Tratamiento de las infecciones urinarias
LAS
INFECCIONES URINARIAS PUEDEN CLASIFICARSE EN LOS SIGUIENTES SUBEXPUSO PARA UNA CORRECTA
APRECIACIÓN DE SUS SIMILITUDES Y DIFERENCIAS, CON EL FIN DE ESTABLECER PAUTAS DE
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO: INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO, INFECCIONES PARENQUIMATOSAS
E INFECCIONES URINARIAS ESPECIALES
Dr. J.F. Jiménez Cruz y Dr. E. Broseta. Servicio de Urología. Hospital
Universitario La Fe. Valencia
La infección urinaria (IU) es una entidad nosológica que define, tradicionalmente,
aquellos procesos que asientan en el aparato urinario y que tienen como común denominador
la presencia de microorganismos en la orina, generalmente bacterias. Kass sentó las bases
del diagnóstico microbiológico en orina con el acuerdo de que recuentos superiores a 105
unidades formadoras de colonias (ufc) por ml de orina serían considerados como patrón de
IU. Estos postulados, vigentes durante casi cuatro décadas, han variado de acuerdo con
las directrices marcadas por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, que bajan
el listón de recuentos necesarios para considerar infección a 102 ufc en caso
de cistitis simple o recurrente y a 103 ufc en caso de clínica de
pielonefritis, manteniendo 102 ufc para las bacteriurias asintomáticas,
complicadas o en sondados.
Establecemos una agrupación de las infecciones urinarias en subgrupos relacionados para
una más correcta apreciación de sus similitudes y diferencias, así como para mostrar
unas pautas de tratamiento individualizado. Por ello dividimos las infecciones urinarias
en tres grandes grupos:
- Infecciones del tracto urinario
- Infecciones parenquimatosas
- Infecciones urinarias especiales
Infecciones del tracto urinario
Cistitis
Es una infección que tiene su origen en la vejiga, sin alteración anatómica o funcional
de ésta que la propicie, y que produce una reacción inflamatoria generalizada de la
mucosa vesical, responsable última de las molestias que aqueja el paciente. Es típica de
la mujer, provocando un gran número de consultas. Aproximadamente el 20 por ciento de las
mujeres sufren algún episodio de cistitis a lo largo de su vida siendo, en el 3-4 por
ciento de casos, brotes repetitivos a lo largo del tiempo. En el hombre es excepcional y
se asocia a patología 
concomitante como litiasis, tumores, sonda vesical
permanente, afectación neurológica del detrusor, estenosis de uretra o patología
prostática.
La etiología de la cistitis involucra a microorganismos procedentes de la flora
intestinal (enterobacterias). Los patógenos alcanzan la vejiga, fundamentalmente, por
vía ascendente (uretral). Son menos comunes las vías hematógena, linfática o por
extensión directa desde una estructura vecina. Las enterobacterias Gram negativas como Escherichia
coli, Klebsiella, Proteus y Enterobacter son las más frecuentes;
a las que hay que añadir bacterias Gram positivas como E. faecalis.
La cistitis aguda comprende una sintomatología florida producida por la inflamación de
la mucosa vesical: disuria, sensación dolorosa y/o ardor al orinar, polaquiuria,
imperiosidad miccional (se traduce, a veces, en un ligero grado de incontinencia), tenesmo
(falso deseo miccional), sensación de quemazón uretral y en genitales externos,
hematuria, que puede ser terminal, y dolor hipogástrico. No existe fiebre (quizás
febrícula) ni dolor lumbar.
