El Médico: Informe y Gestión

En España, anualmente, 170.000 españolas son objeto de agresiones verbales o físicas por parte de sus parejas. La violencia doméstica ocasiona unas secuelas físicas y sicológicas en las víctimas de gran relevancia, que pueden llegar a la muerte, bien por asesinato o por suicidio. La actitud del médico en estas situaciones será la de practicar un reconocimiento completo y exhaustivo que servirá, reflejado en el oportuno parte, de prueba fehaciente pericial ante los tribunales de justicia.

Julio Cruz y Hermida
Profesor titular de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Complutense de Madrid

El fenómeno de la violencia hacia las mujeres es un problema conculcatorio de Derechos Humanos y, por tanto, de competencia y responsabilidad de las instituciones y centros de apoyo sociales, para contrarrestarlo. En la actualidad, los malos tratos domésticos sufridos por las mujeres han rebasado el ámbito privado y personal del hogar, para merecer ser considerados como un auténtico problema en las sociedades de todo el mundo.

En España, en 1984, un grupo de mujeres, con distintas profesiones, bajo el denominador común de una necesaria concienciación de esta triste realidad crearon la "Asociación para la investigación de los malos tratos en las mujeres". Posiblemente esta fecha marque el punto inicial que dará lugar en el futuro a prestar importancia a este reprobable comportamiento del varón dentro del núcleo familiar y, con ello, públicamente, romper el silencio que lo encubre.

En ese mismo año salieron a la luz, a través de los medios de comunicación, 16.070 denuncias en las comisarías españolas de malos tratos familiares que, en el fondo, sólo representaban un 10 por ciento de la realidad, en función de diferentes circunstancias de ocultación por parte de la víctima de la agresión. Hoy sabemos que, anualmente, más de 170.000 españolas son objeto de agresiones verbales o físicas por parte de su pareja, dentro de la realidad que es la violencia doméstica. Además, dentro de esa desatada espiral de la

violencia doméstica surge la violencia indiscriminada, en que esa víctima pueden ser niños o personas mayores que conviven en el seno familiar junto con el agresor.

Lo curioso es que, ciertamente, en muy contadas ocasiones se invierten los papeles y quien se cobra el papel de víctima es el hombre
A finales de mayo del 99, se hizo realidad el Proyecto de Ley de modificación del Código Penal y de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. A partir de tal fecha, el Código Penal castigará, no sólo el maltrato físico doméstico, sino la violencia psíquica habitual en el mismo ámbito (menosprecio, insultos, gritos, etc.) como delito tipificado. En dicho texto jurídico se precisa que "las faltas de malos tratos se perseguirán de oficio y que los careos entre los menores de edad y sus agresores serán excepcionales". Importante es la prohibición de acercarse a su víctima, lo que facilita a ésta una barrera de protección.

El ciclo de la violencia doméstica es una singular descripción "autobiográfica" de Blian Nelson, a través de su propia y amarga experiencia de víctima. Este ciclo de V.D. se debe contemplar como un conjunto de fases progresivas, con implicación psico-física en sus diferentes secuencias.

Previa a la descripción del mismo, será conveniente exponer una serie de consideraciones:

a) No todas las fases del ciclo hacen presencia en el mismo. En ciertos casos puede haber ausencia de alguna por diferentes circunstancias.

b) La violencia no es estrictamente cíclica. Puede aparecer de repente tras estar previamente dormida en un silencio temeroso. A veces, la víctima o el entorno familiar pueden intuir su desencadenamiento por actitudes previas del agresor. No se encuentra justificación aparente o causas que induzcan a su aparición. El ritmo de ésta no guarda regularidad.

c) Las características del abuso agresivo pueden producir respuestas de indefensión o temor que facilitan una mayor repetición, por lo que el ciclo, en clave de círculo vicioso, se alimenta, en progresión, a sí mismo. Según Nelson, la mujer no es claramente consciente de su paso inicial y, frecuentemente, el ciclo perdura hasta que muere alguna de las partes: la víctima o el agresor. El alejamiento de éste no es medida eficaz siempre, por su difícil cumplimiento.

d) La autora de esta investigación, aún reconociendo que la víctima, minoritariamente, pueda ser varón (escasez de casos conocidos), otorga prevalencia a la mujer, aunque sólo sea por concluyentes datos estadísticos y de percepción social.

En el origen de este estudio (Estados Unidos), una mujer es maltratada físicamente por su pareja cada nueve segundos, y hay constancia seria de que cerca de cuatro millones de mujeres son sometidas a maltrato físico, sexual o psicológico, por su marido o compañero.
Continuando con la estadística, las dos terceras partes de las víctimas sufren agresión por algún miembro o conocido de su entorno familiar y convivencial, y el 42 por ciento de las mujeres asesinadas lo son por sus compañeros de pareja.

Comentemos seguidamente las diferentes fases que configuran este ciclo de violencia doméstica.

Fase acumulativa de tensión. El abuso físico suele siempre ser precedido por el verbal, que lo va preparando, potenciando la progresiva acumulación tensional en el seno de la pareja. En un principio, cuando las vías de comunicación entre ambos no están definitivamente rotas, si la futura víctima intenta razonadamente hablar a su pareja de la problemática que los enfrenta, éste suele responder: "no tengo idea de lo que me estás hablando y quieres decirme", con lo que se corta la comunicación deseada y deseable.

