en algunos hospitales españoles. Ahora, se pueden realizar consultas e interconsultas remotas en tiempo real o diferido que permitan un mayor acceso a los servicios especializados del país. También se pueden llevar a cabo consultas de segunda opinión por parte de especialistas, a fin de obtener criterios para diagnósticos especializados que permitan ofrecer una mayor calidad asistencial a los pacientes, o enviar imágenes de órganos en movimiento con una alta resolución de la imagen.