En el tratamiento debemos tener en cuenta unos criterios de selección de antimicrobianos
válidos para tratar cualquier tipo de infección urinaria, tanto las de parénquima
(riñón, próstata, testículo, epidídimo), como las de vía (vejiga, uretra)
[Tabla 1]. Estas consideraciones aconsejan en la
cistitis evitar antimicrobianos de absorción gastrointestinal incompleta, puesto que al
permanecer mayor tiempo en el tracto digestivo afectan la flora intestinal, así como no
utilizar antibióticos con niveles séricos y tisulares elevados y sostenidos que también
modifican la flora vaginal e intestinal. El tratamiento con los actuales antimicrobianos
es muy eficaz erradicando el 70-90 por ciento de las cistitis bacterianas. Los
antimicrobianos más útiles son las quinolonas y los derivados de penicilina y
cefalosporinas orales. La nitrofurantoína es farmacocinéticamente apropiada pero sus
efectos secundarios, particularmente gastrointestinales, y su acción bacteriostática,
limitan su uso clínico. El cotrimoxazol, muy utilizado en otro tiempo, ha visto
disminuida su eficacia por el incremento de resistencias, especialmente a E. coli y su
discreta intolerancia digestiva. Aunque el régimen clásico aconsejaba una duración de
siete días, existen pruebas que demuestran que un período más breve puede tener la
misma eficacia. El tratamiento con dosis única (dosis total/día) del antimicrobiano
elegido (oral o parenteral, bactericida y con rápida eliminación renal) es igualmente
válido, con menor incidencia de efectos secundarios o aparición de resistencias y mejor
aceptación y cumplimiento por parte de los pacientes. Además, la persistencia o
reaparición de la sintomatología obliga a considerar la bacteriuria como renal y
establecer el tratamiento por períodos más prolongados, excepto cuando la bacteria
causal sea resistente al antimicrobiano utilizado.
El tratamiento de una cistitis aguda se inicia empíricamente, aunque el ideal sería una
vez recogida orina para cultivo y, si es factible, con una tinción de Gram para mejor
aproximación al tipo de bacteria responsable. En pacientes con tratamiento antimicrobiano
previo o cistitis de repetición es aconsejable esperar el resultado del estudio
microbiológico por la posibilidad de infección por un microorganismo resistente.
Uretritis
Etiológicamente se dividen en uretritis gonocócica y no gonocócica. Chlamydia
trachomatis es el agente causante del 30-60 por ciento de las uretritis masculinas no
gonocócicas, lo que le convierte en el principal responsable de esta afección en nuestro
entorno. También aparece en el 40-80 por ciento de las uretritis postgonocócicas. Ureaplasma
urealyticum y Mycoplasma hominis han sido, asimismo, considerados como
productores de uretritis no gonocócicas, siguiendo a C. trachomatis en frecuencia.
Otros microorganismos responsables de este tipo de uretritis son: Herpes simple, Trichomona
vaginalis, o Candida. Sin embargo, las evidencias de su papel patógeno no son
claras, y de ahí que algunos autores prefieran denominar a este grupo, de etiología no
bien establecida, uretritis de etiología desconocida. Ante la sospecha de uretritis
resulta obligatorio el cultivo de la secreción uretral previo al inicio del tratamiento.
La respuesta al tratamiento de la uretritis no gonocócica es peor que el de la
gonocócica, y en su evolución ocasiona complicaciones urogenitales. De ellas, la más
común es la epididimitis, siendo discutibles la patogenicidad de aquellos microorganismos
en las otras enfermedades. El tratamiento antimicrobiano ofrece diversas opciones:
Uretritis Gonocócica: El clásico empleo de penicilina tiene el inconveniente de su
ineficacia ante gonococos productores de betalactamasas. Por otra parte, las dosis
elevadas de penicilina procaína suponen dolor en el 
punto de
inyección y la posibilidad de reacciones tóxicas por la procaína. La ventaja es su
administración única, ideal para enfermos ambulatorios al asegurar un completo
cumplimiento.
La amoxicilina es efectiva en el 95 por ciento de las uretritis producidas por gonococos
no productores de penicilasas, y tiene a su favor la ausencia de toxicidad y la
administración oral. Las tetraciclinas son una alternativa válida, sobre todo por su
actividad frente a Chlamydia trachomatis, causante de uretritis postgonocócicas.
La espectinomicina es el tratamiento alternativo recomendado para aquellos pacientes
alérgicos a penicilina o infectados por gonococos resistentes a la misma. En estos casos
también se han utilizado cefalosporinas, aztreonam, cotrimoxazol y eritromicina. Existe
sensibilidad in vitro de N. gonorrhoeae a diversas quinolonas, con excelente
respuesta clínica para algunas [Tabla 2].
