El Médico: Informe y Gestión


Informes \| Gestión

Avances en el tratamiento de la úlcera péptica y sus perspectivas desde Atención Primaria

*Presidente de la Sociedad Española de Patología Digestiva y jefe del Servicio de Aparato Digestivo
**Médico adjunto del Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena, de Sevilla

La historia natural de la úlcera péptica (UP) indica que es una enfermedad crónica con tendencia a la recidiva. Cursa por brotes que no siempre producen síntomas y que suelen remitir de forma espontánea. La evolución de la enfermedad ulcerosa péptica es muy variable y está influenciada por numerosos factores. Puede presentar complicaciones como la hemorragia, la perforación, la estenosis y la refractariedad al tratamiento médico. A lo largo de la Historia se han empleado diferentes medidas generales y diseñado numerosos tratamientos farmacológicos que han incidido en los aspectos etiológicos y fisiopatológicos más conocidos del momento, no dejando de lado el coste y la seguridad de los mismos. Y se han alcanzado grandes logros como una mayor rapidez en el alivio de los síntomas, un aumento en la tasa de cicatrización y una disminución del índice de recidivas y de complicaciones.

El concepto de úlcera péptica en la actualidad va unido a dos aspectos etiológicos íntimanente relacionados, la infección por Helicobacter pylori y el consumo de fármacos antinflamatorios no esteroideos (AINE). Se considera que el H. pylori es la causa más frecuente de la enfermedad ulcerosa péptica, y es a partir de la observación de

una disminución drástica en el índice de recidivas de UP después de tratar esta infección, cuando por vez primera se comienza a hablar de curación de la enfermedad (1).

Los segundos agentes etiológicos en frecuencia que pueden originar una UP son los fármacos AINE. Estos fármacos están entre los más prescritos en el mundo, fundamentalmente a pacientes que sufren alguna patología reumática o coronaria. A este numeroso grupo hay que añadirle el constituido por los que usan y abusan de manera incontrolada de ellos por indicaciones incorrectas y automedicación. Se calcula que unos 4 millones de españoles los consumen de manera regular, estando también a la cabeza en los efectos adversos que se comunican. Existen otras causas más raras de UP, los estados de hipersecreción, por ejemplo, el gastrinoma, así como otros grupos de elementos genéticos y ambientales relacionados con la aparición o la cronicidad de una úlcera péptica como el estrés o el tabaco. Pero desde los puntos de vista etiológico, diagnóstico y terapéutico se puede trazar una división entre úlcera asociada a infección por Helicobacter pylori y no asociada al germen. Hay que mencionar la particular asociación úlcera péptica - consumo de AINE - infección por H. pylori, cuya actitud más acorde con los estudios recientes se expondrá posteriormente.

Cuando se hace referencia a una entidad como la UP en Atención Primaria (AP) surge una reflexión inmediata: los médicos de AP son los principales receptores de los pacientes que padecen esta enfermedad. Aunque con limita- ciones metodológicas, se calcula que de un 15 a un 25 por ciento de los sujetos que acuden a sus consultas con síntomas dispépticos presentan una úlcera gastroduodenal (2). Esta circunstancia, unida al coste derivado del diagnóstico y tratamiento de esta entidad, viene a reforzar la necesidad de establecer protocolos conjuntos racionales, aplicables desde la consulta de AP a la de Gastroenterología. Para ello hay que dejar de lado algunas conductas erróneas adquiridas por cuestiones tales como la presión asistencial o la mecanicidad en el acto médico.

Objetivos
A lo largo de esta revisión se expondrán las novedades de estos aspectos mencionados, extraídas de los últimos estudios publicados y de las reuniones internacionales de consenso. En primer lugar se llevará a cabo una descripción actualizada de los fármacos empleados en el tratamiento de la UP. En segundo lugar, los últimos avances terapéuticos en la úlcera péptica asociada al Helicobacter pylori, que se han dirigido a mejorar progresivamente la eficacia de las pautas de tratamiento erradicador, más que a la prevención de la infección. En tercer lugar, se hará una breve descripción actualizada de la fuente principal de investigación y desarrollo en las lesiones producidas por los AINE, que ha incidido en la profilaxis, con el diseño de nuevos fármacos menos lesivos y la aplicación contrastada de los antisecretores con fines preventivos. Y finalmente, se expondrán las peculiaridades de la actitud diagnóstico-terapéutica frente a estos pacientes desde la perspectiva de AP, donde se hace una propuesta en forma de algoritmo de un manejo racional de los pacientes con dispepsia, la cual podría ser útil para la identificación y curación precoz y eficaz de los sujetos con una UP.

