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Vacunaciones en sanitarios y en el medio laboral
EL PERSONAL SANITARIO ES UN GRUPO DE RIESGO DE ADQUISICIÓN Y DE POSIBLE
TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES PREVENIBLES CON VACUNAS, POR LO QUE LA PUESTA EN MARCHA DE
PROGRAMAS DE INMUNIZACIÓN DIRIGIDOS A ESTE COLECTIVO DEBE SER UNA PARTE ESENCIAL DE LAS
ESTRATEGIAS DE SALUD LABORAL ESTABLECIDAS EN LOS CENTROS SANITARIOS
Magda Campins Martí, del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Valle de Hebrón
de Barcelona y profesora asociada de Medicina Preventiva de la Universidad Autónoma de
Barcelona
 Los objetivos de los programas de vacunación en el personal
sanitario deben ser los siguientes: proteger a los trabajadores del riesgo de adquirir
infecciones transmitidas por los pacientes; evitar que los trabajadores puedan ser fuente
de transmisión de determinadas infecciones a los pacientes a los que atienden, a otros
trabajadores o a la comunidad; y salvaguardar la salud del personal en caso de que, por
determinadas circunstancias (inmunosupresión, enfermedad crónica de base, etc) esté
expuesto a un riesgo superior de contagio o de complicaciones derivadas de la adquisición
de ciertas enfermedades infecciosas en el lugar de trabajo.
Estos programas deben hacerse de forma integrada en los exámenes periódicos de salud
realizados al personal sanitario y en estrecho contacto con el programa de vigilancia y
control de infecciones nosocomiales. En ellos, se debe incluir no sólo los trabajadores
del hospital, sino también a los estudiantes de Medicina y Enfermería y a todas aquellas
personas que, aunque no dependan directamente del centro sanitario, realicen sus
actividades en él (personal de limpieza, manipuladores de alimentos,...).
Según el Advisory Committee on Inmunization Practices (ACIP) y el Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee (HICPAC) de los EE.UU., las vacunas de interés en el
personal sanitario se pueden clasificar en tres categorías: a) vacunas muy recomendables,
dirigidas a la prevención de infecciones con especial riesgo en sanitarios; b) vacunas de
indicación limitada a determinadas circunstancias; y c) vacunas recomendables a todos los
adultos.
Vacunas muy recomendables
-Hepatitis B: El virus de la hepatitis B es el principal agente infeccioso asociado
a riesgo ocupacional en los trabajadores sanitarios. Los estudios seroepidemiológicos
efectuados antes de la generalización de la vacuna de la hepatitis B mostraban tasas de
prevalencia de HbsAg y de marcadores de infección pasada en el  personal sanitario hospitalario significativamente más elevadas
que en la población general.
Este riesgo es especialmente elevado en profesionales que en su trabajo están más
expuestos a accidentes por inoculación, y está en relación con la duración de su
actividad laboral y con el tipo de población atendida. La adquisición de una infección
por el virus de la hepatitis B en el personal sanitario no sólo comporta el riesgo de
desarrollar una enfermedad crónica del hígado, con la subsiguiente posibilidad de un
acortamiento de la expectativa de vida, sino también la de transmitir la infección a sus
pacientes, aunque este riesgo se limita en la práctica a aquellos profesionales que
efectúan procedimientos invasivos predisponentes a exposiciones. Con la introducción de
programas de vacunación, la incidencia de hepatitis B se ha reducido de manera
espectacular en las instituciones sanitarias. Sin embargo, no se ha eliminado por
completo, ya que una proporción relativamente elevada de sanitarios no se vacunan por
razones diversas. Esta limitación desaparecerá en unos años, cuando inicien su
actividad profesional las cohortes que han sido vacunadas durante el período de
aprendizaje en las Facultades de Medicina y en las escuelas de enfermería.
 La pauta de vacunación consiste en tres dosis de 20
µg, administradas por vía intramuscular en deltoides, las dos primeras separadas por un
mes y la tercera a los cinco meses de la segunda. El conocimiento de la respuesta inmune a
la vacuna en el personal sanitario es útil a los servicios de salud laboral de los
centros hospitalarios, por si se produce una exposición accidental al VHB, con objeto de
establecer las recomendaciones adecuadas de profilaxis postexposición. La revacunación
no parece justificada, ya que aunque hay un declive con el el tiempo de la concentración
de anticuerpos, la inmunidad inducida por la vacuna continúa siendo eficaz para la
prevención de la infección.