La mujer se siente angustiada y no comprende la cerrazón de diálogo y los puntos de vista de su oponente, preguntándose ingenuamente ¿qué es lo que está haciendo mal? El hombre hablará con autoridad suficiente, acaparando la posesión de la verdad, con lo que, psicológicamente (no hay que olvidar que en esta fase existe grave cerco psíquico a la futura víctima), la va disminuyendo progresivamente.

El hombre empieza a distanciarse emocionalmente de la mujer, lo que genera en ésta un serio temor a ser abandonada, tratando de contrarrestar ésta situación con un mayor apego y muestras de cariño a esa persona, de la que va notando un progresivo y frío alejamiento. Se trata de una evidente fase de desamor por parte del varón, que se traduce en un permanente estado de agresión verbal, con algunos y esporádicos ademanes de agresión física premonitorios de lo que va a suceder en fechas próximas. Se está dando el paso definitivo hacia la segunda fase.

Fase de explosión violenta que, como su nombre indica, recoge la intensificación del cuadro de violencia doméstica femenina, superando la agresividad física a la verbal, que, ciertamente, tampoco desaparece.

La tensión anterior referida se ha incrementado hasta cotas peligrosas. Él va perdiendo el control de sus actos y ella se muestra confusa y temerosa. La insulta, rompe iracundamente objetos, o se los lanza; fuerza unas relaciones sexuales no deseadas, con más animalidad que racionalidad; la avergüenza públicamente con palabras y hechos; interfiere malévolamente en su descanso y sueño; la inmoviliza económicamente, amenaza con apartarla de sus hijos, insinuando la posibilidad de internarla en un manicomio, haciéndola ver que tiene perturbadas las facultades mentales. En definitiva, la tiene sometida a un constante castigo físico y emocional.

La mujer, por su parte, dentro de la angustia dolorosa que vive, suele mostrarse impotente y no recurre a

posibles represalias porque la desigual balanza que se ha establecido en la pareja, a lo largo de los años, la tiene paralizada en actitud de sumisión. Vive en un estado de indefensión aprendida por el temor.

Dentro de este ciclo y antes de abocarse a una trágica catarsis, en ocasiones surge una curiosa y paradójica fase de "armisticio", que Nelson la identifica como Fase de luna de miel, en la que el varón decide cuando empieza y cuando debe terminar. Tiempo confuso y difícil para la mujer, que piensa si será posible un camino de reconciliación. En definitiva: una "manipulación afectiva".

El agresor muestra una cara de arrepentimiento (¿cínico?). Alguien puede pensar que en el origen de este cambio subyace un deseo de contricción y apertura a un estado de convivencia normal.

Para la mujer, el panorama ha cambiado radicalmente, de tal manera que cree sentirse de nuevo querida y protegida, sepultando en el olvido la dolorosa situación pasada. La pareja parece encontrarse en una "nube de luna de miel" que, en realidad, es fugaz e inconsistente, y que acaba desembocando en la dura realidad de la última fase del ciclo.

La escalada de la violencia doméstica. Comienza de nuevo la irritabilidad y los antiguos vicios de conducta del varón, que pierde el control sobre ella, acabando con lo que la mujer ilusoriamente pensaba como un pasado que no volvería a repetirse.

a) Moderada: impedimentos de todo tipo, amenazas, empujones, desconsideración total con permanentes vejaciones.

b) Grave: agresiones verbales y físicas; insultos; bofetadas; patadas; arrancamiento de cabellos; contusiones en distintas zonas del cuerpo: cara, brazos y manos (3 por ciento); cadera y espalda (8 por ciento); vientre (5 por ciento) y nalgas (7 por ciento); que se intensifican en porcentajes cuando la mujer intenta abandonar la relación de la pareja.

c) Superior gravedad: Se ha disparado la violencia hasta extremos trágicos, violaciones y posterior maltrato psico-físico; palizas duras, con látigos y otros artefactos, que conllevan secuelas de fracturas y traumatismos nasales, oculares, en zonas músculo-esqueléticas y de piel; intentos manuales de estrangulamiento; uso de armas y abrasión por ácidos o fuego; incluso el final de un asesinato o suicidio de la víctima.

Todo ello es el trágico final de este ciclo, estudiado por los americanos, pero de fácil traspolación geográfica a todas las sociedades y culturas del mundo.

Según una investigación realizada por el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), la violencia doméstica y paradoméstica "causa tantas víctimas mortales y minusvalías, entre las mujeres en edad procreativa, como el cáncer, y más que los accidentes de tráfico y la malaria juntos".

Respecto al tema de la violencia doméstica, existen datos fidedignos que nos hablan estadísticamente de un 16 a un 52 por ciento de mujeres que han sido agredidas por su cónyuge, pareja o amigo, llegando el preocupante conocimiento de datos a establecer el 67 por ciento de mujeres víctimas de la violencia en Papúa (Nueva Guinea), en tanto que en las "Villas miseria" de Thailandia (Bangkok), un 50 por ciento sufren duras agresiones por sus maridos, y un 80 por ciento de mujeres aseguran sufrir violencia dentro de su hogar.

El PNUD estima que unos 130 millones de mujeres jóvenes han sido sometidas a mutilación sexual por sus parejas y dos millones mueren por esta causa, resaltando que el 90 por ciento de las niñas de Somalia, Yibuti, Eritrea y Abisinia sufren de diferentes grados de mutilación en sus órganos genitales.

Como colofón a esta penosa estadística internacional, el propio PNUD denunció en 1991 la "falta de cien millones de mujeres en los datos estadísticos", de los que se tienen elementos, más de certeza que de suposición, que murieron a causa de la discriminación y agresión en el ámbito de la violencia doméstica.

