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HASTA UN 90 POR CIENTO DE URTICARIAS Y ANGIOEDEMAS NO OBEDECEN A UNA CAUSA CONOCIDA. EN ALGUNOS CASOS SE TRATA DE SUJETOS CON UNA CARGA ELEVADA DE ESTRÉS Y ANSIEDAD, ATRIBUYÉNDOSE EL TRASTORNO CUTÁNEO A UN DESORDEN PSICOSOMÁTICO. PERO TAMBIÉN ES CIERTO QUE VAMOS CONOCIENDO DIVERSOS FACTORES QUE PUEDEN JUGAR UN PAPEL RELEVANTE EN EL PROCESO URTICARIAL, NO PUDIENDO ATRIBUIR DE ENTRADA LA ERUPCIÓN HABONOSA A UNA CAUSA MERAMENTE PSICÓGENA.

Dr. Roberto Pelta Fernández. Médico adjunto de Alergología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid

Urticaria Aguda, con las características ronchas sobreelevadas*

Aulus Cornelius Celsus (53 a.C- 7 d.C), enciclopedista romano, comparó una erupción cutánea que originaba picor y ardor con lesiones que surgían en la piel tras el contacto con las ortigas. Siglos después, el médico inglés Robert Willan (1757-1812), en su obra titulada "Sobre las enfermedades cutáneas", describió casos de urticaria y edema angioneurótico, definiendo la "roncha" como "una elevación redonda o longitudinal de la cutícula, con su zona más elevada de color blanco, no conteniendo fluido ni tendiendo a la supuración, que tiene carácter transitorio". En efecto, la urticaria se caracteriza por lesiones eritemato-pruriginosas sobreelevadas, que palidecen a la presión, debido a vasodilatación venulo-capilar y de vasos linfáticos,

asociando edema en la epidermis y la dermis superficial, con infiltración perivascular de linfocitos y acúmulo de mastocitos.

En el angioedema hay alteraciones similares en dermis profunda y tejido celular subcutáneo, que poseen un menor número de mastocitos y terminaciones nerviosas sensoriales, por lo que el prurito es escaso o ausente, pero puede haber dolor o quemazón. Además el angioedema, también llamado edema angioneurótico de Quincke, puede localizarse tanto en la piel, fundamentalmente de la cara, como en mucosas; la afectación de la glotis puede entrañar compromiso vital.

Si la urticaria o el angioedema, que frecuentemente se asocian en un mismo paciente, duran más de 6 semanas se consideran crónicos; puede haber también episodios repetidos, con intervalos libres de síntomas (urticaria recidivante).

Etiopatogenia
La mayoría de las reacciones urticariales surgen por degranulación de mastocitos, siendo la histamina el principal mediador liberado. Ciertos agentes alteran la membrana de la célula cebada por mecanismos no inmunológicos, pero también es posible que sea la interacción de dos moléculas de IgE con el alergeno, en la superficie del mastocito, la responsable de la activación mastocitaria. Por estimulación axonal refleja la histamina puede asimismo activar fibras sensoriales amielínicas de tipo C, que tienen conexiones con otras fibras neurales y son capaces de liberar en las terminaciones nerviosas sustancia P, un neuropéptido vasodilatador que degranula directamente los mastocitos cutáneos. Estos últimos descargan del citoplasma mediadores con acción quimiotáctica, como leucotrienos y PAF, responsables de la infiltración por diversas estirpes celulares (neutrófilos, eosinófilos…).

Tanto en la urticaria como en el angioedema pueden intervenir fragmentos del Sistema de Complemento del tipo del C3a, C4a y C5a ("anafilotoxinas"), que son potentes liberadores de mediadores mastocitarios. Un caso aparte es el "angioedema hereditario", debido al déficit de la proteína que frena la activación del primer componente del Complemento (C1), llamada C1-inhibidor (C1-INH). Se transmite de forma autosómica dominante, pudiendo existir un déficit cuantitativo o cualitativo (hay niveles plasmáticos normales o elevados de la referida proteína, pero no son funcionantes). Raramente puede ocurrir un déficit adquirido de C1-INHen sujetos sin antecedentes familiares, debido a la existencia de procesos linfoproliferativos, neoplasias o autoanticuerpos.

En este último caso, la síntesis de C1-INH es normal, pero la presencia de proteínas anómalas aumenta el consumo del referido factor modulador del Complemento. La alteración del C1-INH activa la "vía clásica" de aquél, produciendo bradiquinina, kininógeno y otros péptidos vasoactivos causantes de angioedema, por su potente acción vasodilatadora.

