El Médico: Informe y Gestión


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La Comisión Europea ha diseñado un nuevo plan de salud pública para los próximos seis años. Los tres principales objetivos de éste son: mejorar la información, potenciar la capacidad de la comunidad para responder de forma rápida y coordinada a los riesgos sanitarios, y promocionar la salud y prevenir las patologías a través de acciones sobre los factores determinantes de salud. Se observa, por tanto, que la salud pública va alcanzando una mayor importancia dentro de la UE. Ante ello, surge la duda, sin embargo, de si se podrá mejorar la eficacia en la vigilancia y en la respuesta rápida ante la amenaza de las distintas enfermedades. La necesidad de potenciar dicha vigilancia y la capacidad de indagar más allá de fronteras nacionales son cada vez más indispensables, según se desprende de este trabajo.

Ronald Haigh
Presidente del Comité de la Red de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Transmisibles de la Comisión Europea.Jefe de la Unidad de Enfermedades Transmisibles, Raras y Emergentes. Dirección de Salud Pública. Dirección General de Salud y Protección al Consumidor de la Comisión Europea

La necesidad de actuar
Las amenazas que representan las enfermedades no desaparecen. Reaparecen en formas nuevas, y se adaptan a nuevos entornos. Por el contrario, las fronteras se alejan y viajar se ha hecho más fácil. El origen de los productos que empleamos, que comemos o que fabricamos se hace progresivamente más difícil de identificar. La necesidad de una vigilancia y la capacidad de indagar más allá de fronteras nacionales son cada vez más indispensables, y la necesidad de una información oportuna suministrada por profesionales formados se hace cada vez más evidente.

Al mismo tiempo que la comunidad de la Unión Europea, que en su conjunto, deja claro a sus gobernantes sus expectativas de un medio ambiente seguro y saludable, libre de los peligros "tradicionales" o "medioambientales", se ve ahora enfrentada a nuevas amenazas de contaminación o liberación deliberada de sustancias por parte de terroristas.

No puede existir duda alguna acerca de que los que están involucrados en asuntos de salud se encuentran en el foco de la atención política y popular, y que se espera de ellos que hagan los esfuerzos necesarios para hacer que nuestros estilos de vida estén a salvo de lesiones o daños.

El marco legal
El reconocimiento por parte de la UE de la necesidad de esfuerzos coordinados más concertados para proteger a la población de las enfermedades transmisibles dio lugar a la Decisión EC/2119/98/EC del Consejo y del Parlamento Europeos acerca del sistema de alerta y respuesta tempranas para la prevención y el control de enfermedades transmisibles.

¿Está esta Decisión teniendo los resultados esperados? ¿Cómo debe modificarse? ¿Han empleado las autoridades designadas por los Estados miembros y coordinadas por la Comisión las disposiciones y provisiones de la Decisión en todo su alcance? ¿Podemos mejorar nuestra eficacia en la vigilancia y en la respuesta a la enfermedad a medida que la salud pública, en su sentido más amplio, alcanza una mayor importancia dentro de la UE y en el ámbito internacional?

Los Tratados
El nuevo Tratado de Amsterdam pone la salud pública en el centro de las actividades en el ámbito de la UE. El primer párrafo de su artículo 152, el principal en cuanto a salud pública, demanda ya que "se asegurará un alto grado de protección a la salud humana en la definición y en la puesta en práctica de todas las políticas de la Comunidad". Ésta es una declaración política fuerte en el sentido de que se espera un cambio. La insistencia del artículo 152 en que tanto la Comunidad como los Estados miembros "promoverán la cooperación con terceros países y ... con organizaciones internacionales ..." recuerda al mundo, en general, a la Comisión y a las autoridades de los Estados miembros el papel de la Comunidad en promover cooperación tanto dentro de las fronteras de Europa como en todo el escenario mundial.

Sin embargo, no debemos caer en la tentación de creer que el Tratado de Amsterdam ha sido bien un principio o un final. Los seis Estados fundadores lo sabían todo acerca de la cooperación entre sí mismos, y el Tratado de Roma, que introdujo a Dinamarca, Irlanda y el Reino Unido en la Comunidad, se asoció a una multitud de medidas temporales acerca de la salud. En el área agro-alimentaria, las diferencias existentes dieron motivo para la creación del Comité Científico para los Alimentos, al que siguieron otros comités dedicados a otras áreas asociadas: pesticidas, piensos animales, asuntos veterinarios y productos químicos; todos estos comités debían sus orígenes a la intención de asegurar que la apertura de los mercados no reduciría los niveles de seguridad. El Acta Única Europea de 1986 continuó esta tendencia y, de una manera indirecta, el acuerdo entre los Estados miembros para aceptar en las votaciones la mayoría cualificada impulsó la toma de decisiones, por ejemplo, en el tema de la salud y la seguridad en el lugar de trabajo. Maastricht aportó la base legal para los ocho programas sobre salud pública, en particular en lo que se refiere a la financiación de proyectos acerca de enfermedades transmisibles. Y, por supuesto, a lo largo de todo este período los programas de investigación de la Comunidad han contribuido al conocimiento acerca de cómo deberíamos impulsar los asuntos de salud pública.

