Presente y futuro de la telemedicina
CON EL OBJETIVO DE DAR A CONOCER A LOS PROFESIONALES DE LA SANIDAD Y DE LOS
SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y TELECOMUNICACIONES LOS AVANCES MÁS IMPORTANTES Y LAS ÚLTIMAS
TENDENCIAS SURGIDAS EN EL ÁMBITO DE LA TELEMEDICINA HAN TENDIO LUGAR UNAS JORNADAS EN
VALLADOLID SOBRE ESTAS NUEVAS TÉCNICAS, EN LAS QUE SE HAN ANALIZADO ADEMÁS DE LAS
PRINCIPALES NOVEDADES, LOS PROBLEMAS ÉTICOS Y LEGALES DE LA TELEMEDICINA
Carmen A. Llamas
Con el objetivo de dar a conocer a los profesionales de la Sanidad y de los sistemas de
información y telecomunicaciones, los avances más importantes y las últimas tendencias
surgidas en el ámbito de la telemedicina se han celebrado en Valladolid unas jornadas
sobre estas nuevas técnicas. La teleadministración, la teleinformación sanitaria, el
telediagnóstico y los problemas éticos y legales de la telemedicina han sido
objeto de estudio y debate entre los expertos participantes. Todo ello, buscando la mejora
de la salud y de la calidad de vida.Estas Jornadas han tenido como protagonista a la
telemedicina, y han sido organizadas y promovidas por la Junta de Castilla y León, bajo
el lema: "Telecomunicaciones para la Salud". Entre sus objetivos se encontraba
el de dar a conocer a los profesionales de la Sanidad y de los sistemas de información y
telecomunicaciones, los avances más importantes y las últimas tendencias surgidas en
este ámbito. Su principal utilidad ha sido la de servir como foro de debate y punto de
encuentro ante el auge de las nuevas tecnologías, las cuales adquieren, cada vez más, un
mayor significado y especial relevancia en el mundo de la Medicina.
Las nuevas tecnologías
Las telecomunicaciones, las tecnologías multimedia y el acceso a
Internet son, en la actualidad, imprescindibles en el sector sanitario. La telemedicina
actúa como integrador de diferentes tecnologías para crear un valor añadido y mejorar
la calidad del sistema asistencial sanitario. El desarrollo de nuevas tecnologías (IP,
DVB,...) o de las más consolidadas (RDSI,...) supone la obtención de las soluciones más
apropiadas. Pero uno de los muros con los que se encuentra el usuario es la asimilación
de lo nuevo. Es indudable que las nuevas tecnologías son imprescindibles en torno a la
telemedicina, pero como también se puso de manifiesto en las jornadas, es importante la
organización, en cuanto a modificación de procesos de trabajo y una componente subjetiva
que implica la aceptación del sistema por parte del usuario. Francisco Martínez del
Cerro, representante de Telefónica, explicó que es fundamental encontrar tecnologías
amigables o, de lo contrario, habituar a los profesionales de la salud a estos nuevos
mecanismos, "es imprescindible utilizar tecnologías amigables, robustas, seguras,
que no sean rechazadas por los usuarios. Éstos, en muchos casos, no están familiarizados
con el uso de las tecnologías, por lo que es preciso un proceso de formación de los
mismos antes de poder utilizar los sistemas adecuadamente. En este entorno, las
telecomunicaciones aparecen como un sistema integrador de todos los usuarios y servicios,
permitiendo la comunicación entre todos ellos, independientemente de la localización,
modos de acceso o aplicaciones utilizadas".
Los diferentes sistemas de telecomunicaciones sirven como elemento integrador de los
usuarios y de los diferentes servicios y permiten la perfecta comunicación entre todos
ellos, sin considerar la localización, los modos de acceso utilizados o las aplicaciones
elegidas. El dinamismo del sector de las telecomunicaciones permite continuamente la
utilización de nuevos desarrollos que se adaptan, como un guante, a las nuevas
necesidades. Francisco Martínez del Cerro expuso, como ejemplos de sistemas de
telemedicina con participación de Telefónica, el proyecto EMERALD sobre redes ATM, y el
proyecto de telemedicina en Canarias utilizando IP sobre RDSI. Entre sus conclusiones,
Martínez del Cerro afirmó que "el papel de las tecnologías de comunicaciones en
telemedicina es transmitir información sanitaria de modo eficiente y a un coste
aceptable; para cumplir su objetivo deben ofrecer una solución técnica adecuada y
aceptable por los usuarios; es fundamental ofrecer soluciones integradas y globales; y,
finalmente, es preciso formar a los usuarios en la utilización de estas
tecnologías".