Fármacos antiulcerosos
Los objetivos del tratamiento de la úlcera gastroduodenal son lograr la cicatrización de la lesión ulcerosa, el alivio de los síntomas y la prevención de las recidivas y de las complicaciones. Los fármacos antiulcerosos son los que actúan sobre los mecanismos fisiopatológicos de la UP hasta ahora conocidos. Sólo durante su administración cambian la historia natural de la enfermedad ulcerosa. Los más utilizados son los que pretenden disminuir la acción de factores agresivos mediante la disminución o supresión de la secreción ácida, éstos son, los antagonistas de los receptores H2 y los inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Antagonistas de los receptores H2
El primer fármaco que supuso una auténtica revolución en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica fue un antagonista de los receptores H2 (anti-H2) de la membrana basolateral de la célula parietal, la cimetidina (3). Posteriormente, se han sumado a este grupo de antisecretores otros como ranitidina, famotidina, nizatidina y roxatidina, con escasas diferencias entre ellos; y otro más, ebrotidina, con mala fortuna por la grave hepatotoxicidad que puede producir. Los anti-H2 alcanzan porcentajes de cicatrización de la lesión superiores al 80 por ciento y, empleando una terapia de mantenimiento tan sólo con una dosis diaria, reducen las recidivas anuales de un 60-80 por ciento a un 15-30 por ciento (4), motivo principal del abandono casi total del tratamiento quirúrgico electivo de la UP en los años 80. Para lograr tasas de cicatrización de las lesiones ulcerosas cercanas al 95 por ciento es necesario el uso de los anti-H2 a dosis terapéuticas (p.ej. ranitidina 300 mg/día), 4 semanas en las duodenales y 8 en las gástricas (5). Por tanto, su indicación para el tratamiento de la UP activa sigue vigente ulceratx2.gif (5190 bytes)

en la actualidad a pesar de la mayor eficacia de los IBP. No obstante, desde el punto de vista de la práctica diaria, su indicación fundamental en esta entidad es el tratamiento de mantenimiento en los casos indicados.

Inhibidores de la bomba de protones
Ha sido la inhibición del punto final de la secreción ácida gástrica, la bomba de protones situada en la membrana subapical de la célula parietal, lo que ha logrado una potencia antisecretora mayor y por tanto una mejoría más rápida de los síntomas. El omeprazol fue el primer fármaco que logró reducir la secreción ácida gástrica basal y estimulada mediante la inhibición irreversible de la enzima H+, K+- ATP asa, con independencia de que el estímulo fuera colinérgico, histaminérgico o gastrinérgico. Con una sola dosis al día de 20 mg se alcanzan tasas de cicatrización de las lesiones ulcerosas duodenales y gástricas superiores al 80 por ciento, a las 4 y 8 semanas respectivamente (6). Con el tratamiento con los otros benzoimidazoles sustituidos de aparición más tardía, lanso-
prazol y pantoprazol, a dosis de 30 y 40 mg respectivamente, se obtienen resultados similares (7-8). El pantoprazol presentaría la ventaja teórica de poder coadministrarse con otros fármacos con menor riesgo de interacciones (9). El rabeprazol 20 mg, todavía no comercializado en España, no parece que ofrezca ventaja alguna sobre los otros inhibidores de la bomba de protones (10). Los IBP reversibles podrían constituir la próxima aportación farmacológica antisecretora, teóricamente más fisiológicos; no obstante, no parece que vayan a ser más eficaces y, por ahora, no está prevista su comercialización.

Otros fármacos antiulcerosos
La prescripción actual de los alcalinos en la úlcera gastroduodenal está muy limitada. A pesar de que muestran resultados superiores a placebo y comparables con ranitidina en la cicatrización de la lesión, se prescriben, generalmente, en esta entidad para el control de los síntomas en espera de pruebas diagnósticas, o los primeros tres o cinco días de tratamiento con un fármaco antisecretor. Los análogos de las prostaglandinas como el misoprostol sólo logran la cicatrización de la úlcera a dosis antisecretoras, con la aparición de importantes efectos secundarios como diarrea. Su indicación principal es la prevención de las lesiones gástricas que aparecen con la ingesta de AINEs. También se han empleado fármacos anticolinérgicos no selectivos como la pirenzepina y la telenzepina, escasamente difundidos en la actualidad.

Algunos fármacos, sin actuar sobre la secreción ácida, logran la cicatrización de la úlcera. Aunque no todos los estudios así lo afirman, parece que el sucralfato, el acexamato de zinc y el subscitrato de bismuto coloidal favorecen las defensas de la mucosa. Hay que señalar que el bismuto además actúa frente al Helicobacter pylori, y ha formado parte de una de las pautas de tratamiento que mayor porcentaje de erradicación ha conseguido. La última incorporación al grupo de fármacos antiulcerosos, aunque especialmente diseñado para la erradicación del H. pylori, es la Ranitidina Bismuto Coloidal (RBC), que, además, ha demostrado su eficacia como fármaco antiulceroso en las lesiones ulcerosas gastroduodenales no asociadas a la infección (11).

Por último, mencionar otros fármacos que desde hace varios años aparecen fundamentalmente en trabajos de investigación básica, los antagonistas benzodiazepínicos selectivos de los receptores de la colecistoquinina-B, como el L-365,260, que inhiben la secreción ácida mediante la interacción la proteina quinasa A dependiente de AMP-cíclico en el interior de la célula parietal (12). No obstante, aunque se ha probado su tolerancia en el hombre a una dosis de 50 mg, parece que va a ser difícil por el momento superar la eficacia global de los antisecretores IBP irreversibles.

