La violencia doméstica (VD), hasta hace poco tiempo
considerada un asunto oculto y, por tanto, privado, ha comenzado a ser planteada como un
problema de ámbito social, tomando conciencia de su trascendencia tanto la población
como los profesionales que se ven involucrados (1). Es bien sabido que afecta a todas las
razas y a todos los niveles socioeconómicos y culturales de la sociedad.
Se habla usualmente de violencia doméstica o malos tratos
(MT), a la violencia de la que son víctimas las mujeres en el ámbito privado de la
familia, de la pareja o en cualquier otro tipo de convivencia (2). En la Declaración
sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer (3), proclamada por la Asamblea
General de Naciones Unidas en 1993, se define la violencia contra la mujer como "todo
acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como
resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como
las amenazas para tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad,
tanto si se producen en la vida pública como en la privada". Esto incluye la
violencia que se produce en la familia, como malos tratos, abusos sexuales de las niñas
en el hogar, violación por el marido, y actos de violencia perpetrados por otros miembros
de la familia, ente otros.
A pesar de la gravedad del problema de la VD, se desconoce su
dimensión real; la mayoría de los datos de los que se dispone se basan en estimaciones o
corresponden a registros (denuncias, atención en servicios de urgencias, homicidios,...),
quedando la mayoría de los casos ignorados. Según Naciones Unidas (4), estudios en
diferentes países arrojaron datos de entre un 17% a un 38 % de mujeres agredidas por su
marido o compañero, llegando hasta un 60 % o más en otros países; las tasas fueron muy
superiores cuando los estudios se realizaron mediante encuestas anónimas, y a nivel
nacional.
Datos variables también se obtuvieron acerca de las
agresiones sexuales a mujeres y a menores de edad. En España, según información del
Ministerio del Interior y del Instituto Andaluz de la Mujer (5), en 1997 al menos 91
mujeres fueron asesinadas por sus maridos o compañeros, de las cuales el 90% ya habían
roto la relación e iniciado trámites de separación o divorcio; 3 de ellas fueron
asesinadas con fuego. Según el estudio "La violencia contra las mujeres",
realizado para el Instituto de la Mujer (6), el 12,4% de las españolas mayores de 18
años (alrededor de 1.850.000) sufren de alguna forma maltrato familiar, casi siempre de
manos de sus maridos o compañeros sentimentales.
El tratamiento de las víctimas que sufren malos tratos
debe ser abordado de forma multidisciplinaria, con la colaboración de personal sanitario,
policía, magistrados y abogados, psicólogos, asistentes sociales, terapeutas, etc. Los
médicos, y principalmente los de Atención Primaria, se encuentran en una situación
privilegiada para ofrecer ayuda y apoyo a las víctimas de malos tratos, y orientarles
sobre los recursos disponibles.
El impacto de los malos tratos en la salud de cualquier
persona hace que el problema se presente en la consulta de forma irremediable. Mucho se ha
escrito en nuestro entorno sobre la manera de actuar en una situación de
"crisis" (tanto en agresiones físicas como sexuales), con una descripción
exhaustiva de las lesiones, parte judicial correspondiente, etc. (7-10). Sin embargo, es
mucho más probable que estas situaciones aparezcan en la consulta de forma
"subclínica", aquejando nuestras pacientes de cefaleas, cervicalgias, dolores
torácicos, molestias gastrointestinales o pélvicas, síntomas de ansiedad o depresión,
o molestias anodinas que no mejoran a pesar de multitud de tratamientos (11-16). Si el
médico no aprende a reconocerlo o incluso si no se plantea el maltrato como un
diagnóstico diferencial más, este tipo de pacientes pasarán inadvertidos por nuestra
consulta o incluso podrán ser catalogados como "psicosomáticos".
Existe una serie de "obstáculos" a los que se
enfrentan los profesionales de la Medicina, tanto para identificar estas situaciones como
para intervenir en ellas desde la consulta de Atención Primaria. La falta de formación y
entrenamiento, el miedo a ofender a nuestras pacientes, la falta de tiempo, la sensación
de impotencia o a perder el control de la situación, son algunas de las principales
dificultades para manejar la VD desde la consulta (17).