En nuestro país, es notoria la actual escalada de víctimas de este tipo, pese a los movimientos sociales, policiales y jurídicos que tratan de impedirla. Pudiera hablarse de pandemia social, a nivel internacional.

Este tipo de violencia doméstica se basa en el abuso emocional sobre la mujer, con el denominador común de la vejación, exigencias de obediencia por parte del agresor, desprecio, burlas verbales (insultos y gestos), intimidación, humillaciones en público, manipulaciones y omisiones diversas, abandono físico y económico, sexualidad vejatoria; todo ello dirigido hacia un aislamiento social y progresivo de su pareja, y una evidente carga de afecciones futuras en la salud mental de estas mujeres, que acaban desembocando en secuelas

psicosomáticas de diversos grados: depresión, insomnio, ansiedad, trastornos múltiples de la personalidad con baja autoestima, y estrés postraumático compulsivo-obsesivo.

Aunque la agresión no sea física y sí solamente verbal deja también cicatrices profundas paracorporales de tipo psicosomático. Es tan grave como la física y se sitúa dentro de la mayor peligrosidad de estrés psicosocial.

Cobo Plana diferencia dos opciones: a) "la violencia psíquica en el ámbito de la persona como individuo", y b) "la violencia psíquica en el ámbito de la familia como unidad de convivencia de individuos dentro del tradicional sistema de la Sociedad". El primer apartado, numéricamente menor, es protagonizado por sujetos extraños al marco doméstico (pederastas, maníacosexuales, violadores agresivos), con desviaciones psicosexuales. El segundo, en nuestra experiencia clínica, es de mayor importancia cuali-cuantitativa, cuyas víctimas llegan a las consultas, tras tiempo de la agresión, aflorando vivencias de un pasado, un tanto lejano, pero que ha permanecido potencialmente latente hasta que irrumpe con la sorprendente patología psicosomática secuencial.

El estado psicopático que lleva aparejado la agresión psicológica continuada en el ámbito familiar puede transformar a la mujer, conduciéndola, a veces, a ciertos grados de enajenación mental que en ocasiones se hacen particularmente graves, y en los cuales la intervención objetiva e imparcial de un profesional de la Psiquiatría no permite que la obstinación calculada del agresor por ingresar a su víctima en un centro frenocomial se lleve a cabo.

Ese mismo agresor, en su deseo de destrucción de la mujer, falsea situaciones que hagan ver a los elementos del entorno familiar que su pareja ha perdido la cordura.

La repercusión psicosomática, ya comentada, crea una patología específica en estas mujeres afectas de daño psicológico doméstico, tales como: trastornos de angustia, claustrofobia/agarafobia, y demás fobias sociales, que también suelen darse en las agredidas sexualmente.
Importante es también consignar la aparición de somatización de sus problemas: cefaleas crónicas, insomnio, exacerbación asmática, y alteraciones digestivas (colitis, gastritis, diarreas y estreñimiento, colon irritable, ulcus duodenal, vómitos, etc.). Algunas encuentran salida a su confusa situación anímica en el alcohol, incluso en las drogas.

Este capítulo de la violencia psicológica, tiene tal importancia y trascendencia, que ha movido recientemente a los legisladores a introducir en el Código Penal, modificaciones en el sentido de la tipificación del delito de la violencia y maltrato psíquico dentro del seno familiar.

Dentro de la violencia física doméstica tiene especial importancia la de componente sexual, con producto de lesiones sobre el aparato genital externo de la mujer, generalmente asociadas a otras repartidas por diferentes partes del cuerpo. Se trata, pues, de una globalización de la violencia física, con marcada especificidad en el área genital.

Deberá hablarse de violencia doméstica sexual siempre que el agresor imponga a su cónyuge o pareja una relación de sexo contra su voluntad, usando de la intimidación y la fuerza. Lo que en argot socio-jurídico se conoce como forzamiento. Si en el hecho agresivo existe penetración de cualquier tipo, entramos de lleno en la figura de la violación, unida semántica y etimológicamente a la de la violencia.

La actitud del médico (forense, ginecólogo, de Atención Primaria o guardia en centro hospitalario de urgencias), ante el hecho consumado de agresión/violación doméstica, será la de practicar un concienzudo y completo reconocimiento a la víctima, que servirá, reflejado en el oportuno parte, de prueba fehaciente pericial ante los Tribunales de Justicia.

Especial importancia y trascendencia tiene, en esta forma de violencia, cuando la víctima es una niña o adolescente. Junto al maltrato físico genital se asocian una serie de penosas secuelas de alteración psíquica, que marcan a estas niñas en su futuro. Estimamos conveniente comentar lo que rodea a este tipo de agresión, por la repercusión médica, física, psicopática, social, etc., que acompaña a esta modalidad de violencia física.

Vaya por delante la triste constatación de que el agresor suele ser persona directamente ligada al entorno doméstico de la víctima (padre, hermanos mayores, tíos, abuelos, o personas de la intimidad de la familia, como padrinos, amigos íntimos de los padres u otros familiares). Todos ellos aprovechan la fácil accesibilidad

a esa víctima, sometiéndola a chantajes y severas amenazas si se decidiese a "hablar".