-Gripe: La transmisión del virus influenza en el medio hospitalario es uno de los
principales motivos de absentismo laboral entre el personal sanitario. Además, los
trabajadores sanitarios pueden transmitir el virus a pacientes de alto riesgo para esta
infección, ya sea durante el período de incubación o en fase subclínica de la
enfermedad. Un reciente estudio realizado en EE.UU. indica que en un 17,2 por ciento de
los pacientes hospitalizados con gripe, ésta es de origen nosocomial. Este hecho enfatiza
la importancia de indicar la vacunación en todos los trabajadores del medio sanitario,
especialmente en aquéllos que atienden pacientes con alto riesgo de complicaciones de la
gripe, en los que trabajan en instituciones geriátricas o de enfermos crónicos y en los
sanitarios mayores de 65 años o afectos de patologías de base consideradas como de alto
riesgo.
La necesidad de vacunar al personal que trabaja en instituciones geriátricas se refleja
en los datos aportados por Potter y colaboradores en un estudio realizado en ancianos
residentes en 12 centros geriátricos en el que se demuestra cómo la inmunización del
personal se asocia a una reducción de la mortalidad global de los pacientes (17 por
ciento versus 10 por ciento) (OR=0,56; IC95%:0,40-0,80).
Se recomienda la inmunización con una única dosis administrada por vía intramuscular y
con periodicidad anual. Existen en el mercado tres tipos de vacuna: de virus enteros, de
virus fraccionados y de subunidades del antígeno. En adultos puede utilizarse cualquiera
de ellas.
-Sarampión: Aunque el sarampión se ha convertido en los últimos años en una
infección muy poco frecuente y de aparición predominante en los últimos años de la
infancia y en el adulto joven, se considera que su riesgo de adquisición en el personal
sanitario es 13 veces superior al de la población general. En EE.UU., durante el período
1990-1991, el 4,8 por ciento de los casos de sarampión fueron nosocomiales,
correspondiendo a personal sanitario el 37 por ciento. Hasta hace pocos años, eran
frecuentes las publicaciones de brotes de sarampión en hospitales, en los que el caso
índice solía ser un estudiante de Medicina o un residente, lo que  indica que el pequeño número de susceptibles existente en la
actualidad debe buscarse especialmente en estos colectivos.
A pesar de que la mayoría de estudios seroepidemiológicos muestran que más del 95 por
ciento de los adultos poseen inmunidad frente al sarampión, la principal medida de
control es la inmunización de todo el personal susceptible. Los sanitarios que no tengan
evidencia de inmunidad deberían vacunarse antes de su incorporación al trabajo,
independientemente de la edad y del área de trabajo. Teniendo en cuenta la elevada
fiabilidad del antecedente del sarampión y del de la vacunación en la historia clínica
no se considera costo-efectivo realizar cribado serológico prevacunal.
La vacuna triple vírica es el preparado de elección si los receptores son susceptibles a
los tres virus. La administración de una única dosis de vacuna por vía subcutánea
proporciona una protección de larga duración en más del 95 por ciento de los vacunados
para el sarampión y la rubéola y del 90 por ciento para la parotiditis. Al tratarse de
una vacuna atenuada, su uso está contraindicado durante el embarazo y en personas
inmunodeprimidas. Se aconseja evitar el embarazo durante los tres meses siguientes a la
administración de la vacuna.
-Rubéola: La incidencia de rubéola ha disminuido de forma notable desde la
incorporación de la vacuna en los calendarios de inmunización sistemática infantil. A
pesar de ello, entre el 10 y el 15 por ciento de adultos jóvenes en nuestro país siguen
siendo susceptibles a esta infección. Estudios seroepidemiológicos realizados en
personal sanitario han mostrado porcentajes de susceptibilidad del 6-8 por ciento.