Manejo racional de los fármacos antiulcerosos
Por tanto, se puede afirmar que de los fármacos mencionados, si la intención es lograr la cicatrización de la lesión ulcerosa activa, los de elección son los antisecretores. Si el objetivo además es la erradicación del H. pylori, en las terapias triples se puede emplear un IBP ó RBC. Una vez tratada la enfermedad ulcerosa péptica, y por tanto, erradicado el H. pylori en caso de su existencia previa, puede ocurrir que la lesión no cicatrice. En estos casos se deberá pensar en la asociación de otras enfermedades como el síndrome de Zollinger-Ellison, una enfermedad de Crohn, o bien la nada infrecuente toma subrepticia de AINE. Una vez descartadas estas causas, en los casos de refractariedad al tratamiento, o de complicaciones previas de la UP, en pacientes mayores de 60 años, si el paciente sufre dos o tres recurrencias anuales, o precisan tratamiento continuado con AINE o anticoagulantes, se debe emplear un tratamiento de mantenimiento. Ésta es la principal indicación de los anti-H2 en la enfermedad ulcerosa péptica en la actualidad.

Úlcera péptica e infección por H. pylori
El antro gástrico del 90 al 100 por cien de las úlceras duodenales, y entre el 60 y el 80 por ciento de las gástricas, está infectado por el Helicobacter pylori. El dato más relevante de esta asociación desde el punto de vista clínico y socioeconómico es la constatación de la disminución de las recidivas ulcerosas a un 4-5 por ciento anual si se logra eliminar el germen de la mucosa. Se considera que hoy es posible conseguir con una sola pauta terapéutica de 7-10 días los objetivos principales para un correcto manejo de la UP; éstos son, el alivio de los síntomas, la cicatrización de la lesión ulcerosa, la profilaxis de las recidivas y, en parte, de alguna de sus complicaciones como la hemorragia digestiva.

Indicaciones de erradicación de Helicobacter pylori en la UP
Nueve años después del aislamiento del germen en la mucosa gástrica, en una Conferencia de Consenso del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH), se estableció que "los pacientes ulcerosos con infección por Helicobacter pylori requieren tratamiento con antimicrobianos además de antisecretores, tanto en el primer episodio como en las recidivas". Quedó constituida en forma de consenso lo que desde los inicios hasta la actualidad ha sido y es la indicación principal del tratamiento erradicador, la úlcera gastroduodenal (13). La frecuencia con la que se están sucediendo las principales Conferencias Internacionales de Consenso, una cada año y medio o dos años, indica la rápida evolución y la necesidad de las mismas de adecuar sus conclusiones a la credibilidad de los estudios realizados durante esos periodos. Así, en la Conferencia de Consenso del Grupo Europeo para el Estudio del Helicobacter pylori, celebrada en Maastricht en 1996 (14), se clasificaron todas y cada una de las indicaciones como recomendadas, aconsejables o inciertas, según las opiniones de los expertos allí presentes basadas en la evidencia científica total, moderada o escasa de los estudios que las apoyaran

La Conferencia de Consenso de Asia Pacífico celebrada en 1997 en Singapur (15) tenía el objetivo, como las demás, de establecer unas pautas de actuación diagnósticas y terapéuticas propias ante la infección por Helicobacter pylori, y para ello las indicaciones para erradicar la infección se clasificaron según la evidencia científica de los estudios aleatorizados en la escala de Sackett (A,B o C) o en la buena práctica clínica (BPC)

En la Tabla III se esquematiza la escala de Sackett. En estas dos últimas reuniones internacionales la indicación con mayor soporte científico ha sido, como en la primera, la úlcera gastroduodenal y también una de sus complicaciones, la hemorragia digestiva.

La Conferencia de Consenso de Maastricht se celebró en el momento de mayor auge de utilización de pautas terapéuticas por la comunidad científica. Participaron numerosas especialidades médicas, entre las que destacan Aparato Digestivo, Medicina Interna y Atención Primaria. En países como Alemania aproximadamente el 40 por ciento de los tratamientos los prescriben médicos de Atención Primaria. Este hecho, unido a otros como la inicialmente supuesta inocuidad de la erradicación, o bien la ilusionante idea de lograr la curación de ésta y otras muchas enfermedades gastrointestinales con la erradicación masiva del germen, probablemente fueron algunos de los motivos que llevaron a numerosos expertos a aconsejar la erradicación en entidades como la dispepsia funcional (DF), la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) que precisara tratamiento con IBP a largo plazo, o en los casos de necesidad de seguir un tratamiento continuado con AINE.

Dispepsia funcional, ERGE y su relación con el H. pylori merecen amplias revisiones aparte que se escapan de los objetivos de este trabajo, pero la coexistencia de una úlcera gastroduodenal con la ingesta de AINE en un paciente que además presenta una infección por Helicobacter pylori, es precisamente uno de los aspectos más debatidos en la actualidad respecto a la indicación de instaurar un tratamiento erradicador o no. Todavía no se sabe si las acciones lesivas de ambos agentes se suman, o por el contrario el H. pylori, o al menos algún subtipo, ejerce un papel protector en algunas circunstancias. Por un lado, las conclusiones extraídas de un estudio controlado aconsejan la erradicación previa al tratamiento continuado con AINE (16). Sin embargo, en un estudio multicéntrico posterior se observa un retraso en la cicatrización de las úlceras gástricas producidas por AINE en pacientes erradicados (17). Otros trabajos no corroboran este retraso en la cicatrización de las úlceras sangrantes producidas por AINE al erradicar la bacteria (18). Por lo que una vez más se pone de manifiesto la necesidad de incluir en estudios, siempre que sea posible controlados, a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a tratamiento erradicador en estas circunstancias especiales.