Las particularidades diferentes en los abusos sexuales son variadas: tocamientos de zonas genitales, penetraciones vaginales y ano-bucales. Todo ello se almacena y clava en el psiquismo y subconsciente de los niños, para despertar en el consciente en una mayor edad favoreciendo conductas psicopatológicas de nefasta trascendencia como: rechazo a su propio cuerpo (que lo estiman "sucio") y al sexo opuesto. Las mujeres agredidas en la mujer presentan un amplio abanico de secuelas como: amenorreas funcionales, frigidez, anorgasmia, esterilidad, dolores pélvicos "sine causa", vaginismo, dismenorrea, incluso intentos de suicidio (generalmente no consumados). En las niñas violentadas es frecuente la aparición y mantenimiento de enuresis, que tienen igual explicación en su génesis.
La afectación psíquica (a veces auténtico trastorno mental), que persigue y marca a las víctimas de agresión sexual en el ámbito doméstico, suele tener una relación directa con el grado de daño sufrido. Influye en este fenómeno:

1) Antecedentes de graves conflictos conyugales de los padres, culminados con la separación y el consiguiente abandono y dejación supervisora sobre los hijos.

3) Situaciones vitales estresantes y problemas en las relaciones padres-hijos, como factores predisponentes en éstos, de los que se aprovechan los "abusadores oportunistas".

4) Serias secuelas de "trastornos de ansiedad", "angustia", "depresión", "agarofobia/claustrofobia" y demás "fobias sociales", como alteraciones obsesivo-compulsivas en fases ciclotímicas. Permanentes estados estresantes son, igualmente, fenómenos secuenciales.

5) Los trastornos psicosomáticos o somatomorfos, ya comentados anteriormente, son herencia del daño pasado. Como ejemplo de somatización en el aparato digestivo, cabe mencionar, por su frecuencia, el ulcus duodenal y el colon irritable.

6) Aparición de secuelas como "trastornos disociativos" (personalidad múltiple, trastornos de identidad sexual ya comentados).

7) Patologías del lenguaje como problemas del aprendizaje (dificultad para la lectura y escritura, verbalización, tartamudez, dislexia, déficit de atención con hiperactividad).

8) Trastornos de la ingestión alimentaria (en la propia niñez), inapetencia, vómitos, dispepsias, estreñimiento/diarreas, meteorismo. Algunos autores contemplan la anorexia-bulimia nerviosa, identificada con maltratos sexuales domésticos en la niñez, que afloran en el psiquismo de adolescente o mujer.

9) Se correlacionan con los hechos acaecidos en la niñez "trastornos disociales de comportamiento", que favorecen la inclinación al consumo de substancias opiáceas y anfetaminas.

10) La más grave secuela, como ya hemos apuntado anteriormente, es el intento de suicidio (como amenaza al entorno) o su consecución, tras una potente depresión.

En especiales circunstancias, la niña o adolescente, sometida a permanentes vejaciones sexuales, no demora la secuela para el futuro, sino que la hace presente, interpretando el deseo íntimo de quitarse la vida como una postura de rendición ante lo que interpreta como "obstáculo insalvable" para seguir viviendo dentro de un marco depresivo, angustioso y de ansiedad, generándose una situación de autoestima en niveles ínfimos, que hace despreciar la propia vida.

Todo lo anteriormente comentado nos lleva a la conclusión final de que el daño que produce el impacto psicológico en los casos de agresión sexual doméstica, traumática en la reiteración, es en ocasiones superior al daño físico sómato-genital, y que, acaso requiera tratamiento psico-terápico, no sólo en el presente sino también en el futuro.

Un aspecto de la violencia doméstica femenina es la violencia física de la mujer embarazada en el ámbito familiar. Un importante número de las mujeres que son agredidas sufren la agresión siendo portadoras de una gestación. Parece ser que, para los agresores, la preñez de su pareja puede ser un motivo especial de

ensañamiento, en ocasiones acrecentado por el cínico discurso (las más de las veces proclamado en voz alta para conocimiento del entorno familiar) de que lo que "está en el vientre de su mujer no es un hijo deseado y querido", o tal vez, recurriendo al fácil subterfugio de negación de la paternidad.

Un estudio realizado en México (Hospital Civil de Cuernavaca) sobre "La violencia doméstica durante el embarazo y su relación con el peso del feto al nacer" (1996), ilustra sobre la problemática que encierra esta parcela de la violencia doméstica. Los datos allí expuestos pueden interpretarse como paradigma de lo que ocurre en el fenómeno violencia y gestación. Entre sus conclusiones destacan:

1) El 41 por ciento de las mujeres denuncian ser maltratadas por sus parejas durante su embarazo, lo que indica la alta prevalencia de la agresión física a mujeres gestantes, corroborando nuestra apreciación anterior.

3) Estas víctimas de violencia durante su preñez tienen tres veces más complicaciones durante el parto y posparto que las mujeres no maltratadas. Los fetos de estas madres, al nacer, tuvieron cuatro veces más riesgo de sufrir bajo peso que los otros grupos (peso promedio de los fetos de M.M.: 2.485 gms. el de las M.N.M.: 3.150 gms.). Se observó incremento de la morbilidad y mortalidad perinatal (muerte fetal prematura. 40 veces más riesgo de morir en el primer año de vida) y efectos deletéreos en el desarrollo ulterior de las capacidades físicas, cognoscitivas y de relación de estos fetos, que los limitarán seriamente en caso de sobrevivir.

4) Los golpes producidos por el agresor sobre el vientre materno pueden conducir a desprendimientos prematuros de la placenta (abruptio traumático), con resultados de parto prematuro, muerte fetal o muerte materna por grave hemorragia interna o rotura uterina.

5) El inicio de los actos violentos se produjo en el primer trimestre gestacional del 2 al 7 por ciento. En el segundo trimestre del 7 al 10 por ciento. Y de un 4 por ciento en el tercer trimestre.