La elevada mortalidad del "angioedema hereditario" se debe a la frecuente afectación glótica, capaz de producir una crisis asfíctica. Se sospechará el proceso por una persistente disminución del nivel plasmático de C4, confirmándose por medición del C1-INH o de su funcionalismo. Actualmente disponemos de

concentrados del referido factor purificado, para su administración intravenosa durante los episodios agudos.

A largo plazo se darán andrógenos de síntesis (danazol, estanazolol) o inhibidores de la fibrinolisis (ácidos epsilonaminocaproico y tranexámico). Puede haber respuesta a dosis bajas de andrógenos, insuficientes para aumentar la tasa de C1-inhibidor en plasma pero no a nivel tisular.

Tanto los andrógenos como el C1-INH pueden administrarse días u horas antes, para prevenir nuevos episodios por manipulación dental, cirugía otorrinolaringológica y actos quirúrgicos en general.
La urticaria y el angioedema pueden tener su origen en diversos procesos y situaciones, detallándose en la tabla 1 los más comunes.

Urticarias físicas
Son las que se desencadenan por factores físicos varios, como los que se describen acto seguido:

Las ronchas típicas de "urticaria colinérgica" suelen tener un diámetro que no supera los 5 milímetros, predominando en tronco y extremidades superiores. Algunos pacientes desarrollan síntomas característicos de estimulación colinérgica, como lagrimeo, sialorrea y diarrea, siendo rara la anafilaxia. Es posible que aparezca solamente un "eritema colinérgico" o un "prurito colinérgico".
Hay que diferenciar la "urticaria colinérgica" de la "anafilaxia inducida por ejercicio", raro cuadro cuyos habones se desencadenan por el esfuerzo, pero su tamaño suele superar el medio centímetro y se acompañan de angioedema, edema laríngeo, broncoespasmo, trastornos digestivos y colapso vascular. Hay una "forma postprandial" y otra independiente de la ingesta.

Vasculitis
Los habones urticariales son típicamente evanescentes, con independencia de su origen y no persisten en la misma localización más de 3 horas, a diferencia de lo que sucede en la "urticaria vasculítica", cuyas ronchas son más induradas y a veces purpúricas y dolorosas, sobre todo en las extremidades inferiores. Las vasculitis pueden acompañarse de fiebre, adenopatías, artralgias, leucocitosis y aumento de velocidad de sedimentación, pero sobre todo destaca el hecho de que los habones tardan más de 24 horas en cambiar su ubicación. Es preciso efectuar una biopsia cutánea y determinar los anticuerpos antinucleares, para descartar un lupus eritematoso sistémico.

Son factores etiológicos inusuales de urticaria y angioedema las neoplasias (linfomas, carcinomas, leucosis…), la sarcoidosis, la amiloidosis, las disfunciones hormonales (autosensibilización a progesterona, hipertiroidismo, presencia de autoanticuerpos antitiroideos, etc), el embarazo (pápulas y placas urticariales pruriginosas que aparecen en el último trimestre)…
Pueden causar "urticaria de contacto", que es aquella en la que los habones se reproducen inicialmente en lugares concretos de la epidermis, aunque pueden generalizarse y originar anafilaxia determinados agentes. Unos actúan por mecanismo alérgico (plantas, alimentos, fármacos, sustancias químicas, fibras textiles…), pero otros generan habones mediante una acción no inmunológica (sustancias vasoactivas de plantas y animales, persulfato amónico, dimetilsulfóxido, aldehído cinámico, etc).

Diagnóstico diferencial
Las lesiones de urticaria son tan características que resulta difícil confundirlas con otras dermatosis, pero cabe diferenciarlas de las de otras entidades cuya morfología puede asemejarse, que se exponen en la tabla 2.
Las entidades que se agrupan en la tabla 3 deben tenerse en cuenta a la hora de establecer el diagnóstico diferencial del angioedema.