Pautas de erradicaciónde Helicobacter pylori
Quizás no exista una infección con tantas posibilidades terapéuticas para lograr su curación. Algunos autores piensan que no existe la pauta de erradicación ideal. Ésta debería ser segura, la mayoría lo son; barata, la mayoría lo son según los datos extraídos de los estudios coste-beneficio realizados en los pacientes con UP, aunque el resto de indicaciones no están evaluadas totalmente en este aspecto. La pauta de tratamiento ideal debería ser también de fácil cumplimiento, corta duración y buena tolerancia, características que van íntimamente unidas y que cumplen la mayoría de las pautas actuales con un IBP o RBC más dos antibióticos, dos veces al día durante 7 ó 10 días. Además, una pauta terapéutica debe lograr tasas de erradicación del germen de al menos el 80 por ciento de los casos si se realiza el análisis según la intención de tratamiento (ITT), exigencia mínima extraída de las Conferencias de Consenso del NIH, de Maastricht y de Asia Pacific; o bien, como se añade en este último foro de expertos, al menos el 90 por ciento si el análisis se hace según las tasas de erradicación observadas por protocolo (PP). Por último, el tratamiento ideal debe inducir un grado reducido de resistencias bacterianas tanto primarias como secundarias.

Las opciones terapéuticas estudiadas y utilizadas para la erradicación de H. pylori incluyen, por un lado, las sales de bismuto, ranitidina citrato bismuto (RBC), antagonistas H2 (anti-H2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ome- prazol, lansoprazol y pantoprazol; y por otro, los antimicrobianos, principalmente amoxicilina, tetraciclina, nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol) y macrólidos (claritromicina, azitromicina). La combinación de uno de los primeros con uno o dos de los segundos constituye la opción terapéutica más frecuente. En la Tabla IV se presentan las pautas de tratamiento más empleadas, con sus porcentajes de erradicación (ITT).

In vitro, H. pylori es muy sensible a la mayoría de los antimicrobianos, a las sales de bismuto, a los IBP, y a RBC. Estos resultados no son en absoluto extrapolables in vivo. Así, se ha demostrado un fracaso rotundo de las monoterapias, con tasas de erradicación de 0 a 14 por ciento, y de la gran mayoría de las terapias dobles, que alcanzan cifras de curación inferiores al 70 por ciento. Sólo RBC 400 mg y claritromicina 500 mg dos veces al día logra tasas de erradicación del 82 por ciento (ITT) o 91 por ciento (PP) (19). Es posible que en un futuro cercano se demuestre la eficacia terapéutica de otra terapia doble, omeprazol más nitazoxanida, éste último un compuesto tiazólico antiparasitario con actividad anti-toxina vacuolizante del Helicobacter pylori y con tasas de erradicación del 83 por ciento en estudios piloto en voluntarios (20, 21). Las triples terapias clásicas, denominadas así por ser las primeras que consiguieron tasas de erradicación superiores al 85 por ciento de los casos consisten en la administración, durante 14 días, de dicitrato o subsalicilato de bismuto coloidal y un nitroimidazol (metronidazol o tinidazol), asociados a tetraciclina o amoxicilina. La elevada frecuencia de efectos secundarios que produce, las resistencias al metronidazol y la necesidad de tomar hasta catorce pastillas al día han limitado su uso. Su indicación está reservada, asociada a antisecretores (terapia cuádruple), para aquellos casos en los que no se logre la erradicación con las pautas actuales.

Existen numerosas pautas con eficacias similares o superiores a estas terapias clásicas, mejor toleradas y de más fácil cumplimiento, como la de una semana inicialmente propuesta por Bazzoli (22). Los tratamientos de erradicación más frecuentes que se emplean como primera opción terapéutica actualmente en España incluyen un antisecretor o RBC y dos antibióticos que se administran durante 7 o 10 días. Las tasas obtenidas con las triples terapias IBP más dos antibióticos (generalmente claritromicina y amoxicilina en España por el mencionado porcentaje de resistencias al metronidazol) administradas durante 7 días alcanzan las cifras exigidas en la Conferencia de Consenso de Maastricht, ésto es, más del 80 por ciento (ITT). Estas triples terapias de una semana no muestran diferencias si el IBP empleado es omeprazol, lansoprazol o pantoprazol (8), o si la combinación con los dos antibióticos se realiza con RBC en lugar de un IBP (23)