Uretritis No Gonocócica: La eficacia del tratamiento es menor que en las uretritis
gonocócicas. Clásicamente éste se ha basado en el uso de rifampicina, tetraciclinas y
eritromicina cuando el agente causal era Chlamydia trachomatis o los dos últimos
cuando era U. urealyticum. Las fluorquinolonas se han incorporado al tratamiento
con efectividad y escasos efectos secundarios.
Infecciones parenquimatosas
Pielonefritis
La pielonefritis aguda es un cuadro infectivo grave, más frecuente en mujeres, que cursa
siempre con fiebre y dolor lumbar, y, ocasionalmente, con molestias miccionales. Tiene un
origen parenquimatoso, y por ello su tratamiento se basa en el uso de antimicrobianos con
capacidad de obtener, en un corto espacio de tiempo, concentraciones elevadas en orina y
bactericidas en suero y tejido renal. A los clásicos aminoglucósidos y cefalosporinas de
primera y segunda generación se suman, ahora, monobactanes, fluorquinolonas y
cefalosporinas de 3ª generación orales.
El tratamiento ha de iniciarse en cuanto se produce el diagnóstico clínico, sin esperar
resultados microbiológicos (con excepción de una tinción de Gram) dada la rapidez con
que se producen lesiones renales. La duración del tratamiento es de 10-14 días, ya que
ciclos más largos no han demostrado superior eficacia. Dos o tres días postratamiento y
una y cuatro semanas más tarde se realizarán cultivos de orina para comprobar la
curación microbiológica. La opción más utilizada ha sido la de los aminoglucósidos:
gentamicina(80 mg i.m./12 horas), tobramicina(100 mg i.m./12 horas), netilmicina(150 mg
i.m./12 horas) y amikacina(500 mg i.m./12 horas). Su toxicidad debe ser tenida en cuenta
si nos decidimos por su uso. Las cefalosporinas de primera y segunda generación y los
derivados penicilánicos poseen un espectro apropiado. Las de tercera generación se
reservan para infecciones complicadas, enfermos inmunodeprimidos o pielonefritis
nosocomiales. Los betalactámicos necesitan una dosificación frecuente (cada 6-8 horas),
con excepción de ceftriaxona o cefixima, que permiten una dosis única diaria. Los
monobactanes (aztreonam), poseen una actividad similar a la de los aminoglucósidos y
cefalosporinas de tercera generación.
Era una pauta tradicional el recurrir a antimicrobianos por vía parenteral por su mejor
biodisponibilidad. Sin embargo, con el advenimiento de las fluorquinolonas y
cefalosporinas orales de tercera generación es factible alcanzar adecuadas
concentraciones séricas y en tejido renal en corto espacio de tiempo para la inmensa
mayoría de patógenos urinarios, incluyendo tanto gram positivos como negativos.
Norfloxacino(400 mg/12 h.) y ciprofloxacino(250-500 mg/12 h.) fueron las primeras en ser
utilizadas y, actualmente, se añaden pefloxacino(400 mg/12 h.), enoxacino(300 mg/12 h.),
ofloxacino(200 mg/12 h.), levofloxacino(250 mg/24 h), lomefloxacino(400 mg/24 h) y
fleroxacino.
Orquiepidimitis
De etiología secundaria a una infección hematógena (tuberculosis) o canalicular
retrógrada por enterobacterias, aunque en el 55-70 por ciento no se aislan aquellos
microorganismos y son consideradas "idiopáticas". Sin embargo, numerosos
estudios han relacionado C. Trachomatis como principal responsable de
orquiepididimitis en menores de 40 años. Por encima de los 50 años las producen los
microorganismos habituales de las infecciones urinarias, particularmente enterobacterias
y, sobre todo, E. coli, siendo secundarias (y por ende complicadas) a un factor
obstructivo como hipertrofia de próstata, estenosis uretral, instrumentación urológica
(cistoscopia, cateterismo vesical, etc.), postoperatorio de cirugía abierta o
endoscópica en el tracto urinario inferior.