El objetivo principal de la vacunación frente a la rubéola es la prevención de la
infección congénita. Por este motivo, los programas de prevención de la rubéola en el
hospital se habían centrado en la inmunización del personal sanitario femenino en edad
fértil y de aquellos trabajadores en contacto con embarazadas. En la actualidad, se
recomienda la vacunación de todo el personal susceptible, tanto varones como mujeres,
independientemente de la edad y del lugar de trabajo.
A diferencia del sarampión, en este caso está indicado realizar cribado prevacunal, ya
que como muestran Polk y colaboradores, el antecedente de inmunidad a partir de la
historia clínica posee una baja capacidad de predicción de la presencia o ausencia de
anticuerpos.
Se recomienda el uso preferencial de la vacuna triple vírica.
-Parotiditis: La transmisión nosocomial de la parotiditis se ha descrito con
relativa frecuencia en los últimos años, aunque, en general, han sido casos
esporádicos. En la actualidad, una importante proporción de casos se da en adolescentes
no vacunados y en adultos jóvenes, habiéndose descrito brotes en centros universitarios  y en colectividades, incluso con coberturas vacunales elevadas, lo
que se atribuye a fallos vacunales primarios.
Al poderse administrar esta vacuna de forma combinada con la del sarampión y la de la
rubéola (vacuna triple vírica) es prudente asegurar también la inmunidad frente a este
virus en el medio sanitario. No se recomienda la realización sistemática de cribado
prevacunal.
-Varicela: La transmisión del virus varicela zoster en el hospital es un hecho
frecuente, siendo las fuentes de infección tanto los pacientes como el personal sanitario
o las visitas durante el período de incubación de la infección. En áreas pediátricas,
el caso índice suele ser un niño con varicela y en servicios de hospitalización de
adultos es frecuente la transmisión a partir de pacientes afectos de herpes zoster
diseminado, infección frecuente en enfermos inmunodeprimidos. A pesar de que la mayoría
de adultos son inmunes a la infección, en caso de susceptibilidad la forma de
presentación es más severa que en los niños, y puede revestir especial gravedad en
determinados grupos de individuos. En una reciente revisión, Weber y colaboradores
mostraron que entre el 1 y el 7 por ciento de los sanitarios eran susceptibles, y que
después de la exposición nosocomial al virus entre el 2 y el 16 por ciento desarrollaban
la varicela.
Por tanto, entre las estrategias para el control de la varicela nosocomial se incluye la
identificación del personal susceptible antes de su incorporación al trabajo y la
inmunización, especialmente, en aquéllos que trabajen en áreas en las que se atienda a
pacientes con alto riesgo de complicaciones por esta infección:
1-Neonatos prematuros hijos de madres susceptibles.
2-Prematuros de menos de 28 semanas de gestación o con peso inferior a 1.000g.
3-Embarazadas.
4-Inmunodeprimidos.
La utilización de inmunoglobulina específica no confiere protección total y, además,
prolonga el período de  incubación en unos siete días, lo que
aumenta el absentismo laboral del personal susceptible expuesto.
La vacuna de la varicela está elaborada con virus vivos atenuados de la cepa OKA, y la
pauta vacunal del adulto incluye dos dosis separadas entre sí 4-8 semanas, administradas
por vía subcutánea. No se requiere tal confirmación serológica de inmunidad después
de la vacunación, ya que la inmunogenicidad vacunal tras la segunda dosis es superior al
90 por ciento.
El cribado serológico prevacunal del personal con historia negativa o incierta de
varicela se considera costo-efectivo. Según un reciente estudio, la vacunación frente a
la varicela del personal sanitario susceptible genera un ahorro neto de 59 dólares por
persona, manteniéndose la razón coste-efectividad positiva, incluso, si se realiza
cribado serológico prevacunal.