La Corte de Justicia
El Tratado de Amsterdam hizo referencia específica a la necesidad de respetar "la responsabilidad de los Estados miembros para la organización y el suministro de servicios de salud" (artículo 152.5), pero, incluso, ese párrafo está abierto a interpretación, tal como lo ha descrito en casos recientes la Corte de Justicia. Las decisiones de la Corte en los casos Kohll y Decker fueron seguidas en julio de 2001 por aquéllas en los casos Smith-Perbooms, que han clarificado todavía más la aplicación de la Legislación europea a los sistemas de salud de los Estados miembros.

El Derecho a la atención a la salud
Desde estas sentencias de la Corte Europea de Justicia acerca del desplazamiento de pacientes a través de las fronteras ha surgido una serie compleja de temas y aspectos acerca de cómo se puede asegurar y garantizar mejor la transparencia en cuanto a la calidad de la atención a la salud, y acerca de cómo se pueden proteger la privacidad y los datos. En términos de involucrar a las partes interesadas a la hora de hacer política, esto también se relaciona con el establecimiento del Foro Europeo de Salud, que contribuye a que los pacientes y otras partes interesadas no gubernamentales tengan una voz independiente y autorizada. Todo esto demuestra que los asuntos de la salud son también de la Comunidad.

Claramente, todas las acciones propuestas o emprendidas por la Comisión deben respetar el principio de "subsidiariedad" establecido en el Tratado. Como corolario, la Comunidad debe intentar llevar adelante medidas que claramente pueden evidenciar un valor añadido cuando se emprenden entre todos en conjunto.

Una nueva convención acerca de Europa
La pregunta se mantiene abierta en la nueva ronda de negociaciones que se inicia con el debate en la Convención que dará lugar a la próxima Conferencia Intergubernamental en 2004, acerca de si la UE debería concentrarse en emplear las posibilidades actuales del artículo 152, o si el deseo de mayor claridad en los artículos que tratan de la salud pública y una precisión más actualizada sobre lo que la UE necesita como entidad corporativa para enfrentarse a los temas de salud pública en la próxima parte del siglo XXI, dictarán toda nueva provisión del Tratado acerca de temas de salud.

El programa de Salud Pública 2002-2008
La Comisión ha preparado un nuevo programa de salud pública para los próximos años, que se encuentra en la actualidad en las últimas fases del proceso de adopción por parte del Parlamento Europeo y del Consejo. Los tres objetivos principales del nuevo programa serán mejorar la información, potenciar la capacidad de la Comunidad para responder de forma rápida y coordinada a los riesgos sanitarios, y promocionar la salud y prevenir la enfermedad a través de acciones sobre los factores determinantes de salud.

En el nuevo plan se hará mayor énfasis en el apoyo de la política de la Comunidad, en la cohesión entre otras políticas que tienen efectos directos o indirectos sobre la salud, y en la evaluación de los éxitos del programa a medida que éste avanza. Lo que este nuevo programa no será es una simple continuación de los ocho programas existentes dentro de un único marco administrativo. Es de esperar que el programa aplicará lo aprendido de aquellos otros programas anteriores que se cancelarán o que concluirán al entrar en vigor el nuevo programa.

No es objetivo de este trabajo el suministrar una imagen general de lo que el programa podría alcanzar, ni tampoco el especular acerca de cómo se priorizará la financiación. Sin embargo, resulta evidente que, si bien pueden diferir en cuanto al grado y tipo de lo que plantearían, las tres Instituciones de la Comunidad reconocen la necesidad de alguna forma de "acuerdo o arreglo estructural" para ayudar a la Comisión a llevar adelante el programa. Las tres reconocen que, en cuanto a las enfermedades transmisibles, este "arreglo" puede llegar a convertirse en permanente.

Apoyo político
Conclusiones del Consejo y Comunicaciones de la Comisión
Tanto el Consejo de Europa como la Comisión Europea han dado recientemente su apoyo político a alguna forma de "arreglos estructurales" o de "Centro europeo de enfermedades transmisibles".

La posición común del Consejo respecto al nuevo programa, que ha recibido el apoyo de la Comisión y del Parlamento en estos aspectos concretos, mantiene específicamente en vigor la Decisión 2119 sobre la Red de Enfermedades Transmisibles. El Consejo habla de "'coordinación sostenible y apropiada ...' en las áreas de reacción rápida ante riesgos sanitarios, de actividades en relación con la vigilancia epidemiológica, de desarrollo de métodos de vigilancia, de intercambio de información acerca de directrices, y de acciones, mecanismos y procedimientos de prevención y de control". El Consejo pide, asimismo, a la Comisión que presente propuestas adicionales especialmente en relación con la monitorización de la salud y la reacción rápida ante riesgos sanitarios.

Estas propuestas confirman el impulso del abordaje recomendado en dos evaluaciones llevadas a cabo en nombre de los Servicios de la Comisión, la primera de ellas se refiere a monitorización, dirigida por el Dr. Arpo Aromaa, del Instituto de Salud Pública de Helsinki y la segunda a la respuesta rápida por parte de la UE ante enfermedades transmisibles dirigida por el Dr. Frank van Loock, del Instituto de Salud Pública de Bruselas.