Aplicaciones telemédicas documentales
La mayoría de los ponentes estuvieron de acuerdo en que la telemedicina se tenía que
poner en práctica, en primer lugar, dentro de la red hospitalaria entre los distintos
departamentos. Jesús Barriuso, consultor de 
documentación
e imagen médica del proyecto Qmed-Compaq explicó su visión sobre las aplicaciones
telemédicas documentales con un modelo global de información documental médica, con la
integración como objetivo fundamental. Según expuso en su ponencia, la aplicación del
proyecto en telemedicina documental se estructura alrededor del paciente cuyos datos
identificativos constituyen el mecanismo buscador básico sobre el que se integran todos
los conjuntos de información documental asociados. Según Jesús Barriuso, los
procedimientos digitales ayudan a homogeneizar los procesos de examen utilizando rutinas
repetitivas, lo que es imprescindible en el caso de que operen varios
interpretadores.
Algunos de los argumentos utilizados para justificar el proyecto son la mejora
sustancial de la integridad de los circuitos de intercomunicación, evitando extravíos,
robos o demoras injustificadas. Introduce elementos muy eficaces de control sobre los
accesos y personas autorizadas a visionar o consultar los expedientes clínicos. Crea y
mantiene un archivo central de la red sanitaria que garantiza su disponibilidad inmediata
a efectos de consulta clínica, legal, investigadora, docente, o análisis evolutivos
(comparación de procesos...). Permite aplicar recursos digitales que se consideran, en la
actualidad, muy convenientes para facilitar la interpretación de imágenes médicas
radiológicas. Presenta las imágenes y sus informes de forma integrada con los datos de
los pacientes, lo cual se considera relevante para la visión global de éstos. Es
importante reiterar la capacidad del proyecto para la integración entre tecnologías de
la información documental, para la presentación 
simultánea de objetos diversos de información clínica
(imágenes, documentos, informes, datos de laboratorio...)".
En el proyecto se posibilita la conexión entre un hospital de referencia con otros
centros, utilizando nodos remotos de adquisición de imágenes. Mediante recursos
avanzados de visualización, la información adquirida se transmite al hospital de
referencia, que se dota de sus propios nodos de adquisición, así como de un archivo
central de la red. Redes digitales locales y remotas, configuración de estaciones
informáticas para el telediálogo, mecanismos de adquisición de la documentación
requerida y mecanismos de impresión son los componentes telemédicos básicos en
cualquier proyecto de estas características.
Según se puso de manifiesto en las jornadas, en la mayoría de los casos y dentro de
la telemedicina documental se utiliza la consulta remota de imágenes, donde el centro
asociado realiza la adquisición de la imagen y la transmite al hospital de referencia,
cuyo experto le devuelve el informe comentado de la imagen tras diagnosticarla. Aunque la
consulta remota se utiliza en la mayor parte de los casos, los asistentes a las jornadas
pudieron comprobar la importancia de compartir imágenes en tiempo real con la asistencia
de un sistema de videoconferencia. Se utiliza en casos críticos, cuando un diagnóstico
es dudoso y debe ser comentado en línea, compartiendo ambos, el consultor y el médico
consultado, la imagen del paciente. Jesús Barriuso insistió en la importancia de la
integración de todos los sistemas de información que deberán tener unas
características básicas, tales como, "el uso de arquitecturas abiertas, tanto en la
estructura informático-lógica utilizada, como en relación con la codificación
electrónica de la información documental y su distribución masiva dentro o fuera del
servicio origen; el crecimiento modular hacia nuevos enlaces a modalidades o usos de la
documentación en tareas de interpretación o simple consulta; la utilización de
componentes informáticos y lógicos de bajo coste; la disponibilidad en todo el ámbito
clínico de la documentación médica de pacientes generada en el proyecto; la aceptación
de las normativas y estándares de los entornos de imagen médica, proponiendo diseños
modulares, escalables, multimodalidad/multivendedor, distribuidos y dotados de contenidos
documentales globales; y la aportación de una interfase clínica única y estructurada
alrededor de la historia clínica digital".