Los antibióticos más utilizados son claritromicina, azitromicina, amoxicilina, metronidazol y tinidazol, constituyendo la claritromicina el factor común en nuestro medio (24). En España, por el alto índice de resistencias a metronidazol, alrededor del 35 por ciento, no debe administrarse como primera opción terapéutica. Un problema acuciante son las tasas de resistencias bacterianas a claritromicina, actualmente situadas entre el 0 y el 15 por ciento en Europa, que podría disminuir la tasa de éxito terapéutico en más del 50 por ciento (25). Datos que contrarrestan estas cifras negativas son los extraídos de trabajos que demuestran una menor inducción de resistencias primarias y secundarias si se emplea RBC en la erradicación (26). En esta línea, la nitazoxanida no induciría la aparición de resis- tencia cruzada al metronidazol, y, además, preservaría del uso de otros antibióticos actualmente considerados de primera línea como la claritromicina, hecho que podría constituir un avance importante una vez comprobada su eficacia junto con el omeprazol en las tasas de erradicación. Estos problemas de resistencias bacterianas unido a la escasa pero no por ello descreciable tasa de fracasos terapéuticos (5-10 por ciento) hacen que cada vez se esté más cerca en el intento de hallar una vacuna, aunque continúa el objetivo a corto y medio plazo de encontrar un único agente eficaz, seguro y bien tolerado, para lo que se siguen realizando ensayos clínicos multicéntricos internacionales.

Manejo racional de las terapias erradicadoras
De lo expuesto en este apartado se puede concluir que las pautas terapéuticas más aceptadas son las triples terapias de 7-10 días con RBC o un IBP asociadas a claritromicina y amoxicilina.

La única doble terapia que se acepta como eficaz en la actualidad es la RBC más claritromicina durante 14 días, y quedan pendientes los resultados que se obtengan con la nitazoxanida más omeprazol. Tras un fracaso de las terapias de elección mencionadas se prescribirá una cuádruple terapia, o bien repetir la misma pauta que se indicó inicialmente, aunque preferentemente con RBC. Si existe un segundo fracaso terapéutico se deben realizar las pruebas de sensibilidad microbianas para conocer las resistencias bacterianas e indicar los antibióticos adecuados (27).

Úlcera péptica y AINE
Los efectos adversos gastrointestinales derivados del consumo de AINE son de diversa índole, desde un 20 a un 30 por ciento de sujetos que presentan síntomas dispépticos durante el tratamiento, hasta un 2 por ciento que pueden sufrir complicaciones graves como una hemorragia digestiva alta (HDA) o una perforación. Aproximadamente, una cuarta parte de los pacientes con síntomas dispépticos tras la ingesta de AINE van a tener una endoscopia digestiva alta normal, la mayoría presentarán lesiones agudas de la mucosa gástrica leves y de un 10 a un 30 por ciento tendrán una úlcera gástrica o duodenal (28). Por tanto, las medidas terapéuticas a emplear van a tener como objetivos principales, por un lado aliviar estos síntomas dispépticos como la pirosis, el dolor y las molestias epigástricas, las náuseas y vómitos secundarios a la ingesta de AINE, y por otro prevenir y tratar las lesiones y complicaciones derivadas de su consumo. A diferencia de la UP asociada al H. pylori, los avances terapéuticos asociados a la ingesta de AINE van dirigidos, principalmente, a la profilaxis de las lesiones y de sus complicaciones. En líneas generales, hacia dos campos diferentes; por un lado, al diseño de fármacos AINE más inocuos, y por otro, a la aplicación de protectores de la mucosa y antisecretores con este fin preventivo. En este sentido, uno de los objetivos trazados para evitar la aparición de las lesiones por AINE ha sido contrarrestar los mecanismos implicados en la fisiopatología de las lesiones. Ésto es, por un lado, disminuir la secreción ácida, preferiblemente con los IBP (29-30), y por otro, favorecer el mantenimiento de los mecanismos protectores de la mucosa dependientes de las prostaglandinas mediante la administración de misoprostol (31).

Manejo racional de la profilaxis y el tratamiento de la UP por el consumo de AINE
El fármaco y las dosis de los mismos a emplear van a depender del objetivo que se proponga el clínico. En primer lugar, han demostrado la prevención de aparición de lesiones gástricas el misoprostol 800 mg/día (31), omeprazol 20 mg/día (32), y también famotidina 40 mg/12 horas (33). No obstante, la mejor tolerancia y la menor tasa de recidiva ulcerosa hacen preferible el uso de omeprazol que de misoprostol (32). En segundo lugar, si el objetivo es tratar los síntomas dispépticos originados tras la ingesta de AINE se prescribirá, bien un anti-H2, bien un IBP mientras dure la terapia antiinflamatoria. En tercer lugar, el tratamiento de las lesiones erosivas o ulcerativas irá encaminada a lograr la cicatrización de las mismas. Para ello, si se suspende el tratamiento con AINE, podrá utilizarse un IBP como el omeprazol 20 mg/día, o bien un anti-H2 como ranitidina 300 mg/día, 4 semanas en las úlceras duodenales, 8 en las gástricas. Si el proceso o enfermedad impide la interrupción del tratamiento con AINE, el grupo farmacológico de elección indicado será IBP a altas dosis, o bien anti-H2 a altas dosis o por tiempo prolongado. Si existe infección concomitante por H. pylori, y según los estudios mencionados previamente, en la actualidad se acepta la erradicación en la úlcera duodenal, sin olvidar las reservas hacia esta actitud en aquellos casos de úlcera gástrica, así como los posibles cambios futuros de esta actitud con la próxima aparición de nuevos trabajos controlados (34).