Ambos informes, al igual que otros, como la evaluación llevada a cabo por la Escuela de Higiene de Londres respecto a la reacción comunitaria ante una serie de situaciones de emergencia, hacen referencia a la necesidad de un centro (o centros) coordinador de excelencia, de relativamente pequeño tamaño, en el que la Comisión pueda confiar para el análisis y evaluación de hechos referentes a la salud, sobre los cuales pueda basar sus políticas. Es posible que el Parlamento hubiese deseado ir aún más allá, hacia una estructura sobre enfermedades transmisibles y otros aspectos de la salud, similar a la de Atlanta. Ésta no es una opción viable en el momento actual pero el precedente de la Autoridad de Alimentación de la UE demuestra cómo la visión política puede cambiar. Ya cuando el Comité Científico sobre Alimentos se estableció, en 1974, muchas de las personas involucradas percibieron la necesidad de una Autoridad de este tipo. En 2002 esta Autoridad se ha hecho ya operativa.

Estas afirmaciones ilustran que la necesidad de un sistema eficaz de vigilancia y alerta rápida para enfermedades transmisibles está bien comprendido. Un sistema de este tipo requiere los conocimientos expertos de especialistas en salud de todos los Estados miembros, en una estructura que apoye a la Comisión en su papel. Puede debatirse si estos expertos deben ser personal de la Comisión o estar directamente asignados a ella y bajo su autoridad, o si debería desarrollarse una estructura totalmente independiente, como también podría debatirse la financiación necesaria y su cronología, pero la necesidad de contar con una coherencia científicamente defendible que sirva de base a los objetivos políticos no está en modo alguno en duda.

Como tampoco está en duda el desdén que los políticos y el público en general sentirían respecto a un sistema de la UE que no fuera capaz de obtener lo mejor de los sistemas y experiencias nacionales en el plazo más breve posible.

La UE necesita algo más que la Red virtual sobre enfermedades transmisibles que posee en este momento, algo construido de forma rápida, expeditiva y eficaz, sobre un evidente apoyo político desde todas partes. El conocimiento experto nacional, particularmente en los Institutos de Salud Pública de las autoridades gubernativas, constituye la base para una construcción de este tipo.

Lo que queda por determinar no es ya si debería existir una estructura identificada, sino cómo debe crearse esa estructura y cuáles deben ser sus componentes.

La red
Objetivos
El objetivo primario de la Red es mejorar la prevención y el control de determinadas enfermedades transmisibles dentro de la Comunidad, a través de una mejora en la cooperación y coordinación entre los Estados miembros (artículo 1).

Son objetivos secundarios la vigilancia epidemiológica cooperativa de las enfermedades transmisibles (artículo 1) y un sistema cooperativo de alerta y respuesta tempranas para la prevención y el control de estas enfer-
medades (artículo 1).

En cada uno de los Estados miembros hay ya en operación sistemas nacionales efectivos para la aplicación de medidas de control de brotes de enfermedades transmisibles, que se basan en los análisis de los datos de vigilancia nacional. La posibilidad de analizar los datos de vigilancia nacionales en el contexto de una base de información que abarque todo el ámbito europeo potencia la capacidad de respuesta en el ámbito nacional al mejorar la detección de agrupamientos y la identificación de la fuente infecciosa. Una vigilancia mejorada y potenciada tendrá efectos sobre la mayoría de los brotes que se produzcan en los Estados miembros. La consiguiente caracterización más precoz del brote tendrá como resultado una contención más eficaz, es decir, un menor número de individuos afectados, incluso, si la solución sólo requiere medidas nacionales. Esto es parte del valor añadido para la Comunidad del intercambio oportuno de datos de vigilancia entre los Estados miembros.

Estructura
En cuanto a la vigilancia epidemiológica, la Red se establece poniendo en comunicación permanente entre sí, a través de todos los medios técnicos apropiados, a la Comisión y a las estructuras y/o autoridades de vigilancia nacionales, y estableciendo procedimientos para la diseminación de los datos de vigilancia pertinentes en todo el ámbito de la Comunidad (artículo 1).

Respecto al sistema de alerta y respuesta tempranas, la Red se establece poniendo en comunicación permanente entre sí, a través de todos los medios técnicos apropiados, a la Comisión y a las autoridades nacionales de alerta temprana (artículo 1).

La Comisión define los parámetros de referencia (que se describen en el artículo 3) y los procedimientos de referencia (descritos en el artículo 6) para la actividad de la Red Comunitaria, apoyada por un comité de expertos formado por funcionarios gubernamentales (el "Comité de la Red").

Al llevar adelante estos objetivos, la Comisión ha adoptado tres decisiones que son legalmente vinculantes para los Estados miembros. Estas Decisiones se refieren a las enfermedades que deben someterse a vigilancia con carácter prioritario, al sistema de alerta temprana, y a las definiciones de caso a emplear al suministrar los datos a la Comisión y a la Red.

Entre las principales decisiones que afectan a la RED, se encuentran:

-Decisión Nº 2119/98/EC del Parlamento y del Consejo Europeos de fecha 24 de septiembre de 1998, que establece una red para la vigilancia epidemiológica y el control de enfermedades transmisibles dentro del ámbito de la Comunidad.

-Decisión de la Comisión de fecha 22 de diciembre de 1999, acerca del sistema de alerta y respuesta tempranas para la prevención y el control de enfermedades transmisibles dentro de lo dispuesto por la Decisión Nº 2119/98/EC del Parlamento y del Consejo Europeos. (notificada con el Número de Documento C(1999) 4016).

-Decisión de la Comisión de fecha 22 de diciembre de 1999, acerca de las enfermedades transmisibles que se han de someter progresivamente a cobertura por la Red de la Comunidad dentro de lo dispuesto por la Decisión Nº 2119/98/EC del Parlamento y del Consejo Europeos. (notificada con el Número de Documento C(1999) 4015).