Telemedicina y telediagnóstico
El futuro de la telemedicina tiene ante sí un camino lleno de retos y preguntas, pero la
base es firme, y tal y como se puso de manifiesto a lo largo de las jornadas, en los
próximos años se generalizarán los logros que en estos momentos sólo son accesibles a
un pequeño número de profesionales y en un reducido número también de centros
hospitalarios.
Antonio Alonso Martín, médico miembro de la división de Sanidad de Data General
explicó ampliamente lo que los clientes entienden habitualmente por telemedicina. Aunque
se dieron muchas definiciones durante las exposiciones de los expertos, la mayor parte de
los ponentes entiende que la telemedicina es un sistema 
basado en
redes de comunicaciones, intra o extrahospitalarias, que permite al facultativo prestar
asistencia remota a los pacientes.
El telediagnóstico, basado en los mismos sistemas de comunicaciones, permite al
profesional médico dar soporte remoto a otro facultativo. Según puso de manifiesto
Antonio Alonso, ambos sistemas tienen un sin fin de ventajas y unos cuantos
inconvenientes, que se pueden reconvertir positivamente estudiando en profundidad las
necesidades. La principal virtud de ambos sistemas es que permite obtener información a
tiempo real y, al mismo tiempo, aumenta la productividad de los centros, "además se
reducen las listas de espera y los costes de infraestructura. No es lo mismo utilizar
telemedicina o telediagnóstico entre distintos centros, que tener que producir todo el
sistema en cada uno de los centros. Por supuesto, mejora la calidad de asistencia al
paciente, ya que permite al médico tener, en menor tiempo, todos los datos necesarios
para emitir el diagnóstico. Por todo ello y en contra de algunas opiniones, decimos que,
en definitiva, el especialista está más cerca del paciente".
El telediagnóstico tiene también, como cualquier otro sistema, nuevo o no, algunos
inconvenientes, como el hecho de que en muchos hospitales existe una infraestructura
escasa que impide poner en práctica soluciones que son en realidad posibles. Existe
además, una falta de acceso a los productos específicos que facilitan el 
desarrollo de estas nuevas técnicas y por último,
existe también una falta de acceso a la información.
Convertir los inconvenientes en ventajas es posible, según Alonso Martín, realizando
un amplio estudio de las necesidades de cada centro, integrando el hardware necesario y
adaptándolo a las especiales características de cada centro y de cada especialidad.
Además, y a la hora de definir los costes, la utilización correcta del sistema
permitirá en un medio plazo un retorno de la inversión, aunque lo más difícil, según
los expertos, es que los gestores vean estas posibilidades con total claridad.
En conclusión, los expertos aseguran que tanto la telemedicina, como el
telediagnóstico son una realidad, tanto en Radiología, como en Cardiología,
Oftalmología, etc. Las redes de comunicación son importantes, como también lo son los
nodos operativos, los escenarios habituales, los equipos y su interconexión.
Los expertos tienen muy claro que la telemedicina es una realidad en el mundo actual y
que la aceptación por parte de los usuarios va a ir en aumento. Los avances en cada una
de las especialidades ya se adivinan y son una consecuencia de la mejora en la
transmisión de imágenes, datos y sonido. Algunos de los ejemplos aportados en las
jornadas son: en telerradiología, imágenes de alta resolución; en telepatología, la
combinación de videoconferencia y videomicroscopia; en teleotorrinolaringología con el
uso de cámaras de alta resolución, en los endoscopios; en tele-ecocardiología con el
envío digital de imágenes de ultrasonidos; y en telemicrobiología con el envío de
datos analíticos e imágenes de alta resolución. Son sólo algunos de los ejemplos, a
los que hay que añadir otros derivados de los avances de la electromedicina y que son
aplicables en los diagnósticos ópticos, como la OCT (Tomografía de Óptica Coherente) o
los nuevos usos de las microondas, en la corrección de la córnea.