6) Los estudios sobre el bajo peso al nacer (CIR) se explicaría en una hipótesis patogénica: la liberación de neurotransmisores (catecolaminas), como producto de una innegable depresión o estrés acompañante durante el embarazo agredido, pudiera tener efectos negativos en el feto, con expresión de retardo en el crecimiento y discordancia en peso (crecimiento fetal retardado intrauterino), a causa de una hipoperfusión placentaria, o un parto prematuro, abuptio, etc.

Podríamos decir, pues, que el feto intraútero es también partícipe y, por tanto víctima, de la violencia sufrida por la madre, lo que incrementa la peligrosidad del maltrato, que en este tipo de casos se muestra ambivalente.

Posiblemente, para legisladores y juristas la agresión física a una embarazada, dentro de su medio doméstico, deberá ser tipificada como agravante en un delito que sufren dos vidas humanas a través de la violencia que gravita sobre la gestante.

Perfil del hombre agresor

* Edad, entre 25 y 45 años.
* Contextura física, generalmente fuerte.
* Carácter violento y pendenciero, dentro y fuera del ámbito familiar.
* Bebedor habitual (muchas veces encaja como sujeto alcohólico crónico). Cuando entra en fase de ebriedad, aumenta considerablemente su actitud violenta.
* No necesariamente drogadicto, aunque en ocasiones la droga se suma al alcoholismo.
* Antecedentes psicopáticos (tratado o sin tratamiento por psiquiatras) (subterfugio para que sus abogados encuentren eximentes).
* Cambios caracterológicos: ciclotimias y fases depresivas-obsesivas.
* Sentido posesivo de su pareja, como si de mercancía propia se tratase. ("La maté porque era mía…").
* Desapego del entorno familiar, que trasciende a los hijos, aunque en ocasiones hace prevalecer su condición de padre para recuperación y sometimiento de su prole. Reivindicativo de sus hijos, más para ejercer derechos que amor hacia ellos.
* Compulsivo en sus hábitos (alimentarios, de trabajo, etc.)
* Tendencias sexuales desviadas y aberrantes, y violencia en ese terreno, tanto sobre la mujer como, incluso, con sus propias hijas.
* Poseedor de diferentes grados de agresividad física, que pueden llegar a la consumación de la muerte de su pareja; unas veces involuntarias; otras consciente de que es el medio o fin de eliminar a la mujer odiada.
* Cultura media o baja. Cuando esa cultura es de grado superior, incrementa su agresividad psicológica sobre la víctima.
* Ofrece una serie de secuencias emocionales para con su mujer: amor, indiferencia, desamor total, agresividad y violencia plena. Es "filógino" con las mujeres en general, y "misógino" en su aversión permanente a la propia. Aunque no ame a su mujer, siempre querrá ejercer sobre ella dominio y posesión. Es "celoso" en el desamor.
* Exhibe, a lo largo del ciclo de violencia, muestras falsas de arrepentimiento artificial, que da esperanza a la víctima, pero que adolece de insinceridad al proponerse el sujeto una contrición que no entra en sus planes.
* Potencialmente, es "carne de prisión" y "mente" para el psiquiatra.

La heterogeneidad de las lesiones sufridas por la mujer maltratada obliga a plantearse una actitud de asistencia multidisciplinaria, en cuanto a médicos y especialidades.

J. A. Cobo Plana, en su libro "Manual de actuación sanitaria, policial, legal y social frente a la violencia doméstica", inserta, entre otros muchos cuadros, formularios, como pauta orientativa ante el primer contacto con la mujer agredida, uno de los cuales recogemos, por estimar pueden ser de gran utilidad para el facultativo que inicia la investigación/exploración de la víctima (véase Árbol de Comunicaciones). El médico forense conducirá su investigación en la "toma de muestras", indicios o signos de agresión, con una visión de información y ayuda a la Policía e Instancias Judiciales. Nada digamos cuando la agresión conduce a la muerte de la agredida, en la que el forense, por conocimientos y Ley, tiene toda la responsabilidad y el derecho de actuación. De la conjunción de los diferentes médicos especialistas se derivará una repercusión favorable hacia la víctima y la Justicia.

Si la agresión es psicológica sus secuelas deben ser tratadas por el psicólogo clínico/psiquiatra, la agresión física será enjuiciada y tratada por el ginecólogo o forense.

En presencia de violencia doméstica con agresión sexual es conveniente tener presente el Formulario de Cobo, que esquematiza ordenadamente los pasos a seguir en la exploración y actuación médica.

En principio, el médico deberá describir las lesiones corporales con la mayor minuciosidad, puesto que de este examen pericial se derivarán pruebas demostrativas, en orden a la culpabilidad del agresor, en los procedimientos judiciales que se abrirán en el futuro. De esta forma se comenzará por describir: a) la zona o zonas en que asientan las lesiones; b) características de las mismas (número, aspecto, dimensiones y demás precisiones), que serán, lógicamente, posterior pauta de conducta asistencial por el profesional implicado en el caso.

El informe que se emita es aconsejable sea redactado con tecnología científica (anatómica y funcional), tratando de buscar homogeneidad y analogía con la mayoría de las pericias, para ser interpretado, en unidad, por los Tribunales de Justicia. "Se tiende a aplicar lenguaje internacional codificado que permita a los profesionales, no sólo entenderse, sino también recuperar los datos codificados y, a través de la epidemiología, llegar a definir factores de riesgo y preventivos que permitan trabajar con macrodatos" (Cobo Plana), con arreglo a la Codificación de la CIE-10 (Clarificación Internacional Estadística de Enfermedades relacionadas con la Salud de la OMS).