-Decisión de la Comisión de fecha 19 de marzo de 2002. Establece definiciones de casos para la declaración de enfermedades transmisibles a la Red de la Comunidad dentro de lo dispuesto por la Decisión Nº 2119/ 98/EC del Parlamento y del Consejo Europeos. (notificada con el Número de Documento C(2002) 1043).

El artículo 4 de la Decisión Nº 2119/98/EC define las responsabilidades de los Estados miembros en cuanto a suministrar información acerca de eventos que puedan tener relevancia para la Red. Este artículo no restringe la comunicación a informaciones de relevancia internacional. Sin embargo, es necesario encontrar una manera de filtrar la información de vigilancia que debe aportarse para los fines del sistema de alerta y respuesta tempranas, para evitar sobrecargar el sistema.

Cada una de las autoridades o estructuras de vigilancia y cada una de las autoridades de alerta temprana deberá asegurar que se comunica información, según lo dispuesto en el artículo 4, y deberá asegurar que esa información se transmite con prontitud a todas las demás autoridades y estructuras de vigilancia y autoridades de alerta temprana, y a la propia Comisión.

Las autoridades correspondientes en los Estados miembros han sido designadas por los propios Estados miembros (artículo 9).

La Comisión se ocupa de la coordinación, tomando iniciativas y asegurando la distribución oportuna de la información.

Comunicación más eficaz
Desde su principio, la Red ha debido enfrentarse a restricciones que han limitado su desarrollo; la primera de éstas ha sido la de los mecanismos (no necesariamente las cantidades) de financiación; en segundo lugar, la instrucción contenida en la Decisión de "construir sobre redes específicas de enfermedad existentes", y la tercera la carencia de precisión respecto a cómo y cuándo debe activarse la Red.

Estos aspectos están ya listos para un nuevo examen.

A pesar de estas limitaciones, la Red ya ha constituido un valor añadido a través de diversos caminos.

- -Ha puesto en pie un sistema de comunicación continua, bien estructurado, fiable y eficaz en todo el ámbito de la Comunidad, entre las autoridades nacionales de vigilancia de enfermedades transmisibles y la Comisión Europea;

- Aporta a las autoridades competentes la oportunidad y los medios para establecer consultas entre ellas acerca de medidas preventivas a tomar y les proporciona ayuda en la introducción coordinada de esas medidas y en la evaluación de su eficacia;

- Proporciona a las autoridades apoyo para el análisis y la interpretación de datos y para desarrollar las medidas necesarias para impedir la propagación de enfermedades transmisibles.

El éxito de la Red debe conducirnos a la nueva era.

Vigilancia
La Comisión ha seguido financiando el valor añadido europeo de las redes de enfermedades específicas (REE), muchas de las cuales existían ya antes del establecimiento de la Red. De hecho, muchos de los puntos de contacto en las REE no habían sido (hasta hace poco) nombrados eficazmente por las correspondientes autoridades designadas, aunque muchas de estas redes en realidad son gestionadas y están establecidas bajo el control de institutos nacionales de salud pública. Dado que no existe una obligación formal para que un Estado miembro participe en una de estas REE, ese Estado miembro podría perfectamente aplicar las provisiones generales de la Decisión y remitir información directamente (artículo 4), hasta el momento en que la REE se haya convertido en parte integral de la legislación.

La Comisión debe ahora asegurar que las autoridades designadas dan su apoyo a los objetivos de la REE, o que enmendarán sus procedimientos de aporte de información de una manera que satisfaga las necesidades de la decisión, de tal manera que posteriormente las autoridades designadas puedan participar. Alternativamente, debe desarrollarse un nuevo marco que haga posible que los Estados miembros cumplan con las disposiciones de la Decisión 2119/ 98/EC, y en particular con las contenidas en sus artículos 3 y 4.

Las Decisiones en vigor prevén la ampliación progresiva de la vigilancia de la Comunidad a unas cuarenta enfermedades o grupos de enfermedades. El establecimiento de REE para cada una de ellas no es una opción realista, y debe encontrarse una alternativa. La alternativa que la Comisión contempla en este momento es la de una red "de vigilancia básica" que las abarque todas, pero esto no representa necesariamente la última palabra en este contexto. Otras soluciones diferentes podrían también ser adecuadas.

¿Un nuevo papel para las REE?
Paradójicamente, aunque la Comisión contribuye a su financiación las REE no están obligadas a informar a la Comisión, otra cosa es que en función de las reglas de financiación, han empleado los fondos que les han sido suministrados de manera inteligente y sabia. Debe entenderse como un gran crédito para ellas el hecho de que colaboren tan estrechamente con la Red y constituyan fuentes de información tan valiosas.

Sin embargo, las preguntas siguen en pie: ¿Se están usando eficazmente para los requisitos y obligaciones de la Red y de la forma más eficiente y legalmente correcta? ¿Cumple nuestra manera de financiar estas empresas con las reglas y prácticas razonables de las finanzas? ¿Cómo puede hacerse que su financiación sea más sostenible? ¿Cómo puede la Comisión mejorar su imagen en este contexto, y cómo pueden participar todas las autoridades designadas? ¿Podemos justificar, en función de motivos de salud pública, una capacidad para aproximadamente cuarenta REE?