Aspectos éticos y legales
Las nuevas tecnologías aplicadas al mundo sanitario suponen la llegada de la Medicina del
futuro o quizá, como puso de manifiesto algún experto, un regreso de la Medicina. Sea
como sea, los aspectos éticos y legales preocupan a los profesionales, ya que, además de
los riesgos tradicionales de toda práctica médica, existen los añadidos por el hecho de
utilizar nuevas tecnologías, que incluyen la posibilidad de ocultación de información o
todo lo contrario, la posibilidad de que terceras personas tengan acceso a información
personal, que sólo atañe al paciente y a su médico. Ricardo de Angel, catedrático de
Derecho Civil de la Universidad del País Vasco, analizó los casos más repetidos en la
jurisprudencia, basados en errores de diagnóstico, cumplimiento defectuoso o
incumplimiento del deber de información, vulneración del deber de confidencialidad y la
manipulación de historias clínicas. Las responsabilidades legales son más amplias en el
terreno de la 
telemedicina, por la introducción de nuevas
tecnologías, lo que supone más riesgos porque intervienen elementos incontrolados, o muy
difíciles de controlar.
En este sentido, según Ricardo de Angel, los médicos podrán estar más tranquilos y
no así la Administración, que tendrá la responsabilidad de conseguir una óptima
utilización de esas nuevas tecnologías, "en algunos casos los daños serán
atribuibles a la máquina que falló, en cuyo caso, el médico nada tiene que temer. En
telemedicina, además, será habitual algo que en la Medicina convencional era
excepcional, como es, la actuación en equipo y existe, además, un riesgo añadido, el de
la confidencialidad, porque intervienen muchas personas y no todos son personal sanitario.
Se corren también muchos riesgos en telemedicina por la presentación de la información
al paciente. Uno de estos problemas, radica en averiguar cómo se prueba, en telemedicina,
la prestación de una información completa, continuada. Hablamos de una información
recibida a distancia... Estamos en un mundo nuevo y para los juristas es un mundo
insospechado hace diez, quince años, de problemas jurídicos a los que nos tendremos que
enfrentar todos".
Otro de los aspectos éticos que preocupan a los profesionales de la telemedicina es la
privacidad y confidencialidad de los datos, un gran reto para todas las Administraciones,
que deberán adoptar nuevas 
políticas que
garanticen los servicios sanitarios de calidad.
La telemedicina, que tiene por objeto permitir el acceso universal a la Sanidad, no es
una técnica nueva. En palabras de Sánchez Nicolay, presidente de la OMG, "es el
concepto visual más que el sonoro el que imprime el sello de esta nueva técnica, es
decir, las importancia de realizar un diagnóstico físico. Si nos centramos en este
hecho, podemos cifrar la aparición de la telemedicina a los experimentos realizados por
la NASA cuando consiguieron demostrar que las funciones fisiológicas de un astronauta
podían ser controladas por los médicos desde la tierra con gran exactitud. Fuera del
campo espacial, los primeros programas de telemedicina surgen a finales de los años 50 y
todos recurrían a la utilización de satélites para la realización de diagnósticos en
zonas remotas, selváticas". Analizando los diferentes criterios elegidos a la hora
de definir la telemedicina, se observa que en todos ellos la palabra "datos" es
fundamental. Hoy es normal que tanto los hospitales públicos y privados como los
profesionales, intercambien información utilizando los soportes informáticos o el correo
electrónico. Los historiales médicos se almacenan, cada vez más, en este tipo de
soportes, habida cuenta de la rapidez de recuperación de los mismos y se crean bases de
datos médicos que están al servicio de los profesionales.
Bases de datos como el Medline, patrocinado por la Biblioteca Nacional de Medicina de
Estados Unidos, que contiene más de ocho millones de artículos redactados en 20 idiomas,
o el Health Online de la empresa 
alemana Bruda, en colaboración con
Hewelt-Packard entre otros.