Las lesiones van desde la nimiedad (empujón, arañazo) hasta la pérdida de la vida causada por las mismas (maltrato continuado conducente a la biolisis de la mujer), pasando por una heterogénea gama de traumatismos profundos. Convendrá interpretarlas como daño "de efecto inmediato" o daño "físico a largo plazo", según pronóstico establecido (sobre todo en la violencia con embarazo en curso), tratando de discernir si la lesión es traumáticamente voluntaria o por accidente ocasional (muchas veces motivo de encubrimiento por el agresor, o la propia víctima que, paradójicamente, se autoinculpa).

La prueba documental fotográfica es aconsejable e incluso imperativa como constancia del hecho presente, así como los signos que puedan aparecer en las ropas de la víctima. La imagen de las lesiones se describirá a través de medios convencionales, esquemas topográficos o dibujos corporales.

Resulta importante y conveniente valorar el "nivel de gravedad" de las lesiones, en sus diferentes modalidades (física, sexual, psíquica y mixta). En "grados máximos" (con resultado de supervivencia o muerte), que no lleven a engaño con un suicidio. Cabe recordar que el "homicidio es una parte integrante de la violencia doméstica desatada".

La valoración pronóstica de la gravedad se establecerá, salvo complicaciones que puedan surgir a posteriori,

en "menos graves", "grave", de "riesgo vital" o "reservada". Será conveniente definir el pronóstico a "través de aquello que queramos valorar".

La descripción de las lesiones físicas debe hacerse con relación al servicio que nos puedan prestar ?desde un punto de vista médico-forense? y encaminada a la posterior reconstrucción de los hechos, a partir de la contemplación de las mismas.
Este tipo de lesiones, producto de la violencia física doméstica, pueden clasificarse en dos amplios grupos, con trascendencia judicial presente y futura:

a) Lesiones comunes a cualquier tipo de agresión: Las más habituales suelen radicarse en las zonas del cuerpo más expuestas a la violencia exterior, principalmente las del rostro y cabeza (fracturas nasales y orbitarias, contusiones malares y de labios, y contusiones de cuello). Las de espalda, glúteos y extremidades inferiores aparecen en menor porcentaje, posiblemente, porque sean zonas de menor accesibilidad al hecho violento.

b) Lesiones de superior importancia y trascendencia: tanto en el orden médico como mero signo para posterior investigación judicial, por la especificidad de la propia lesión, que no permite confundirse, con traumatismos fortuitos y no intencionados. Contemplamos en este apartado, "lesiones por armas blancas". Independientemente de la gravedad que puedan entrañar, son intrínsecamente ejemplo de clara violencia intimidadora e intencional. "Lesiones por armas de fuego" no siempre mortales, y que precisarán, a veces, de estudio balístico. "Lesiones contusivas violentas": empujones, seguidos por caídas, con posterior suerte en las mismas. "Lesiones de máxima violencia": empujones por escaleras y lanzamientos al vacío desde terrazas y ventanas. "Lesiones traumáticas en forcejeo": "agarramientos" forzados de cuello (las más lesivas, ya que pueden llegar a provocar roturas musculares, esguinces cervicales con interrupción del flujo sanguíneo cerebral, e incluso muerte por fractura vertebral del atlas y el axis). No hay que olvidar los intentos de estrangulamiento o su consumación total. Estos "agarramientos" se pueden trasladar a muñecas, tobillos y cuello, bien manualmente o por medio de cuerdas, cinturones, cables de acero, etc.

Si la víctima ofrece resistencia y se defiende generalmente sufre daños en la zona del cuerpo que más se opone a la agresión: brazos, antebrazos y manos, exhibiendo en ocasiones heridas a nivel de la cara palmar de los dedos, lesiones superficiales o profundas en muñecas y resto de las extremidades superiores.

Dentro del amplio apartado general de lesiones merecen una especial consideración las agresiones sexuales con violencia, que ya hemos comentado anteriormente, y que pueden darse en el ámbito doméstico, bien por la pareja de la víctima o por otras personas del entorno. Son agresiones que también pueden producirse en niñas/adolescentes.

Para fijar la localización precisa de las lesiones son útiles los esquemas o diagramas del área genital, anobucal, muslos y nalgas, en los que se puede pormenorizar el tipo de traumatismo, localización y extensión; así como el Formulario de "Recogida de Muestras" (Cobo). Topográficamente, y valiéndose de cuadrantes para marcar la situación, las situaremos en las siguientes zonas:

- Muslos, generalmente ubicadas en caras ántero-internas del tercio superior y medio.

- Nalgas, la lesión puede adoptar la forma de "puzzle", indiciaria de arrastre de la víctima sobre terreno pedregoso. También se podrán objetivar frecuentes y múltiples hematomas contusionales por la extensión de la zona, producto de golpes y patadas.

- Mamas, hematomas distribuidos por los diferentes cuadrantes. A veces se objetivan señales de mordedura; o contusiones en el espacio intermamario por arrancamiento violento del sujetador. El mordisco sobre el área del pezón y la aerola conlleva, en casos de extrema violencia, su arrancamiento. Todas estas lesiones deberán ser ubicadas en los cuadrantes respectivos.

- Himen. Las lesiones pueden ser hematomas en las carúnculas o dislaceración sangrante (casos recientes) sobre sus bordes y escotaduras. Son más significativas en mujeres vírgenes o nulíparas y, sobre todo, en niñas.