La epididimitis es muy expresiva clínicamente: fiebre, dolor en el hemiescroto
correspondiente (que, a veces, se irradia siguiendo el trayecto del cordón espermático)
con aumento del tamaño. No son infrecuentes los signos inflamatorios en la pared escrotal
(edema, calor, hiperemia). En las producidas por C. trachomatis en el curso de una
uretritis es posible encontrar, además, exudado uretral sobre todo al exprimir la
uretra.
El tratamiento se basa en antimicrobianos efectivos frente a C. trachomatis, y con
posibilidad de atravesar la barrera hematoprostática y alcanzar niveles en la próstata.
Son de elección las tetraciclinas, doxiciclina y minociclina (200 mg/día) 7-10 días
seguidos de 100 mg/día 4-6 semanas más, y los macrólidos azitromicina (1 g dosis
única) y roxitromicina 150 mg/12 h 7 días. Las quinolonas fluoradas: ciprofloxacino
(250-750 mg/12 h) levofloxacino (250 mg/24 h) y ofloxacino (200 mg/12 h) son también
eficaces. En varones por encima de los 50 años el tratamiento antimicrobiano se
orientará por el urocultivo. Si éste es negativo o en espera de resultados, dada la
vinculación de la epididimitis con una infección urinaria por patología o
instrumentación urológica, iniciamos un tratamiento empírico con antimicrobianos
efectivos contra enterobacterias y capaces de desarrollar niveles en parénquima
testicular y epididimario. Son útiles los aminoglucósidos, cefalosporinas de segunda y
tercera generación, monobactanes y quinolonas fluoradas. Ofloxacino, al igual que
ciprofloxacino, han demostrado ser activas frente a Ch. trachomatis, al tiempo que
igualmente eficaces para enterobacterias. Ello las convierte en antimicrobianos de
elección, pues sea cual fuere el microorganismo responsable de esta infección se van a
comportar activamente frente a ellos. La dosis ha de mantenerse por un período de tiempo
entre 10 y 14 días. En casos muy infrecuentes de afectación por M. Tuberculosis
se instaurará un tratamiento específico.
Prostatitis
La prostatitis representa la inflamación o la colonización microbiana de la glándula
prostática, suponiendo la infección urinaria más frecuente en el varón entre la
segunda y cuarta década de la vida, por lo que constituye una causa habitual de consulta
urológica. Clínicamente presenta distintas variantes: Prostatitis aguda bacteriana,
Prostatitis crónica bacteriana, Prostatitis crónica no bacteriana y Prostatodinia aunque
sólo las dos primeras precisan antimicrobianos.
La sintomatología es variada e inespecífica, con infertilidad, pérdida total o parcial
de la erección, eyaculación dolorosa, hemospermia, o más habitualmente, dolor y
síntomas urinarios. El dolor es referido a áreas dispares: suprapubiano, perineal,
lumbosacro, escrotal, peneano, cara interna de los muslos. Los transtornos urinarios más
frecuentes están representados por la disuria, imperiosidad miccional y polaquiuria tanto
diurna como nocturna. En ocasiones la presencia de signos de obstrucción del cuello
vesical plantea un difícil diagnóstico diferencial. La prostatitis aguda presenta una
clínica llamativa y sugerente de infección: fiebre con escalofríos, dolor lumbosacro y
perineal, malestar general, intensas molestias miccionales (disuria, dolor y/o escozor
miccional, polaquiuria e incluso obstrucción total o parcial de la micción).
Mc Neal demostró que es en la zona periférica de la próstata verdadera donde con mayor
frecuencia asienta la inflamación, ya que los conductos que proceden de ella desembocan
en el verumontanum o sus proximidades. El Cultivo fraccionado, desde su descripción en
1968 por Meares y Stamey, es el método más utilizado en el diagnóstico de las
prostatitis y también el más fidedigno.