En el campo de la imagen se ha desarrollado de forma espectacular la telerradiología,
con intercambio de datos a distancia, que pueden ser en algunos casos imágenes
anatómicas del paciente. Las ventajas de estas técnicas ya han sido mencionadas, pero
también son muchos los factores que definen la difusión de la telemedicina o el
telediagnóstico y los expertos han comprendido la necesidad de establecer una cadena de
valores, que obliga legalmente, pero de forma muy especial, ética y deontológicamente a
las autoridades nacionales y supranacionales, a los servicios de salud y a los
profesionales sanitarios a exigir, con anterioridad a la puesta en funcionamiento de esta
nueva técnica o sistema de comunicación, un código, una reglamentación que proteja el
derecho universal a la privacidad y a la intimidad de los datos informáticos.
Evitar la utilización comercial de los datos o la transmisión de datos médicos sin
el correspondiente consentimiento informado o la conservación electrónica de esos datos,
son cuestiones a definir y sobre las que se tienen que eliminar los interrogantes
existentes. Asegurar la entrega inmediata de información al destinatario, restringir la
posibilidad de acceso a esa información transmitida, garantizar que las huellas sólo se
encuentran en un depósito controlado de memoria y conseguir el anonimato, para
posibilitar la investigación o el control administrativo, son algunas de las normas
básicas que la telemedicina necesita. Pero ya en 1996, el Comité Permanente de Médicos
Europeos, al que pertenece la OMC, estableció los principios éticos para la práctica de
la telemedicina.
"Para ejercer la telemedicina los médicos que la practiquen han de estar
autorizados para ejercer la Medicina en el país o el Estado donde se encuentren y ser
competentes para ejercer la Medicina en el Estado en el que resida habitualmente el
paciente. La relación médico-paciente ha de estar garantizada y no debe afectar
negativamente. De tal forma que se basará en el respeto mutuo, la independencia de juicio
del médico, la autonomía del paciente y el secreto médico. Es esencial que el médico y
el paciente se puedan identificar mutuamente con toda seguridad cuando tenga lugar una
consulta telemédica".
La legislación española sobre la confidencialidad y privacidad de los datos es
escasa, por lo que el presidente de la OMC se remitió a las directivas europeas y en
concreto a la Directiva 95/46/CE sobre la protección de las personas físicas en cuanto
al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de los mismos. La norma
establece que "los datos se recogerán con fines determinados, específicos y
legítimos...adecuados y no específicos...y exactos". La normativa exige a los
Estados que se tomen las medidas adecuadas "para la protección de los datos
personales contra la destrucción, accidental o ilícita, la pérdida accidental y contra
la alteración, la difusión o el acceso no autorizados, en particular cuando el
tratamiento incluya la transmisión de datos dentro de una red, y contra cualquier otro
tratamiento ilícito de datos personales". Existen otras normas comunitarias para la
protección de los datos, pero en el ámbito de la Medicina, y, según Ignacio Sánchez
Nicolay, no hay que perder de vista la Recomendación del Consejo de Europa sobre la
Protección de Datos Médicos. "Se define como datos médicos aquellos datos
personales referidos a la salud de un individuo y aquéllos que tengan una clara y
estrecha relación con la salud y los datos genéticos.
Esta recomendación recoge muy especialmente el respeto a la intimidad, de tal forma,
que los datos médicos sólo pueden recogerse y procesarse si existen medidas de
protección adecuadas establecidas por la ley nacional. Se afirma también que los datos
médicos deben ser recogidos y procesados por profesionales sanitarios, mientras que los
administradores de los archivos (no sanitarios) sólo deben recoger y procesar datos
médicos, cuando estén sujetos a normas de confidencialidad comparables a las que pesan
sobre el 
personal sanitario o a medidas de seguridad igualmente
eficaces proporcionadas por una ley".
En las jornadas se informó además, de cuáles son los principios básicos propuestos
en su día por la Organización Médica Colegial, que deben tenerse en cuenta para el
correcto ejercicio profesional de la telemedicina. La responsabilidad, la seguridad, la
confidencialidad y la transparencia se encuentran entre estos principios. Por último, el
principio evidente de la ética profesional, que excluye todo abuso o explotación del
paciente y que garantizará que toda aplicación telemédica estará basada en una
necesidad médica racionalmente justificada.
Un nuevo reto parala Administración
Los datos manejados en las jornadas internacionales de telemedicina son bastante claros y
apuntan al hecho de que los Gobiernos y las Administraciones deberán estar cada vez más
preparados para enfrentarse al prometedor futuro que se avecina. La dotación
presupuestaria del Insalud en informática hasta el año 97 ha sido de 5.449 millones de
pesetas, una inversión que superará los 30.000 millones de pesetas hasta el año 2000.