La úlcera péptica en Atención Primaria
Excepto aquellos pacientes que se presentan con una complicación como hemorragia o perforación, la mayoría de los pacientes con UP acudirán a su médico de Atención Primaria con síntomas dispépticos. Algunos con síntomas típicos que sugieren la presencia de una úlcera gastroduodenal, aunque la mayoría no. En un estudio reciente realizado sobre una población de 123.610 pacientes en el Sistema Nacional de Salud danés, se observó una incidencia anual de dispepsia funcional de 3,4 por ciento. De ellos, se ha estimado una pre-
valencia de 11,7 por ciento de pacientes con síntomas de alarma, 34 por ciento de dispepsia tipo dismotilidad, 17 por ciento tipo ulcerosa y 3 por ciento de dispepsia no clasificable (35). Una cuestión muy debatida es la decisión inicial que debe tomar el médico receptor de cada uno de estos pacientes que consulta por vez primera: tratar de manera empírica, solicitar una consulta especializada o realizar alguna prueba diagnóstica. En este sentido, la disponibilidad de cada área de Atención Primaria para solicitar de manera directa y sin dificultad protocolaria métodos diagnósticos tales como la endoscopia o la ecografía digestivas, van a definir en gran medida su límite en el manejo de estos pacientes. Cualquiera de las tres actitudes mencionadas puede ser correcta, pero debe estar precedida y condicionada por un cuestionario clínico inicial estructurado que identifique, en primer lugar, los síntomas y signos de alarma acompañantes, así como las características particulares del dolor abdominal y su interferencia con la calidad de vida. Las numerosas propuestas y la validez constatada de muchos de estos cuestionarios deben invitar al clínico a elegir uno de ellos (36) o diseñar uno propio para la clasificación homogénea de sus pacientes (37).

Una vez catalogado y clasificado el paciente con dispepsia funcional según los criterios clínicos descritos, unido a los antecedentes, la edad, el consumo previo de AINE y otros aspectos, podemos establecer un algoritmo para el manejo global hasta remitir al paciente al gastronterólogo si así fuese necesario (Figura 2). Como se puede observar en este esquema, no se hace referencia al diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en esta fase inicial. Y la razón puede extraerse de lo ya expuesto previamente. A pesar de que, por un lado las recomendaciones del Consenso de Maastricht (14) inducen a pensar que el germen siempre es perjudicial, y por otro que los estudios coste-eficacia realizados hasta el momento son favorables a la erradicación de los dispépticos H. pylori positivos sin necesidad de realizar estudio endoscópico alguno, lo razonable una vez más es esforzarse en realizar protocolos de actuación de manera conjunta y unánime, sin diferencias entre Atención Primaria y Gastroenterología. Datos que apoyan esta actitud más racional son los extraídos de estudios controlados con gran número de pacientes publicados recientemente, que indican la ausencia de asociación causal de la infección con la dispepsia (38-39). Lo que se une a lo anteriormente mencionado respecto a los AINE, y también a la ERGE. Por tanto la colaboración entre todos debe ser contínua, y siempre que sea posible en estudios controlados para que en un futuro próximo se puedan aplicar las recomendaciones extraídas de la evidencia de los mismos.

Manejo racional del paciente dispéptico
Por un lado, si el paciente debuta con dispepsia con más de 45 años, o presenta síntomas o signos de alarma, el médico de Atención Primaria lo enviará al gastroenterólogo, o bien, si el área sanitaria que ejerce se lo permite, solicitará directamente una endoscopia. Y por otro lado, una vez identificado el síntoma predominante, excluidos los síntomas y signos de alarma, si el paciente tiene menos de 45 años, lo más habitual es instaurar un tratamiento empírico.

Esta actitud llevada a cabo por la gran mayoría de los médicos de Atención Primaria (40) está justificada además por estudios que comparan el tratamiento empírico frente a la realización de una endoscopia seguida de tratamiento y evalúan coste-eficacia. Los resultados de uno de estos trabajos describen el alivio de los síntomas en un 5 por ciento más de pacientes con DF y un coste inferior al 8 por ciento, ambos datos favorables al grupo de tratamiento empírico (41).

Cuando no existe indicación de realizar una prueba diagnóstica inicialmente, la mayoría recomienda en primer lugar medidas higienico-dietéticas por el alivio sintomático que producen en muchas ocasiones, a pesar del escaso soporte científico de las mismas (42). El tratamiento empírico actual suele ir dirigido a aliviar el síntoma principal referido por el paciente. Así, los pacientes que refieren síntomas de dispepsia tipo dismotilidad serán candidatos al tratamiento con procinéticos como la cisaprida, y los de tipo ulceroso, a los antagonistas H2 (anti-H2) o inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los pacientes con dispepsia inclasificable, inespecífica, pueden responder al tratamiento alternativo con estos fármacos. En los pacientes que se identifique claramente un componente ansioso o depresivo como desencadenante de los síntomas pueden emplearse ansiolíticos o antidepresivos respectivamente.