En la prostatitis aguda optaremos por un antibiótico bactericida, con altas
concentraciones en suero y buena difusión tisular, administrable por vía parenteral, ya
que así tendremos mejor biodisponibilidad. Aminoglucósidos, cefalosporinas de tercera
generación y monobactanes cumplen estas condiciones. La respuesta clínica es rápida
(24-48 horas) si el fármaco es adecuado. De lo contrario, consideraremos la posibilidad
de cambios orientados ya por la situación del cultivo. El tratamiento se mantiene 14
días. Después del tratamiento de choque con cualquiera de los antimicrobianos señalados
es conveniente cambiar a uno con probada difusión intraprostática (si éste no lo hace)
durante el tiempo restante del tratamiento: quinolonas orales, doxi o minociclina. Una
semana más tarde realizamos cultivo fraccionado para detectar precozmente bacterias
residuales intraprostáticas. Si es así, el tratamiento será el de una prostatitis
bacteriana crónica.
En la Prostatitis bacteriana crónica son complejos tanto el diagnóstico como el
tratamiento puesto que los antimicrobianos deben ser capaces de alcanzar por completo el
interior de la glándula. Difunden adecuadamente al líquido prostático: trimetoprim,
doxiciclina, minociclina, ácido pipemídico, norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina,
fosfomicina, aztreonam y ceftriaxona [Tabla
3]. Los ciclos son de 6-8 semanas, con control microbiológico fraccionado
una semana después. Si éste es negativo se repetirá 4 semanas más tarde, y de
continuar la negatividad, con curación o mejoría clínica, cada tres meses hasta
completar un año de seguimiento. Con esta sistemática lograremos un 50-60 por ciento de
curaciones.
Si con estos dos procedimientos no logramos la curación quedan otras dos opciones. Una,
no curativa, terapia supresiva: una dosis diaria de uno de los antimicrobianos orales con
buena difusión urinaria e intraprostática consigue controlar la sintomatología mientras
se administra. La otra, con pretensiones curativas, es la cirugía.
Infecciones urinarias especiales
ITU del Anciano
La infección del tracto urinario (ITU) constituye la patología infecciosa más común
del anciano con especial prevalencia en aquellos que presentan un estado general
deteriorado o en individuos muy añosos ingresados de modo permanente en instituciones
geriátricas.
Se estima que el 20 por ciento de mujeres y el 10 por ciento de hombres con edades
superiores a los 65 años presentan bacteriuria. A ello se añade un incremento de la
prevalencia de ITU que corre parejo a la edad de los pacientes (estimado en un riesgo del
14 por ciento a los 73 años de edad frente al 23 por ciento de los 93 años) y a su
situación de internamiento en instituciones sociosanitarias u hospitales (17-26 por
ciento de aquellos ingresados en residencias y un 30-34 por ciento de los
hospitalizados).
El proceso de envejecimiento provoca numerosos cambios fisiológicos, tanto en el tracto
urinario superior como inferior, que favorecerían la aparición de ITU. Por otro lado,
las enfermedades neurológicas y la diabetes mellitus conllevan una mayor incidencia de
bacteriuria.
E. coli es el microorganismo aislado más frecuente tanto en pacientes ambulatorios
como en ingresados en instituciones sociales u hospitalarias. Le siguen en frecuencia Proteus
mirabilis y Klebsiella pneumoniae. Por otro lado, el uso indiscriminado de
antimicrobianos está favoreciendo la creciente aparición de otros 
microorganismos Gram negativos e incluso Gram positivos como Enterococcus
faecalis, Stafilococcus coagulasa negativos y Streptococcus del grupo B.
El hallazgo en un anciano asintomático de 105 ufc/ml de un patógeno a partir de una
muestra de orina obtenida a partir del chorro medio de la micción garantiza el
diagnóstico de bacteriuria significativa con una eficiencia del 80 por ciento. Sin
embargo, es tan sólo necesario un recuento de 103 ufc/ml en el paciente
sintomático para considerar la bacteriuria significativa. Por otro lado, en aquellos
varones con ITU complicadas existe el creciente consenso acerca de que sólo 104
ufc/ml serían suficientes para discriminar una infección de una mera contaminación.