Entre los años 97 y 98 se informatizaron 43 centros y a lo largo de este año se
realizarán idénticos cambios en 143 centros más.
Las distintas Administraciones se han puesto ya manos a la obra para hacer realidad
diferentes proyectos en telemedicina, algunos de los cuales funcionan a la perfección,
como proyectos globales, que incluyen teleinformación, telediagnóstico,
teleadministración y teletratamiento.
Un buen ejemplo de la importancia que está cobrando la telemedicina es el hecho de que
en el V Programa Marco de Investigación y Desarrollo Europeo, el 40,22 por ciento del
presupuesto está destinado a la investigación en programas de salud.
Son muchos los ejemplos dados a lo largo de los tres días de duración de estas
jornadas internacionales, ejemplos que demuestran la importancia de que los distintos
Estados, Gobiernos y Organismos Internacionales colaboren en la puesta en marcha de
necesarios proyectos de futuro.
Algunos ejemplos servirán para conocer algunos de los programas que funcionan en la
actualidad.El PH Net es un proyecto piloto financiado por la Unión europea a través del
programa TEN TELECOM. Se desarrolló entre 1996 y 1998 en una red de seis ciudades
europeas, entre ellas Barcelona, para testar el uso de líneas Euro-RDSI. Los resultados
han sido valorados por los expertos como altamente positivos: "se han cumplido los
objetivos del proyecto, tanto con relación al ámbito epidemiológico como asistencial,
constituyendo una primera etapa de un proceso que a medio plazo permita conducir a la
mejora de las decisiones de planificación y de la calidad asistencial. En un futuro
próximo se espera consolidar la experiencia a nivel local, ampliando el número de
participantes y aplicando las estrategias desarrolladas y extendiendo las aplicaciones
validadas a otros contextos".
En el Hospital Fundación Alcorcón, de Madrid, y al amparo del plan estratégico del
Insalud, se implementa un proyecto de sistemas de información integral e integrado de
toda la documentación asistencial y de gestión. El objetivo es dar soporte a todas las
actividades del Proyecto Génesis, que sirve de programa piloto para su posterior
extención al resto del Insalud.
Existen ya 600 PCs clientes en red y se elaboran aproximadamente 1.500 documentos
clínicos diarios. Además, y para apoyar la idea de obtener una historia clínica
informatizada, se está instalando en este centro un sistema de comunicación y archivo de
imágenes (PACS), algo que los expertos recomiendan instalar en todos aquellos hospitales,
pertenecientes o no al Insalud, que pretendan llevar a cabo un sistema de informatización
global.
El proyecto HECTOR (Health Emergency Care Trough Telematics Operational Resources),
iniciado en 1996, se inspira en el Programa de Aplicaciones Telemáticas de la Unión
Europea y suma los esfuerzos de más de 45 organizaciones y empresas pertenecientes a
nueve países europeos. El programa persigue mejorar las emergencias sanitarias,
utilizando para ello los últimos avances en sistemas de procesamiento de datos y
comunicaciones. La Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía (EPES)
participa con dos proyectos piloto desde su sistema provincial de Cádiz: los proyectos
"Alcora" y "Cronos".
En Castilla y León, el Plan de Atención socio-sanitaria de la comunidad autónoma
contempla el desarrollo del plan telemático regional de cuidados paliativos, con la
creación de una red informática de formación y soporte en cuidados paliativos para los
equipos básicos de salud y las unidades de hospitalización de la región. Existe además
un proyecto de telemedicina para la prestación de servicios cardiológicos de alta
complejidad en la región. Además de aprovechar la tecnología ya existente en el
Instituto de Ciencias del Corazón del Hospital Universitario de Valladolid, consiste en
la implementación de un archivo digital permanente de alta capacidad y seguridad y de una
red de comunicación local y regional que permita el acceso rápido a datos e imágenes
cardiológicas y velar por su adecuada utilización. Existe, además, un proyecto piloto
sobre telerradiología entre el Hospital Monte San Isidro, de León, y la Unidad de Imagen
de la Universidad leonesa.
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