Vacunas de indicaciones limitadas
Hepatitis A: La hepatitis A es una infección ocupacional poco frecuente en el
personal sanitario y su presentación en forma de brotes intrahospitalarios se ha descrito
en escasas ocasiones, afectando principalmente a nurseries o servicios de neonatología,
donde la transmisión se ha producido a partir de recién nacidos con infección
asintomática. Se ha sugerido que la excreción fecal del virus es más prolongada en
niños que en adultos y algunos estudios de laboratorio han mostrado que un 30 por cien
del inóculo sobrevive en las manos durante más de cuatro horas. Los principales factores
de riesgo implicados en la transmisión nosocomial del virus se relacionan con el
incumplimiento de las medidas higiénicas básicas de control de la infección, como el
lavado de manos, el comer o beber en la unidad y la no utilización de guantes al
manipular secreciones.
 Estudios seroepidemiológicos realizados en personal
sanitario no han mostrado un aumento de la prevalencia de la infección en comparación
con otros colectivos profesionales ni con la población en general. De todas formas, el
cambio epidemiológico que se ha producido en nuestro país en los últimos años en
relación a esta infección ha comportado un aumento creciente del porcentaje de casos que
se producen en el adulto joven, siendo previsible un aumento de la incidencia de hepatitis
A con expresividad clínica, ya que la proporción de formas sintomáticas es mucho mayor
en adultos que en niños. Este hecho podría también tener traducción en el personal
sanitario. Así, según datos de los últimos estudios publicados la prevalencia de
adultos jóvenes con anticuerpos frente a este virus ha disminuido del 50 por ciento a
finales de la pasada década a menos del 20 por ciento en la actualidad.
En un futuro próximo, probablemente, se considerará la inmunización universal de la
población, pero en estos momentos la vacuna está restringida a determinados grupos de
alto riesgo de contraer la infección. En el personal sanitario se consideran las
indicaciones siguientes: manipuladores de alimentos del hospital, personal de laboratorio
de microbiología en contacto con el virus o primates infectados, trabajadores que deban
viajar a áreas de alta endemicidad, grupos de ayuda humanitaria, personal de
instituciones para deficientes mentales, personal de limpieza y de recogida de residuos.
Teniendo en cuenta la baja prevalencia de la infección en estudiantes de Medicina y de
Enfermería podría considerarse también la inmunización de estos colectivos, con la
utilización de la vacuna combinada de las hepatitis A y B.
Recientemente, Navas y colaboradores, en un estudio dirigido a investigar la eficiencia de
la detección prevacunal de anticuerpos frente al virus de la hepatitis A en los programas
de vacunación, recomiendan el cribado sistemático únicamente en grupos en que se
esperen prevalencias de anti-VHA superiores al 27 por ciento. Así, el colectivo de
estudiantes de Medicina y Enfermería podría vacunarse sin estudio prevacunal, lo cual
abarata el coste del programa. Estudios del costo-efectividad de la vacunación frente a
la hepatitis A en estudiantes de Medicina realizados en EE.UU. muestran, sin embargo, que
a pesar de evitarse un número importante de casos, la inmunización no resulta
coste-efectiva.
La vacuna contiene 1440 U. ELISA y la pauta consiste en 2 dosis administradas por vía
intramuscular en deltoides con un intervalo de 6-12 meses.
Enfermedad meningocócica
La transmisión nosocomial de Neisseria meningitiditis es muy rara, aunque en
algún caso se ha descrito la transmisión desde pacientes con sepsis o meningitis
meningocócica al personal, a través del contacto directo con las secreciones
orofaríngeas. La principal medida de prevención se basa en la quimioprofilaxis del
personal expuesto. La vacunación no se recomienda de forma sistemática, únicamente se
considerará en caso de sanitarios que viajen a áreas de alta endemicidad (especialmente
si el contacto con la población local va a ser prolongado y durante los meses de
diciembre a junio), y en trabajadores de laboratorios clínicos o de investigación que
estén expuestos de forma continuada a aerosoles de N.meningitis serogrupos A o C.
Fiebre tifoidea
La salmonelosis es una infección nosocomial frecuente, especialmente en servicios
pediátricos en que se atiende a niños incontinentes. La principal vía de transmisión
en estos casos son las manos del personal sanitario, por lo que el lavado de manos antes y
después del contacto con los pacientes contribuye a minimizar de forma importante el
riesgo de transmisión. En estos últimos años se han descrito algunos casos de fiebre
tifoidea en trabajadores de laboratorios de microbiología.