Algunos problemas de la vigilancia por REE
-¿Quién participa?
Una de las preguntas persistentes planteadas por la Comisión en el modo de operar EPIET, por ejemplo, se refiere a la ausencia de algunos Estados miembros de los esquemas de formación y entrenamiento. Si hemos de promocionar la formación de epidemiólogos de campo bajo la égida de la Red, esto debe hacerse con el apoyo de todos los Estados miembros, y con la participación de todos aquellos Estados miembros que requieren una acreditación especial para los epidemiólogos.

-¿Quién es el propietario de los datos?
Los aspectos abordados dentro de la EWGLI acerca de la disponibilidad de información, tanto para el público en general como para los Operadores Turísticos de los Estados del Norte de la UE acerca de los hoteles en el Sur ilustra el dilema entre una presentación oportuna de datos de salud y las posibles consecuencias económicas derivadas de una publicación retrasada o prematura.

Yo no creo que aspectos de este tipo deban, a un mismo tiempo, ser por una parte responsabilidad de autoridades gubernativas designadas dentro de la Red y, por otra, dejar su solución en manos de EWGLI. Las dos entidades tienen un papel a la hora de encontrar una solución legalmente aceptable.

-¿Cuál es el objetivo?
En el excelente "Inventario de los Medios para el Control de Enfermedades Transmisibles en la Unión Europea, Noruega y Suiza" (Inventory of the Means of Controlling Communicable Diseases in the European Union, Norway and Switzerland; S. Salmaso), se recoge que el número de enfermedades y agentes patógenos sometidos a declaración obligatoria alcanza desde los 22 en Francia hasta los 80 en Finlandia con una mediana de 39,5. En Italia y en España, todas las enfermedades transmisibles están sometidas a obligatoriedad de declaración. La red básica dispone ya de cobertura parcial para 10 enfermedades.

¿Cómo podemos acelerar el progreso?

¿Quién decide acerca de los miembros?

La Comunidad ha acordado una definición de casos de ámbito europeo. Los servicios legales de la Comisión opinan que terceros países (o incluso organizaciones internacionales) sólo deben poder participar en el sistema de alerta y respuesta temprana de la Red si ponen en práctica reglas y normas compatibles con la legislación de la Comunidad, incluyendo aquéllas que se refieren a la protección de datos personales.

¿Cómo puede esto aplicarse en Redes de Enfermedades Específicas en las que los miembros participantes abarcan desde Australia hasta Canadá, desde Israel hasta los Estados de la Europa Central y Oriental, e incluso la OMS (aspectos regionales y centrales)?

¿Cómo debemos abordar estos aspectos si las autoridades designadas de los Estados miembros carecen de voz decisoria junto con la Comisión acerca de lo que las REE hacen, y con quién?

Un documento básico para las REE y las autoridades designadas
En primer lugar en el orden de prioridades, debe asegurarse que todos los Estados miembros están apropiadamente representados en la REE.

En segundo lugar, debe haber una coherencia en la presentación de resultados de las REE en un momento oportuno a los receptores acordados.

En tercer lugar, los contratos deben especificar claramente cuáles son las obligaciones de las entidades de vigilancia (REE o Institutos de Salud Pública) y de la Comisión en cuanto a disponibilidad o restricción de datos.

En cuarto lugar, debe clarificarse el papel de las REE en la alerta y respuesta tempranas.
Por fin, deben establecerse disposiciones de financiación adecuadas concordes con lo que se requiere de la persona o entidad contratada.

Alerta y respuestas tempranas
Un mecanismo para la notificación de alerta
La Decisión 2000/57/EC posibilita un mecanismo para el intercambio de alertas y para la respuesta coordinada, pero este mecanismo sólo puede funcionar eficazmente cuando el intercambio de datos de vigilancia se lleva a cabo de una forma apropiada.

El sistema de alerta y respuesta tempranas "Early Warning and Response System" (EWRS) debe abordar los aspectos planteados por las autoridades de salud pública competentes en cada uno de los Estados miembros o aquéllos que se han puesto de manifiesto a través de los datos recopilados en función de lo dispuesto en el artículo 4 de la Decisión Nº 2119/98/EC. En la práctica, las enfermedades y los aspectos especiales de salud pública cubiertos reflejan las necesidades actuales de la Comunidad, en particular el valor añadido de la vigilancia y reacción de ámbito comunitario, pero desde el punto de vista legal el EWRS es de aplicación más amplia, y no está limitado por el hecho de que una determinada enfermedad esté o no sometida a vigilancia específica.

La Decisión 2000/57/EC describe los eventos que deben declararse según el Sistema.

Los procedimientos para la información, la consulta y la cooperación se describen en tres niveles de activación diferentes ( Tabla II).

Ciertamente, el sistema de alerta temprana se está utilizando, pero aquellos que están involucrados en él han expresado su preocupación sobre la necesidad de una mejor descripción de los criterios para la selección de la información relevante para la vigilancia, así como una clarificación acerca de la aplicación de los niveles de activación.

En particular, estos criterios técnicos deben abordar aspectos tales como el conjunto de datos que se deben comunicar, la oportunidad de la comunicación, los indicadores que justifican la notificación de datos de vigilancia nacionales al EWRS, los sujetos o instituciones que deben recibir información confidencial, y la información disponible para el público en general.