En un estudio canadiense sobre 195 médicos de Atención Primaria, el tiempo medio que se consideró oportuno para remitir el paciente al gastroenterólogo en caso de ausencia de respuesta al tratamiento empírico fue de 5 semanas (40). Aunque no existe acuerdo en este tiempo, se debe considerar esta posibilidad a partir de la tercera semana sin resultados. En este mismo estudio los pacientes fueron remitidos al especialista de Digestivo para la realización de una endoscopia digestiva tras una media de 2,5 ciclos de tratamiento empírico. Una vez que el paciente está diagnosticado definitivamente, ya sea de DF, de UP u otra entidad, y finalizado el tratamiento (figura 1), el seguimiento debe estar coordinado por el médico de Atención Primaria, de tal manera que permita una información actualizada del proceso al paciente y al gastroenterólogo, que detecte las recidivas sintomáticas graves o la aparición de otros síntomas y complicaciones, que evite la repetición de visitas y exploraciones complementarias innecesarias, y que en un momento preciso derive al paciente a otras consultas especializadas. En la úlcera péptica, entidad que perdurará siempre, se pone de manifiesto una vez más la necesidad de establecer una coordinación metodológica y asistencial unánime en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes.

Bibliografía
1. Rauws EAJ, Tytgat GNJ. Eradication of Helicobacter pylori cures duodenal ulcer. Lancet 1990; 1: 1233-1235.
2. Harris A. Dyspepsia and Helicobacter pylori: test, treat or investigate?. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11 Suppl 1: S31-S35.
3. Freston JW. Cimetidine, I: developments, pharmacology and efficacy. Ann Intern Med 1982; 97: 573-580.
4. Penston JG, Wormsley KG. Nine years of maintenance treatment with ranitidine for patients with duodenal ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 1992; 6: 629-646.
5. Poynard T, Pignon JP. Acute treatment of duodenal ulcer. Analysis of 293 randomized clinical trials. Paris, France: John Libbey Eurotext; 1989: 7.
6. Maton PN. Omeprazole. N Engl J Med 1991; 324: 965-975.
7. Langtry HD, Wide MI. Lansoprazole. An update of its pharmacological properties and clinical efficacy in the manegment of acid-related disorders. Drugs 1997; 54: 473-500.
8. Rodríguez-Téllez M, Valenzuela M, Martín-Ruiz JL, Carmona I. Effect of clarithromycin, amoxy-
cillin and pantoprazole (CAP) in duodenal ulcer healing and H. pylori eradication. Preliminary report. Gut 1997; 41 (Suppl 3): A208.
9. Fitton A, Wiseman L. Pantoprazole. Drugs 1996; 51:460-482.
10. Dekkers CP, Beker JA, Thjodleifsson B, Gabryelewicz A, Bell NE, Humphries TJ. Comparison of rabeprazole 20 mg versus ome-
prazole 20 mg in the treatment of active duodenal ulcer: a European multicenter study. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 179-186.
11. Ciociola AA, Webb DD, Heath A, Walsh JH. Effects of ranitidine bismuth citrate on gastric acid secretion and gastrin release in subjects with and without Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 905-912.
12. Oiry C, Pannequin J, Cormier A, Galleyrand JC, Martinez J. L-365,260 inhibits in vitro acid secretion by interacting with a PKA pathway. Br J Pharmacol 1999; 127: 259-267.
13. NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH consensus development panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994; 272:65-69.
14. The European Helicobacter pylori Study Group. Current European concepts in the manegement of Helicobacter pylori infection. The Maastricht consensus report. Gut 1997; 41: 8-13.
15. Lam SK, Talley NJ. Report of the Asia Pacific Consensus Conference on the management of Helicobacter pylori infection. J Gas-
troenterol Hepatol 1998; 13: 1-12.
16. Chan FK, Sung JJ, Chung SC, To KF, Yung MY, Leung VK et al. Randomised trial of eradication of Helicobacter pylori before non-steroidal anti-inflamatory drug therapy to prevent peptic ulcer. Lancet 1997; 350: 975-999.
17. Hawkey CJ, Tulassay Z, Szczepanski L, van Rensburg CJ, Filipowicz-Sosnowska A, Lanas A et al. Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflamatory drugs: HELP NSAIDs study. Helicobacter Eradication for Lesion Prevention. Lancet 1998; 352: 1016-1021.
18. Chan FK, Sung JJ, Suen R, Lee YT, Wu JC, Leung WK et al. Does eradication of Helicobacter pylori impair healing of nonste-
roidal anti-inflamatory drug associated bleeding peptic ulcers? A prospective randomized study. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 1201-1205.
19. De Boer WA, Haeck PW, Otten MH, Mulder CJ. Optimal treatment of Helicobacter pylori with ranitidine bismuth citrate (RBC): a rando-
mized comparison between two 7-day triple therapies and a 14-day dual therapy. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1101-1107.