Falta de formación y entrenamiento
La mayoría de los médicos no han recibido ningún tipo de
preparación sobre VD durante la formación académica, el periodo de residencia o la
formación médica continuada. Fuera de los "temas puramente médicos",
situaciones como el maltrato hacen que nos sintamos perdidos e incómodos cuando nos
enfrentamos a ellas (18).
Sin embargo, la VD puede ser enfocada como una
"enfermedad" más, como la hipertensión o la diabetes mellitus; si nos fijamos
bien, la VD puede ser analizada como cualquier otra patología: epidemiología,
etiología, clínica, diagnóstico, tratamiento y prevención. Esto hace que sea un
problema de salud que requiere una formación y un entrenamiento específicos, como el
resto de patologías que estamos acostumbrados a manejar.
Miedo a ofender a las pacientes
Otra dificultad con la que se encuentran los médicos es el
temor a que las pacientes puedan molestarse si se les pregunta sobre VD, como si se
invadiera un área totalmente privada, y pudiera deteriorarse la relación
médico-paciente. Incluso, piensan que las víctimas de maltrato no quieren que se les
pregunte ni quieren hablar de ello. Nada más lejos de la realidad. Las pacientes no se
sienten ofendidas si se les pregunta sobre VD, sino que perciben que su médico se
preocupa también por este tipo de problemas (19).
Es fundamental, por
supuesto, la actitud del médico a la hora de abordar estas cuestiones; un ambiente de
confidencialidad e intimidad unido a una actitud de seriedad, comprensión y sensibilidad
son imprescindibles para preguntar sobre malos tratos. Es recomendable comenzar por
preguntas "sutiles", sobre la seguridad de nuestra paciente con su pareja, tales
como: "¿se siente segura con su pareja?" o "¿tiene miedo de su
pareja?". Lo ideal sería hacer este tipo de preguntas a nuestras pacientes de forma
rutinaria; aunque en un principio puede resultar incómodo o embarazoso, el médico puede
acostumbrarse rápidamente a preguntarle a sus pacientes sobre malos tratos, incluso de
forma periódica, como si del hábito de fumar o beber se tratase.
Si nuestra paciente nos revela que sufre o ha sufrido
malos tratos, deberíamos intentar profundizar sobre éstos para conocer el tipo de VD
sufrida (psicológica, física o sexual), la gravedad de los mismos, o al menos, el
episodio más grave, la frecuencia con que se producen o producían, e incluso el uso de
armas para amenazas o heridas. No olvidar preguntar por los niños que vivan en la casa,
por si han presenciado o incluso sufrido amenazas o agresiones; recordemos el efecto tan
negativo que los malos tratos pueden tener tanto a corto como a largo plazo sobre ellos.
Todos los datos sobre VD deben quedar ampliamente documentados en la historia y también
en un parte de lesiones si la agresión ha sido aguda (20).
Quizá podamos encontrarnos frente a una paciente que haya
sufrido VD y se niegue a responder este tipo de preguntas. No se recomienda, en estos
casos, intentar insistir sobre el tema, ya que lo único que lograríamos es hacerle
sentir incomoda y que desconfiara de nosotros. Debemos tener en cuenta que estas
víctimas, generalmente, se sienten avergonzadas, incomprendidas e incluso pueden llegar a
pensar que son culpables de la violencia que sufren. Aunque en un primer momento la
paciente rechace la ayuda que pueda ofrecerle el médico, es imprescindible "dejar la
puerta abierta", estando disponibles para escuchar y ayudar cuando ésta se sienta
con ánimo para hablar de ello. Aunque en principio pensemos que nuestra intervención no
ha servido para nada, nuestra paciente recordará esta visita a la consulta de forma
distinta, quedando en su mente una sensación de apoyo, preocupación e interés hacia
ella y la posibilidad de que nos lo comente en una visita posterior.