Por este motivo, la Secretaría de la Red ha preparado un Manual de Procedimientos de Operación Estándar "Standard Operating Procedures" (SOP), para ayudar al personal de la Comisión en el desarrollo de una acción regular y consistente que incremente la confianza de los miembros nacionales respecto al EWRS. Estas reglas y procedimientos podrían adaptarse para un empleo más amplio también por parte de los participantes nacionales.

Cada uno de los miembros debe tener plena confianza en que la información suministrada -que puede ser de tipo "sensible" o "confidencial"- será tratada de una manera sensata y con arreglo a la ley. En caso contrario, el EWRS perderá su prestigio. Esto reviste especial importancia cuando se trata de información procedente de terceros países o que deba ser suministrada a terceros países. Existen ya comunicaciones anecdóticas respecto a que algunos departamentos gubernamentales están aplicando un sistema paralelo fuera del marco del EWRS. Esto es inaceptable desde todos los puntos de vista.

Es esencial que aquéllos que aportan información tengan plena confianza en la integridad del flujo de información a los receptores a través de la aplicación informática HSSCD acordada.

Potenciación de la coordinación con sistemas de alerta y respuesta tempranas en otras áreas
Los diversos sistemas de alerta temprana actualmente en funcionamiento dentro de la Dirección General de Salud y Protección al Consumidor, se ocupan de enfermedades transmisibles, seguridad alimentaria y seguridad general de productos. Estos sistemas funcionan bien dentro de sus respectivos sectores, pero el intercambio de información podría mejorarse. Por ejemplo, los enlaces entre los sistemas para enfermedades transmisibles y para seguridad alimentaria se limitan al intercambio de información, sin que existan provisiones para acciones coordinadas en común. Similarmente, la información procedente de la red de enfermedades transmisibles puede no estar inmediatamente a disposición de las autoridades de protección civil, incluso cuando las circunstancias de los casos detectados pudieran sugerir la liberación deliberada de un agente patógeno. Estas deficiencias no pueden ya considerarse aceptables para una verdadera capacidad de respuesta cuando los riesgos aumentan debido al terrorismo biológico y a nuevas enfermedades emergentes y re-emergentes, en un mundo cada vez más pequeño debido a la posibilidad de viajar y a los intercambios de comerciales.

En otras áreas de la Comisión existen también otros sistemas. Se hace necesario un sistema de cobertura integrado, con el fin de conseguir un intercambio coordinado y sistemático de datos existentes para todas las autoridades y todos los actores que tienen a su cargo medidas de respuesta, sin retrasos, antes, durante y después de un evento dado. Éste es uno de los objetivos del nuevo programa de acción comunitaria en salud pública.

Respuesta a eventos
Una antena de respuesta rápida
Van Loock describe un ambicioso plan para un sistema de respuesta rápida comunitario que reaccione a tiempo frente a brotes, mediante el aporte de ayuda y apoyo desde una unidad técnica central de coordinación, supeditada (al menos en parte) a la autoridad de la Comisión. Las propuestas abarcan dos escenarios diferentes: el interno y el internacional (terceros países).

El compromiso es la clave
Una característica clave de sus conclusiones es el compromiso por parte de la Comisión y de los Estados miembros, y una financiación sostenible apropiada para los participantes, que debe incluir cualquier contribución de las REE a una alerta. Sus propuestas a más largo plazo empiezan a parecerse a los preparativos para el establecimiento de un Centro para Enfermedades Transmisibles. La fase piloto podría comprender la asignación en comisión de servicio de un número limitado de expertos de departamentos gubernamentales para ayudar y asesorar a la Comisión. No veo ninguna razón para que esto no pueda ser factible en el año 2003. Ya disponemos in situ de un número selecto de expertos cuya función primaria es la preparación de estrategias de prevención frente a la suelta deliberada de agentes patógenos peligrosos. Es muy probable que algunas de sus actividades tengan que ver con las que ahora se están discutiendo.

Personalmente, creo que también podríamos empezar a mejorar la coherencia de nuestras diversas respuestas ante riesgos para la salud, tanto dentro del ámbito de la UE como internacionalmente, sin necesidad de nuevos arreglos estructurales y sin costos sustancialmente incrementados. La clave es el compromiso.

El brote de enfermedad por Legionella que se produjo en Murcia fue a un tiempo un éxito para la UE y una oportunidad perdida. La información tardía a la Red acerca de la participación de expertos de la UE procedentes de distintos Estados miembros no permitió una contribución oportuna por parte de la Comisión y de la estructura de la Red. Pero, ¿fue esto importante? Esos expertos realizaron un trabajo excelente, que recibió la felicitación de las autoridades locales; como resultado, un importante evento internacional continuó tal como se había planificado. Si la coordinación hubiera sido organizada a través de la Red de la Comunidad, los costes adicionales limitados de la Comunidad podrían haber sido financiados, pero los costes principales los habían soportado ya, en todo caso, los Estados miembros participantes. El beneficio ganado con un empleo más formal de la Red habría sido la demostración de que existe un valor añadido en la cooperación dentro de la UE. En siguientes ocasiones, la preocupación no sería tanto "¿podemos resolverlo solos?", sino más bien "¿cómo pueden los amigos compartir sus problemas?". No existe lugar para un sistema paralelo de reacción ante eventos que caen dentro del ámbito de acción de la Red.