20. Megraud F, Occhialini A, Rossignol JF. Nitazoxanide, a potential drug for eradication of Helicobacter pylori with no cross-resistance to metronidazole. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42; 2836-2840.
21. Yamamoto Y, Hakki A, Friedman H, Okubo S, Shimamura T, Hoffman PS, Rossignol J. Nitazoxanide, a nitrothiazolide antipa-
rasitic drug, is an anti-Helicobacter pylori with anti-vacuolating toxin activity. Chemotherapy 1999; 45: 303-312.
22. Bazzoli F, Zagari RM, Fossi S, et al. Short-term low-dose triple therapy for the eradication of Helicobacter pylori. Eur J Gastro-
enterol Hepatol 1994; 6: 773-777.
23. Spadaccini A, de Fanis C, Sciampa G, Russo L, Silla M, Pantaleone U, di Virgilio M, Pizzicanella G. Triple regimens using lansoprazole or ranitidine bismuth citrate for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 997-1001.
24. Gisbert JP, Boixeda D, Martín de Argila C. ¿Cuál es el papel terapéutico de la claritromicina en el tratamiento erradicador de Helicobacter pylori? Rev Esp Enferm Dig 1997; 89: 305-312.
25. Mégraud F. Problemas actuales y soluciones futuras del tratamiento de Helicobacter pylori. Revis Gastroenterol 1998; 1: 348-353.
26. Williamson R, Pipkin GA, WooJR. New options in Helicobacter pylori eradication: Efficacy, resistance and synergy. Scand J Gas-
troenterol 1998; 33 Suppl: 36-40.
27. Rodríguez-Téllez M, Herrerías Esteban JM, Carmona Soria I, Herrerías Gutiérrez JM. El manejo de la úlcera gastroduodenal basado en la evidencia. An Med Interna (Madrid) 1998; 15: 548-553.
28. Laine L. Nonsteroidal anti-inflamatory drug gastropathy. Gastro-
intest Endosc Clin North Am 1996; 6: 489-504.
29. Valenzuela M, Martín JL, Caballero A, Rodríguez-Téllez M, Nogales FF. Piroxicam induces hyperactivity of gastric parietall cells and acid secretion in osteoarthritic patients. Gastroenterology 1999; 116: A343
30. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L, Racz I, Howard JM, van Rensburg CJ, Swannell AJ, Hawkey CJ. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflamatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 719-726.
31. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ, Bittman RM, Geis GS. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflamatory drugs. Ann Intern Med 1995; 123: 241-249.
32. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, Walker DG, Barkun A, Swannell AJ, Yeomans ND. For the Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-Induced Ulcer Management (OMNIUM) Study Group. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflamatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 727-734.
33. Taha AS, Hudson N, Hawkey CJ, Russel RI, Swannell A, Trye P et al. Famotidine for the prevention of gastric and duodenal ulcers caused by nonsteroidal antiinflamatory drugs. N Engl J med 1996; 334: 1435-1439.
34. Rodríguez-Téllez M, Herrerías Esteban JM, Carmona Soria I, Herrerías Gutiérrez JM. Manejo de las enfermedades relacionadas con el ácido. De la pirosis a la úlcera. Am Fam Phys (Ed española) 1999; 6; 156-167.
35. Meineche-Schmidt V, Krag E. Dyspepsia in general practice in Denmark. A 1-year analysis of consulters in general practice. Scand J Prim Health Care 1998; 16: 216-221.
36. Talley NJ, Haque M, Wyeth JW, Stace NH, Tytgat GN, Stanghellini V, Holtmann G, Verlinden M, Jones M. Development of a new dyspepsia impact scale: the Nepean Dyspepsia Index. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 225-235.
37. Caballero-Plasencia AM, Muros-Navarro MC, Martín-Ruiz JL, Valenzuela-Barranco M, De Los Reyes-García MC, Casado-Caballero FJ, Rodríguez Téllez M, Guilarte López-Mañas J. Dyspeptic symptoms and gastric emptying of solids in patients with functional dyspepsia. Role of Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 1995; 30:745-751.
38. Blum AL, Talley NJ, O´Morain C, van Zanten SV, Labenz J, Stolte M, Louw JA, Stubberod A, Theodors A, Sundin M, Bolling-Sternevald E, Junqhard O. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. Omeprazole plus clarithomycin and amoxicillin effect one year after treatment (OCAY) study group. N Engl J Med 1998; 339: 1875-1881.
39. Talley NJ, Janssens J, Lauritsen K, Racz I, Bolling-Sternevald E. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 months´ follow up. The Optimal Regimen Cures Helicobacter Induced Dyspepsia (ORCHID) Study Group. BMJ 1999; 318: 833-837.
40. Chiba N, Bernard L, O´Brien BJ, Goeree R, Hunt RH. A Canadian physician survey of dyspepsia management. Can J Gastroenterol 1998; 12: 83-90.
41. Laheij RJ, Severens JL, Jansen JB, van de Lisdonk EH, Verbeek AL. Management in general practice of patients with persistent dyspepsia. A decision analysis. J Clin Gastroenterol 1997; 25: 563-567.
42. Cuperus P, Keeling PW, Gibney MJ. Eating patterns in functional dyspepsia: a case control study. Eur J Clin Nutr 1996; 50: 520-523.