Estereotipos y creencias sobre la violencia doméstica
Los médicos que no tienen experiencia en el manejo de VD,
pueden tener dificultades a la hora de trabajar con este tipo de patología, bien porque
piensen que el maltrato es algo extraño, porque no creen que pueda darse entre sus
propios pacientes o que los malos tratos no se dan en "familias aparentemente
normales" (21).
Otros consideran que existen "perfiles" de
agresor y de víctima, fácilmente reconocibles, con una serie de peculiaridades cada uno:
el agresor, hombre, de carácter violento, generalmente bebedor y de clase pobre; la
víctima, mujer, de carácter débil, dependiente psicológica y económicamente y sin
estudios. Si bien es verdad que existen una serie de factores que pueden influir en la VD
como son el consumo de alcohol y otras drogas, el desempleo o el nivel socioeconómico y
cultural bajo, recordemos que la VD puede aparecer en todos los niveles económicos,
sociales y culturales, en todas las razas y a cualquier edad. El único factor de riesgo
como tal, que ha sido demostrado, es haber presenciado o sufrido malos tratos durante la
infancia.
Hay quien, incluso, puede pensar que la víctima que sufre
maltrato puede haber provocado alguna situación para que éste se haya producido. Si hay
algo que necesitan estas personas es nuestro respeto y compresión, asegurándoles que no
están solos, que la violencia no está justificada en ningún caso y que nadie merece ser
maltratado. Pueden utilizarse distintas técnicas de entrevista clínica, como la
validación o la empatía, para intentar reforzar la pobre autoestima que estas pacientes
tienen (22).
Impotencia y frustración
Otra dificultad con la que se enfrentan los médicos a la
hora de abordar este tema es el sentimiento de impotencia por la complejidad del mismo,
por no saber qué hacer con este tipo de problemas o el sentirse "desbordado"
por sobrepasar las capacidades de médico. Este tipo de dificultades va más unido a la
falta de formación y entrenamiento, y al desconocimiento de técnicas y herramientas
terapéuticas para manejar la VD en la consulta.
Algunos no logran entender por qué estas víctimas no
abandonan al agresor, a pesar incluso de ofrecerles recursos. Hay que comprender la
complicada situación de estas pacientes y los obstáculos para abandonar una relación
con VD. Muchas víctimas tienen miedo y temen por su propia seguridad y la de sus hijos,
sufriendo amenazas y agresiones si intentan huir; es más, el hecho de huir no significa
necesariamente "seguridad". Además, pueden sentirse avergonzadas, humilladas e
incluso pensar que están solas y que no tienen a nadie a quien recurrir o que nadie va a
creerlas. A esto se suman las promesas de cambio que hace el agresor, tras un episodio
violento, cuando se entra en el llamado periodo de "luna de miel", hasta que
vuelve a aumentar la tensión en el hogar y de nuevo se desencadena otro ciclo de
violencia. Se añaden otras circunstancias como pueden ser la falta de recursos
económicos o trabajo para mantenerse, o el aislamiento al que pueden llegar estas
víctimas incluso de sus familiares o amigos más íntimos (23).
Una vez comprendida la situación en la que se encuentra
la víctima, será más fácil acercarnos a ella asegurándole siempre confidencialidad y
comprensión, y sin hacer "juicios de valor"(no se deben hacer comentarios del
tipo "si yo estuviera en tu lugar habría dejado a mi pareja" o "no sé
como todavía no le has dejado"). No olvidemos la sensación que ellas tienen de
pérdida del control de su vida; es fundamental ofrecer una serie de recursos, incluyendo
un plan de seguridad por si en algún momento tiene que huir rápidamente, pero siempre
haciendo que la paciente tome las decisiones, y esto incluye el momento de abandonar la
casa. Esta actitud, en la que ella debe tomar parte activa sobre sus propias decisiones,
consigue crear un poderoso refuerzo y la sensación de que comienza a recuperar las
riendas de su vida (24).
Otro motivo por el que algunos médicos pueden sentirse
frustrados es por el hecho de no ver cambios importantes en la vida de nuestra paciente a
pesar del esfuerzo que realizan, como cuando intentamos que un paciente deje de fumar o
beber porque ese hábito está dañando seriamente su salud. También puede sentirse uno
impotente al ver que no puede controlar las circunstancias de su vida (no puede ofrecerle
un trabajo, dinero, cariño, etc.).