Mi segundo ejemplo es el hecho de que la OMS solicita regularmente a la UE ayuda experta para brotes que ocurren fuera de la Comunidad. No hay duda de que los Estados miembros desempeñan sus respectivos papeles hasta el máximo de sus posibilidades.

Necesitamos una base de datos (¡actualizada!) de expertos a los que se pueda recurrir en una emergencia en todo el ámbito de la Comunidad.

Las primeras reacciones podrían ser que la financiación de estos expertos podría proceder de la Comisión.

Si bien hay espacio para que la Comisión desempeñe un papel en las finanzas, también creo que, en ausencia de financiación por parte de la Comunidad y, particularmente, en una fase que precede a la creación de una estructura cuyo papel sería exactamente el de cumplir esas funciones, los Estados miembros que, en otra situación, reaccionarían individualmente deberían cooperar en la antítesis de la "subsidiariedad".

¿Por qué no podemos establecer ahora un esquema en el cual los Estados miembros que ahora mismo están dispuestos a ponerse directamente en contacto con la OMS en momentos de situaciones de alerta mayores fuera de Europa se sirvan realmente de la Red como su canal de primera comunicación? La demora inicial de 24 horas en la convocatoria de una reunión (si es necesario, utilizando sistemas de video y audio) quedaría más que compensada por la cooperación según las líneas ya apoyadas por el Comité de la Red. La consulta inmediata a la OMS acerca de los expertos necesarios haría posible una respuesta integrada por parte de la Comunidad.

El liderazgo, la propiedad de los datos y las finanzas serían una parte de las discusiones "emergentes".

Es evidente que la progresión desde este principio, hasta un equipo pequeño y por fin hasta el Centro que contempla la Comisión requiere compromiso, una nueva base legislativa y una adecuada coordinación de los participantes.

Uno de los desafíos planteados en la Conferencia celebrada en Madrid podría ser cómo adoptar un proyecto piloto dentro del entorno de la Red y sobre la base de las disponibilidades actuales legales, financieras y de expertos, para que esté funcionando en el año 2003.

Aspectos internacionales
La Red de la UE no puede funcionar aislada de sus asociadas en todo el mundo. En el frente internacional destacan dos aspectos: una mayor colaboración y cooperación entre la Comisión y las iniciativas de vigilancia de enfermedades transmisibles de la Organización Mundial de la Salud, y la participación plena de los Estados candidatos en la Red de Enfermedades Transmisibles de la UE.

Organización Mundial de la Salud
La Comisión coopera ya con la OMS en Malaria, VIH, Tuberculosis, Resistencias a los Antimicrobianos, Gripe, y la Red Global de Alerta de Brotes de la OMS, por mencionar sólo algunos aspectos. La Comisión también contempla muy seriamente ser un interlocutor de negociación en la revisión de las Regulaciones Internacionales de Salud, revisión que ya está en marcha. El proyecto piloto de respuesta rápida al que me he referido antes podría ayudar a demostrar el valor de la acción de la UE.

Países candidatos
El Documento de Estrategia de la Comisión sobre Ampliación, de noviembre de 2001, subraya la importancia de establecer estructuras administrativas adecuadas y de reforzar la capacidad administrativa en el campo de la vigilancia de Enfermedades Transmisibles en los Estados candidatos, con el fin de poner en aplicación la legislación comunitaria. La Comisión está a punto de emprender un ejercicio de "revisión por iguales", con el objetivo de evaluar los Sistemas de Vigilancia y Monitorización de Enfermedades Transmisibles de los Estados candidatos. El propósito es identificar áreas clave susceptibles de mejoría e identificar logros, y promover y catalizar la participación, tan pronto como sea posible, de los Estados candidatos en la Red de la Comunidad. Al mismo tiempo, es deber y meta de la Comisión explicar y aclarar por completo las complejidades e implicaciones, a veces aburridas y difíciles de comprender, de la legislación aplicable de la Comunidad. Sin entrar en detalles, me gustaría plantear que este ejercicio tiene implicaciones no sólo para los Estados candidatos, sino también para los Sistemas de Vigilancia de los Estados miembros.

¿Estamos completamente seguros de que todas y cada una de las autoridades de los Estados miembros disponen de la capacidad necesaria para cumplir con sus obligaciones dentro del ámbito de la Decisión acerca de la Red?

¿Están esas obligaciones suficientemente claras, y está la Comisión aplicando y coordinando de la mejor manera posible?

Creo que la respuesta a estas preguntas es que, a medida que se nos unen los Estados candidatos, también nosotros debemos mejorar.

Piensen por un momento en la gestión de la Red de la Comunidad dentro de dos o tres años, con por lo menos diez nuevos Estados miembros dentro de la Red y de su Comité Asesor. La Comisión seguirá siendo la entidad coordinadora centralizada que debe proporcionar una visión y una guía claras acerca de quién debe hacer qué, y cuándo. Sin embargo, a menos que su capacidad aumente llamativamente, hacer funcionar la Red Comunitaria (con las reglas existentes hoy) se hará mucho más difícil y complejo, y esto podría llevarnos a que se pierdan los excelentes logros de años precedentes.

Una vez más, esto me lleva a considerar la muy real necesidad de establecer un Centro de Apoyo Técnico Europeo, tan pronto como sea posible, para controlar y gobernar el conocimiento técnico experto.