- Introito vestibular. Lesiones patognomónicas de traumatismos originados por introducción forzada del pene; o artefactos susceptibles de introducción violenta.

- Ano y zona ano-rectal y perineal. El mecanismo lesional es similar al que se produce en el introito vestibular. Cuando ello ocurre pueden apreciarse lesiones en el esfínter externo e interno del ano, que conducen a dislaceraciones y dehiscencias capaces de afectar el tejido cutáneo-mucoso rectal, dejando posteriores secuelas, en ocasiones, de incontinencia y fistulaciones. En la zona perianal son frecuentes las heridas y hematomas difusos. En algunos casos desgarros perineales a partir de la horquilla.

- Zona buco-peribucal. En penetraciones orales pueden observarse lesiones contusivas en labios y sus comisuras (mucosa interna), lengua y encías. Procede en estas situaciones llevar a cabo una minuciosa revisión de los pliegues mucosos interalveolares y dentarios, así como "toma" de posibles depósitos de semen. Todo ello como importante fuente de datos periciales.

Los contactos y penetraciones en las zonas comentadas del área genital pueden conllevar infecciones de transmisión sexual, con clara génesis de la acción violenta. Estos contactos de un pene infectado con las superficies dérmicas y mucoso-cutáneas de la zona pueden devenir en afecciones de todo tipo: "micológicas" (aftas y prúrigos bucales); "protozoarias" (trichomonas vaginales, Giardias-lamblias) con asentamiento vulvar y vaginal; "parasitarias" (phitirus pubis) -vulgo ladillas-, ácaros -sarna- y liendres en el vello; "víricas" (V.I.H. -sida-, virus herpes simple, V.P.H. -papilomavirus- condilomas -hepatitis B); "bacterianas" (gonorrea-Neisseria-, sífilis -Treponema pallidum)-, chlamydias, y otras infestaciones de contacto sexual directo como las producidas por el Mycoplasma H, el Haemofillus (Gardnerellas), o el Ureoplasma vaginalis, entre otras.'

Algunas secuelas provinientes de la agresión son aquellas que pueden desembocar en un cáncer ginecológico, producto de una infección primaria por Papilomavirus condilomatoso, herpes genital, o chlamidia trachomatis. Agentes vírico-bacterianos pueden ser igualmente culpables de la E.I.P. (Enfermedad Inflamatoria Pélvica), asentada en útero, parametrios, trompas y ovarios, como proceso esencialmente flogósico, generador de diferentes grados de dolor en la zona abdominopélvica.

No podemos omitir la posibilidad, escasa, pero cierta (sobre un cinco por ciento) de embarazos, productos de la violación forzada y violenta con penetración vaginal. Los medios inmunológicos (ADN) para confirmar o descartar una paternidad del agresor, ayudan a la identificación de éste.

Bástenos reincidir, finalmente, en el mantenimiento de problemas tras la agresión sexual como depresión, sentimientos de rabia, y humillación, de baja autoestima, de rechazo social y rechazo generalizado hacia el sexo masculino (aún en casos de un posterior matrimonio con persona ajena al agresor, que es foco involuntario del rechazo de sexo), insomnio, cambios caracterológicos, como elementos de una grave psicopatología provinente de la brutal agresión física (aislada o continuada) padecida en su día, y que, como apuntamos en su momento, la corrección terapéutica de su seria problemática, debe encomendarse a psicólogos clínicos o psiquiatras.
Las víctimas de estas agresiones —domésticas o paradomésticas— deberán ser tratadas con ambivalencia, tras la agresión, de sus lesiones físicas. A medio y largo plazo, de las secuelas psicológicas, que pueden acompañarla de por vida.

Texto reducido del artículo "Violencia doméstica en la mujer. Actitud del médico".
Fotos cedidas por la Agencia Efe