Es importante tener claro que uno forma parte de un equipo
multidisciplinario, con una serie de recursos (sociales, legales, apoyo psicológico y/o
psiquiátrico,...) y que no trabaja solo. El trabajar en equipo, intentando adaptarse a
las peculiaridades de cada caso, es una norma básica para no caer en el error de sentirse
desbordado y frustrado frente a la VD.
Miedo a perder el control de la situación
Para muchos médicos, la VD
resulta un problema demasiado complejo de manejar en la consulta, y produce una sensación
incómoda de que se les pueda ir de las manos y que puedan empeorar la situación,
aumentando incluso la gravedad de la violencia. Incluso, algunos pueden sentir miedo por
si se pone en peligro su propia integridad, ya que es muy frecuente que el agresor sea
también paciente nuestro. Como hemos dicho antes, el médico forma parte de un gran
equipo; somos el eslabón de una gran cadena de profesionales y recursos para ayudar a
estos pacientes. Nuestra función no es resolver su situación ni su vida. Nuestra
función incluye hacer un screening de VD entre nuestros pacientes, dar apoyo emocional y
compresión a las víctimas de malos tratos, tratar sus problemas médicos si es preciso y
orientarles sobre los recursos que están a su disposición. Otra función imprescindible,
y primordialmente de los médicos de Atención Primaria, es realizar una prevención
primaria para intentar evitar situaciones de VD entre nuestros pacientes.
Otros médicos piensan que se debe citar a la consulta al
marido o incluso a la pareja (agresor y víctima) en situaciones "activas" de
malos tratos. Esta actitud sí puede hacer que la situación se nos vaya de las manos.
Debe evitarse el citar al agresor o el intentar una terapia de pareja, en situaciones de
crisis de VD, ya que puede delatar a la víctima, romper el vínculo de confidencialidad e
intimidad entre médico y paciente, puede poner en peligro su seguridad y producir un
aumento en la gravedad de las lesiones (21).
Trabajar contrarreloj
Si aun no eran suficientes los obstáculos que teníamos que
salvar, se suma a todo ello el problema del tiempo. Muchos médicos, y más aun en
Atención Primaria, trabajan diariamente con un tiempo muy ajustado para cada paciente
debido a la gran demanda que tienen en la consulta. Para ellos es imposible intentar
entrar en un tema como éste cuando es obvio que no podrá darse una solución ni en cinco
ni en diez minutos.
Para otros simplemente es "mejor no pararse en estas
cuestiones porque no tienen tiempo para ello". Piensan que no es rentable
entretenerse en preguntar sobre VD, con la escasez de tiempo con la que se trabaja (17).
Todas estas dificultades u obstáculos frenan a muchos
médicos a abordar situaciones de malos tratos en la consulta. Aunque nos enfrentemos a
algo nuevo y tremendamente complejo, no podemos quedarnos al margen de la violencia
doméstica. Queramos o no, nos incumbe también a nosotros. Debemos formarnos y
entrenarnos en el tema, al igual que nos hemos formado en otras patologías, y conocer los
recursos disponibles con los que contamos para ofrecerles a nuestros pacientes. Tenemos
que dar un paso adelante y participar de forma activa en la lucha contra los malos tratos.
No olvidemos que podemos ser el primer apoyo para las víctimas y incluso para algunas la
única oportunidad, de salir de esta situación.
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El impacto de los
malos tratos en la salud de cualquier persona hace que el problema se presente en la
consulta médica irremediablemente, sobre todo de forma "subclínica". Si el
médico no aprende a reconocerlo, este tipo de pacientes pasarán inadvertidos por la
consulta o, incluso, podrán ser catalogados como "psicosomáticos". Sin
embargo, los facultativos tienen que enfrentarse a una serie de obstáculos tanto para
identificar estas situaciones como para intervenir en ellas. La falta de formación y
entrenamiento, el miedo a ofender al paciente, o la sensación de impotencia, son algunas
de las principales dificultades para manejar la violencia doméstica desde la A.P.