La visión de un centro desde la realidad
Dentro de la UE, la Red de Enfermedades Transmisibles se reconoce hoy como la piedra angular para otras acciones. Aporta un marco legal que indica cómo debe diseñarse su operación y su funcionamiento. Sus disposiciones de financiación tenían el objetivo de animar a la Comisión a servirse de fondos disponibles de la Comunidad. No explica cómo se ha de encontrar apoyo técnico para la Comisión. Un motivo de esto fue la incertidumbre, en 1998, respecto a qué es lo que se esperaba de la Comisión como agente iniciador de acciones en la Comunidad, y el otro puede haber sido que la Comisión debería tener el derecho de organizar sus propios recursos, lo que explica la declaración de la Comisión en el momento de la adopción de la Decisión.

Que la Red ha tenido éxito es innegable, pero ¿ha tenido el éxito suficiente? Se ha aprendido mucho en su breve tiempo de funcionamiento, y esto es lo que nos indica la necesidad bien de más asistencia técnica -sea ésta de ámbito nacional o dentro de la Comisión-, o por lo menos de una mejor utilización de nuestros recursos actuales.

El espíritu de cooperación ciertamente existe, y esto se ha demostrado desde sus principios en el "Grupo del Documento Fundamental", pasando por el Comité de la Red, hasta el actual C.E.S.E. actualizado. Cualquier debilidad existente procede de la falta de recursos, y no de una falta de deseo de contribuir a los objetivos comunes.

Aun así, si no volvemos a enfocar, juntos, las debilidades de los arreglos y disposiciones actuales, y si no potenciamos los puntos fuertes, otros lo harán por nosotros.

No podemos permitirnos esperar que ese Centro, o Unidad de Coordinación Técnica, surja de la nada como una visión. El futuro del esfuerzo de vigilancia en la EU ciertamente puede necesitar un centro de este tipo pero también tiene que funcionar antes de que ese centro llegue a existir.

Tenemos que adoptar soluciones prácticas ahora, para asegurar a los ciudadanos de Europa que tenemos la capacidad dentro de la Red, aunque incompleta, para actuar en un brote en el momento en que ocurra.

Un Centro completará la tarea de unificar, con conocimiento experto y apoyo técnico, los muchos hilos que hoy parecen revolotear en el viento de la indecisión. El Centro potenciará y apoyará la labor de la Red de Enfermedades Transmisibles, pondrá en marcha como prioridad crítica programas de formación y entrenamiento eficaces, dará apoyo a grupos de investigación de expertos nacionales, tal vez elegidos y financiados por la Comisión, asegurará la coherencia respecto a otros sistemas de la UE (por ejemplo, el de Alerta Alimentaria), y será compatible con los esfuerzos internacionales liderados por organizaciones como la OMS.

Pero, ¿será esto suficiente? Se trataría sólo de la punta de un iceberg. ¿Por qué han de excluirse las enfermedades no transmisibles? Un sistema que no se enfrente a la amenaza de liberación deliberada no satisfará ni al público ni a los políticos. ¿Cómo hemos de enfrentarnos a los problemas de protección civil ante una pandemia, sea ésta natural o deliberada? Y, ¿qué hay respecto a la disponibilidad de vacunas? ¿Y respecto a la capacidad de laboratorios? ¿Habrá suficiente idealismo europeo o la opinión pública confiara en caso de un desastre de las políticas de defensa nacionales?

Todos somos conscientes de la necesidad de enfrentarnos a estos problemas y de nuestra limitada capacidad para hacerlo. Me parece que un cuerpo eficaz de excelencia técnica está ya en las mentes de nuestros líderes, y debemos servirnos de la oportunidad para hacer uso de su imaginación para reducir el vacío entre lo que sabemos que es necesario y lo que pensamos que podemos permitirnos.

En una exposición reciente ante el Comité de la Red, el C.E.S.E. planteó una serie de propuestas para apoyar a la Comisión como coordinadora de la Red y como iniciadora de acciones por parte de la Comunidad. Las ideas del C.E.S.E. abarcan desde el apoyo de una unidad técnica de coordinación, pasando por la formación y entrenamiento y por cómo se pueden usar mejor las REE, hasta una mejor organización de los laboratorios de referencia en el ámbito Comunitario. Estas ideas prevén un punto de contacto en la Comunidad único y singular para la OMS, e identifican la necesidad y la disposición de las instituciones sanitarias nacionales para convertirse en participantes centrales. Estas ideas coinciden en gran manera con mis propios pensamientos para el futuro, y espero que también con los de la Comisión. La evaluación interna de la Comisión basada en éste y en otros informes no arroja resultados diferentes.

Esto supone un buen augurio para el futuro. Aun así, e incluso mientras estamos discutiendo, no hay todavía acuerdo acerca de lo que ese Centro debe ser, ni tampoco acerca de su financiación. Por eso, debemos asegurarnos, en paralelo, de que la Decisión 2119 se aplica ahora, teniendo en la mente un Centro que ya en 2003/2004 pueda disponer de un estatuto legal que lo convierta en un interlocutor legítimo con las instituciones de los Estados miembros y con los Servicios de la Comisión y que lo haga operativo para el año 2005.
El Centro es la visión; la Red es la realidad.
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Extracto de la ponencia presentada en el marco de la Conferencia "Presente y futuro de la vigilancia epidemiológica en Europa: acciones y necesidades", celebrada en el Instituto de Salud Carlos III de Madrid durante la presidencia española de la UE.