La inmunización sistemática no se recomienda, se considerará únicamente en el personal
de laboratorios de microbiología que manipula con frecuencia Salmonella typhi, o
en caso de sanitarios que viajen a áreas de alta endemicidad. Hay tres tipos de vacuna:
la oral atenuada elaborada por la cepa Ty21 de S.tryphi (4 cápsulas tomadas a días
alternos), la parenteral inactivada con fenos y calor (2 dosis subcutáneas administradas
con un intervalo de un mes) y la parenteral de polisacáridos capsulares (1 dosis
intramuscular). En condiciones de exposición mantenida se recomienda la administración
de dosis de recuerdo cada cinco años en el caso de la vacuna oral, cada 3 en el de la
parenteral inactivada y cada 2 sí se utiliza la de polisacáridos.
-Poliomielitis: No se ha descrito un incremento de riesgo de infecciones por
poliovirus en el personal sanitario, por lo que la vacunación sólo está indicada en
personal de laboratorio que trabaja con poliovirus. En estos casos se utilizará la vacuna
inactivada, a excepción de que el individuo haya realizado la primovacunación con vacuna
atenuada.
-Tuberculosis: El aumento en los últimos años de la endemia tuberculosa en todo
el mundo desarrollado, influenciada especialmente por la aparición del sida, ha
comportado también un incremento del problema de la transmisión nosocomial de esta
infección. Se han publicado varios brotes de tuberculosis multirresistente en hospitales
que han afectado tanto a pacientes como a personal sanitario, con una letalidad muy
elevada. La principal medida de prevención y control de la tuberculosis en el hospital se
basa en el diagnóstico precoz y en el correcto tratamiento de los enfermos. La
vacunación con BCG del personal sanitario únicamente debe considerarse en las
siguientes situaciones: personal que trabaja en áreas de elevada prevalencia de
tuberculosis multirresistente; la transmisión de las cepas resistentes al personal
sanitario es probable (malas condiciones de aislamiento); y se han implantado medidas de
control de la infección pero no han sido eficaces.
-Tos ferina: La tos ferina es una enfermedad altamente contagiosa, cuya
transmisión en centros sanitarios está bien documentada. En la actualidad, un elevado
porcentaje de casos se dan en adultos, considerándose como un importante reservorio para
la diseminación y posterior transmisión de la enfermedad. Las actuales vacunas
antipertussis (enteras y acelulares) sólo están indicadas en niños de edad inferior a
seis años, aunque si los estudios en marcha demuestran la inmunogenicidad y seguridad de
las vacunas acelulares en adultos, probablemente, se establecerá como indicación su
administración al personal sanitario.
-Viruela: Esta vacuna sólo está indicada para el personal de laboratorio que
trabaja con orthopoxvirus.
Vacunas recomendables a todos los adultos
Con respecto a otras infecciones (tétanos, difteria y enfermedad neumocócica) el
personal sanitario tiene el mismo riesgo que la población general, por lo que deben
seguir las pautas de inmunización general recomendadas a todos los adultos.
-Tétanos y difteria: La pauta vacunal del adulto consiste, en caso de
primovacunación, en tres dosis de vacuna dT administradas con un intervalo de 4-8 semanas
entre las dos primeras y de 6-12 meses entre la primera y la tercera. Se recomienda una
dosis de recuerdo cada 10 años.
-Enfermedad neumocócica: La vacuna antineumocócia se recomienda en los siguientes
casos: personas mayores de 65 años; personas mayores de dos años con patología
cardiovascular o respiratoria crónica, diabetes mellitus, alcoholismo, hepatopatía
crónica, fístulas de LCR, asplenia anatómica o funcional, insuficiencia renal crónica
o síndrome nefrótico; y personas mayores de dos años inmunodeprimidos (infección por
VIH, neoplasias hematológicas, mieloma, cáncer diseminado, trasplantados, en tratamiento
quimioterápico o con corticoides).
La revacunación sistemática no se recomienda, únicamente se considerará una dosis de
recuerdo en las personas de muy alto riesgo transcurridos cinco años de la primera dosis.
Ponencia presentada en las VII Jornadas Internacionales sobre actualización en vacunas.
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