Bibliografía

Arias, A.; Fdez. Cid, A., et al.: "Enfermedades de transmisión sexual y embarazo") en Manual de ETS). Inst. Dexeus. Barcelona, 86.
Bailey, J. E.: "Risk factors for violent death of women at home". Arch. Intern. Med. 1997: 157 (7), 777-782.
Blian Nelson, A.: "Ciclo de la violencia doméstica". P. Web.http;/www,az.com/.
Campbell, J. C.: "Domestic homicide: risk assesment and profesional duty to warm". Md. Med. J.; 1994; 43 (10): 885-889.
Berkowitz, M.: "A simulated acquired imperforate hymen following the genital trauma of sexual abuse"; Clin Pediatr. 1987; 27(2): 164-165.
Cobo Plana, J. A.: "Manual de Asistencia integral a las mujeres víctimas de agresión sexual". Edit. Masson. Barcelona 98.
Cobo Plana, J. A.: "Formularios" (en "Manual Asistencia integral a las mujeres víctimas de agresión sexual"). Edi. Masson. Barcelona 98.
Cobo Plana, J. A.: "Manual de actuación sanitaria, policial, legal y social, frente a la violencia doméstica. Edit. Masson. Barcelona 99.
Casares, J.: "Diccionario Ideológico de la Lengua Española". 2.a Edición. Edit: Gustavo Gili. Barcelona 1959.
Coppens, B.: "Un tercio de las mujeres casadas sufre malos tratos" (Oficina Europea del PNUD) (recogido por ABC: 3-3-99).
Cruz González, J. A.: "Agresiones sexuales en la infancia como causa posterior de alteraciones ginecológicas psicosomáticas" (Comunicación presentada a la Ponencia "Agresión sexual". VIII Reunión Nacionald e la Sección de Ginecología Psicosomática de la SEGO). Murcia, octubre 95.
Cruz y Hermida, J.: "Casos clínicos sobre violencia doméstica/agresioines sexuales"; Archivo de Historias Clínicas del autor.
Cruz y Hermida, J.: "Ausencia o presencia de lesiones genitales en procesos de anulación matrimonial"; Informes periciales al Tribunal Eclesiástico del Obispado Madrid-Alcalá, 1964-1968. (Archivo Historias Clínicas del autor).
Cruz Roja Española: "Programa de Atención a mujeres maltratadas"; Oficina Central de Cruz Roja. El Plantío (Madrid). Marzo 99.
Chen, Y. M.: "Traumatic rectal hematoma following anal rape"; Amm Emerg Med 86; 7: 850-852.
D. Ors, A.: "Derecho Privado Romano"; Edit. Eunsa. Pamplona, 1968.
Filtcraft, A. H.: "Clinical violence intervention"; J. Health Care Poor Underserved, 1995; 6 (1) 187-195.
Fornes, P.: "Homicide among youth and young adults. Report of 138 cases from Paris and its suburbs 1991-93"; J. Forensic Sci. 96; 41 (5) 837-840.
Fuster, C. D.: "Vaginal Chlamydia trachomatis prevalence in sexualy abused pubertal girls"; Pediatrics, 1987; 79(2): 235-238.
García-Pelayo Gross, R.: "Diccionario Manual de la Lengua Española"; Editorial Larousse, 1991.
Goldeuring, J. M.: "Warts and diagnosis of sexual abuse"; Lancet, 1987; 31 (2).
Hartzell, K. N.: "Orbital fractures in women due to sexual asault and domestic violence". Ophtalmology, 1996; 103 (6): 953-937.
Hobbs, C. J.: "Buggery in chilhood: a common syndrome of child abuse"; Lancet, 864: 792-796.Hobbs, C. J.: "Gonorrhea in children"; Br. Med. J. 1986; 25: 1102.
Hymel, K. P.: "Child sexual abuse" Pediatric. Rev. 1996; 17 (7): 249-250.
Irwin, K. L.: "Urban rape survivors characteristics and prevalence of human inmunodeficiency virus and other sexually transmitted infections multicentre Crack Cocaine and HIV infectio Study Team"; Obstet Gynecol; 1995; 85(3): 330-336.
Jatfe, P.: "Emotional and physical health problems of battered women": Can. J. Psychiatry. Pol. 1996; (7): 625-629.
McChann, J.: "Genital injuries resultin from sexual abuse: a longitudinal Study"; Pediatrics 1992; 89 (2): 307.
McChanley, J.: "Violencia de baja intensidad"; The Journal of General Internal Medicine, octubre 98.
Martínez Alcubilla, M.: "Códigos antiguos de España". Ed. López Camacho; 1: 885.
Mata, P.: "Tratado de Medicina y Cirugía Legal", 2.a edición. Imprenta de Suarez. Madrid, 1: 846.
Ministerio Trabajo y Asuntos Sociales: (Área de violencia sexual). "Denuncias en la violencia sexual". III Plan para la igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres, 1997-2000.
Ministerio Trabajo y Asuntos Sociales: "Plan de acción contra la violencia doméstica, 1997-2000". Instituo de la Mujer.
Ministerio Trabajo y Asuntos Sociales: "Violencia contra las mujeres. Salud XII". Instituto de la Mujer. Edita ARTEGRAF. Madrid, 1999.
O´Brien, T. J.: "Paediatric vulvovaginitis". Australes. J. Dermatolog. 1995; 16 (4): 216-218.
O.M.S.: "Uretritis no gonocócicas y otras enfermedades de transmisión sexual importantes para la Salud Pública". Serie de Informes Técnicos, 660; 1981.
Parra, J. M.: "Repair of a rectovaginal fístulas as a result of sexual assault". Semin. Perioper. Nurs. 1995; 4(2): 140-145.
Pérez Campo, A. M.a: "Madrid, segunda región con más mujeres maltratadas. Casas de Acogida". Consejería de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid. Marzo 1999.
Reiter, R. C.: "Correlation between sexual abuse and somatización in women with somatic and nonsomatic chronic pelvic pain"; Am. J. Obstet Gynecol 1991; 165 (1): 104-109.
Ribe, J. K.: "Blows to the maternal abdomen causin fetal demise"; J. Forensic Sci. 1993; 38 (5): 1092-1096.
Ross, J. D.: "Rape and sexual transmited diseases: patterns of referal and incidence in a department of genitourinary medicine"; J. Royal. Soc. Med. 1991; 84 (11): 657-659.Sill, P.: "Non obstetric female genital tract trauma in Port Moresby. Papua. New Guinea"; Aust wz. J. Obstetre Gynaecol. 1987, 27 (2): 64-65.
Strauss, M. A.: "Medical care of intrafamil assault and homicide"; Bul. NY. Acad. Med. 1986; 62 (5): 556-561.
Talley, N. J.: "Self reported abuse and gastrointestinal disease in outpatients: association with irritable bowell-type Symptons" Am J. Gastroenterology, 1995; 90 (3).
Torres, P.; Espada, F. J.: "Violencia en casa". Edit Aguilar-Santillana. Madrid, 1996.
Valdez, R.; Sanin, L. H.: "La violencia doméstica durante el embarazo y su relación con el peso al nacer". Hospital Cuernavaca. Instituto Salud Pública. México, 1996.
Zeitlin, H.: "Investigation of the sexually abused child"; Lancet, 87; 10 (2): 842-845.