Sólo resultaría apropiado un tratamiento antimicrobiano en una bacteriuria asintomática
en aquellos ancianos con uropatía obstructiva, necesidad de instrumentación urológica,
con excepción del sondaje permanente, o en perspectivas de una cirugía, especialmente si
ésta conlleva la implantación de cualquier tipo de prótesis.
Los antimicrobianos más seguros son los derivados de la penicilina, cefalosporinas y las
fluorquinolonas, bien parenterales u orales, en función de la localización y del nivel
de afectación general. Hay que tener siempre presente que la población anciana es más
susceptible a los efectos colaterales e indeseados de los antimicrobianos.
ITU del paciente sondado
La infección hospitalaria presenta una incidencia del 3-5 por ciento, teniendo en un 40
por ciento un origen urinario ligado, a su vez en el 80 por ciento, a un sondaje vesical.
Dado que el 7-16 por ciento de los pacientes hospitalizados son sondados en algún momento
de su estancia ello representa un número elevado de bacteriurias derivadas de este
hecho.
Los microorganismos responsables de la bacteriuria ligada al cateterismo vesical son en el
80 por ciento microorganismos gramnegativos (E. coli, Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, Serratia y Pseudomonas) aunque los grampositivos están reapareciendo
como patógenos, especialmente E. faecalis, Staphylococcus y otras bacterias
multiresistentes.
La prevención de la bacteriuria del paciente sondado pasa por una serie de medidas
básicas que incluyen, principalmente, una técnica aséptica así como limitaciones tanto
en la indicación como en la prolongación innecesaria del tiempo de sondaje.
El tratamiento de la infección urinaria en el paciente sondado se basa en unas premisas
fundamentales. La inserción y retirada de la sonda precisa de la utilización de
antimicrobianos en monodosis, puesto que limitarán el impacto de la bacteriemia provocada
por el traumatismo uretral secundario al paso del catéter. En el resto de supuestos se
plantea como una bacteriuria complicada puesto que la presencia del catéter interfiere en
la acción del antimicrobiano y facilita las reinfecciones. Es por ello que dividimos el
tratamiento en dos grupos:
1. Tratamiento de los pacientes con Bacteriuria Asintomática. Sólo lo efectuaremos
cuando sea posible eliminar al responsable inicial del problema excepto en el reflujo
ureterovesical, inmunodeficiencias, trasplantados o portadores de prótesis en los que
será necesario un tratamiento a dosis plena durante 7-10 días seguido de profilaxis
supresiva a dosis reducida. Cuando el microorganismo responsable es Proteus mirabilis
hacemos también una excepción y tratamos la bacteriuria debido a su elevada capacidad
ureolítica que al precipitar sales de estruvita afectaría al funcionamiento del
catéter.
2. Tratamiento de la Bacteriuria Sintomática. La elección del antimicrobiano dependerá
del origen parenquimatoso o de vías del cuadro y de las características generales del
paciente. Cuando desconocemos el patógeno asociamos antimicrobianos que cubran ambos
grupos y que, además, sean bactericidas, con máxima eliminación renal y mínima
toxicidad. Las fluorquinolonas, amoxicilina + ácido clavulánico y cefalosporinas orales
constituyen una alternativa a esta vía, especialmente en bacteriurias no parenquimatosas,
y permiten la continuación del tratamiento por vía oral una vez superada la fase de
gravedad que exigió el inicio parenteral. Cuando precisemos de antimicrobianos más
activos recurriremos a cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona,
ceftazidima, cefixima...etc.), aminoglucósidos (tobramicina, amikacina, entre otros) o
monobactanes (aztreonam). Si precisamos de una asociación contra gram + utilizaremos
derivados penicilánicos (ticarcilina, azlocilina, amoxicilina + clavulánico),
cefalosporinas de primera y segunda generación (cefalotina, cefazolina). Si se encuentran
implicados microorganismos anaerobios (patología intestinal, diabéticos, neumaturia o
crepitación subdérmica) recurriremos a metronidazol, ornidazol o tinidazol.
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