De plena actualidad
Hasta un 90 por ciento de urticarias y angioedemas no obedecen a una causa conocida, denominándose "idiopáticos". En algunos casos se trata de sujetos con una carga elevada de estrés y ansiedad, atribuyéndose el trastorno cutáneo a un desorden psicosomático. Pero también es cierto que vamos conociendo diversos factores que pueden jugar un papel relevante en el proceso urticarial, no pudiendo atribuir de entrada la erupción habonosa a una causa meramente psicógena. En diversas áreas de la Medicina, cada vez son más las enfermedades ligadas a un origen infeccioso, que en el pasado se creyeron de causa esencial. En lo que respecta a la urticaria, sabemos desde hace tiempo que puede ser un pródromo de hepatitis B o aparecer en el contexto de una infección por virus de Epstein-Barr (EBV); a su vez, las viriasis (fundamentalmente

respiratorias) pueden originar urticaria en niños. Asimismo, puede haber formas de "urticaria a frigore adquirida", debidas a infecciones por lues, varicela, EBV, VIH…

En nuestro país ha alcanzado notoriedad en los últimos años la infestación por "anisakis simplex", un parásito presente en productos marinos, que cuando se consumen crudos (como sucede con los boquerones en vinagre) o poco cocinados puede mantenerse la viabilidad de aquél, dando origen a dos tipos de alteraciones.

Una de ellas es la "anisakiasis gastrointestinal", que se manifiesta por epigastralgia muy intensa, náuseas, vómitos y a veces episodios de hemorragia digestiva, que obligan a efectuar una endoscopia alta para extraer las larvas; más raramente surgirán cuadros de obstrucción intestinal y manifestaciones extradigestivas. En pacientes alérgicos, que poseen en el suero IgE específica para el referido gusano, pueden aparecer tras la ingestión de pescados, crustáceos y moluscos brotes de urticaria y angioedema, que en algunos casos evolucionan hacia el shock anafiláctico.

El diagnóstico puede efectuarse por parte del alergólogo mediante la realización de una prueba cutánea y la determinación de IgE sérica específica por técnicas de RAST o CAP-SYSTEM. Tampoco hay que olvidar en que parásitos comunes, como el áscaris lumbricoides o la giardia lamblia, deben buscarse en las heces de pacientes con urticaria crónica, para llevar a cabo el tratamiento antiparasitario. Asimismo, es obligado excluir la presencia de quiste hidatídico en urticarias persistentes, sobre todo si hay episodios de shock y se evidencia eosinofilia sanguínea, ya que ésta puede denotar una parasitosis oculta.

Publicaciones recientes relacionan algunos cuadros urticariales con infección del tracto digestivo por Helicobacter pilory, una bacteria reconocida en los últimos años como causante de ulcus y dispepsias no ulcerosas. El llamado "test del aliento" puede confirmar el diagnóstico de una manera sencilla.
En la urticaria crónica puede haber asociación con anticuerpos antitiroglobulina, habiéndose descrito éxitos terapéuticos tras administrar hormona tiroidea, inclusive en sujetos con eutiroidismo. También puede hallarse presencia plasmática de anticuerpos IgG o IgM frente a la IgE o dirigidos contra su receptor específico de alta afinidad, capaces de degranular los mastocitos cutáneos e intervenir en el proceso urticarial.

La piedra angular para el manejo de la urticaria hoy en día continúan siendo los antihistamínicos. La disponibilidad de preparados de nueva generación (cetirizina, loratadina, ebastina, fexofenadina, mizolastina…), con menor posibilidad de atravesar la barrera hematoencefálica, ha permitido que el paciente con dicha afección pueda desempeñar sus tareas cotidianas sin la somnolencia propia de preparados más antiguos. También puede resultar de utilidad la combinación de un antihistamínico convencional por la noche, con un preparado menos sedativo durante el día e inclusive con bloqueadores de los receptores H-2.

Los corticoides sistémicos, por sus potenciales efectos adversos, deberán reservarse para brotes agudos y episodios de angioedema; cuando la mala respuesta a diversos antihistamínicos obliga al uso regular de esteroides, administrándose la mínima dosis capaz de controlar los síntomas en toma única matinal. Otros medicamentos como doxepin, antiinflamatorios no esteroideos, dapsona, betaestimulantes, etc, deben quedar reservados para su empleo por el especialista (dermatólogo, alergólogo…).

Bibliografía

- Charlesworth EN.Urticaria and angioedema: a clinical spectrum. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. Vol 76: 484-495.1996.
- Henz BM, Zuberbier T, Grabbe J, Monroe E (Eds.). Urticaria. Springer-Verlag.Berlin-Heidelberg-New York.1998.
- Lleonart Bellfill R, Gaig Jané P, Marquès Amat Ll, Guspí Bori R. Manual de Alergología.Masson, S.A.Barcelona, 1995.
- Pelta R, Vivas E (Eds.). Piel y Alergia.Ediciones Díaz de Santos, S.A.Madrid, 1997.

*Ilustración publicada en el libro "Piel y Alergia", cedida por el Dr. Enrique Vivas Rojo y Ediciones Díaz de Santos.