Interrogantes y lagunas sobre los xenotrasplantes 

LOS XENOTRASPLANTES SIGUEN GENERANDO UN CIERTO GRADO DE POLÉMICA, TAL COMO SE PUDO COMPROBAR EN UNA REUNIÓN INTERNACIONAL CELEBRADA RECIENTEMENTE BAJO EL TÍTULO "¿SOLUCIÓN PARA EL FUTURO?". ESTA TÉCNICA, PRESENTADA COMO UNA POSIBLE SOLUCIÓN AL PROBLEMA GENERADO POR LA CARENCIA DE ÓRGANOS DE CADÁVER O, CON MENOS FRECUENCIA, DE DONANTE VIVO, ESTÁ RODEADA DE UNA SERIE DE INTERROGANTES Y LAGUNAS QUE HAN HECHO NECESARIO EL DEBATE SOBRE SU VIABILIDAD

   

Jose I. Fernández

Tal como expuso el doctor Rafael Matesanz en el discurso inaugural de esta reunión internacional, organizada en Madrid por la Fundación Ramón Areces, aún quedan por resolver muchas preguntas antes de que pueda hablarse de alternativa y, entre ellas, algunas tan importantes como el posible comportamiento de los agentes infecciosos del animal donante en el ser humano, o la capacidad funcional de estos órganos y su posible duración. Por otro lado, aún no han sido convenientemente solucionados todos los problemas que el rechazo xenogénico plantea, incluido el rechazo hiperagudo.

Pero no sólo es en el plano estrictamente médico donde existen interrogantes y lagunas: ni las normas internacionales ni las nacionales regulan convenientemente la práctica del xenotrasplante y no existe, tampoco, ningún estudio sobre los efectos psicosociales que una previsible fase clínica podría provocar. Todo ello ha llevado al presidente de la Comisión de Transplantes, doctor Matesanz, a abogar por una moratoria que dilate su ensayo en seres humanos hasta obtener las garantías suficientes que hagan presumible el éxito. Sin embargo, no sólo son los motivos económicos, y tal vez políticos, los que han provocado que la propuesta de moratoria no haya tenido ninguna respuesta por parte de las autoridades internacionales competentes: si se comparan los datos, España es el único país del mundo en el que no han crecido las listas de espera y en el que el número de donaciones ha continuado aumentado durante los últimos cuatro años. Esta situación llevó, incluso, a algunos países a aprobar, y posteriormente a rectificar, medidas con el propósito de aumentar el volumen de donaciones, obligando por ley a la donación de órganos de cadáver, como fue el caso de Brasil, mientras que en otros como Italia aún continúan el debate con muy pocas posibilidades de prosperar.

El efecto, sin embargo, no fue el esperado, no sólo no disminuyeron las listas de espera, sino que decreció el número de donaciones. No parece, pues, que las medidas cohercitivas sean una solución al desfase entre oferta y demanda, obviando los problemas jurídicos y éticos que plantean, y el caso español ha sido aún poco estudiado para que se pueda hablar de una posible exportación de sus condiciones.

En cuanto al marco legal, en nuestro país, dos iniciativas han tratado de llenar este vacío. Por un lado, el Congreso de los Diputados aprobó el 10 de junio del pasado año una proposición no de ley que instaba al Gobierno a tomar medidas para el control de estas técnicas terapéuticas. Asimismo, la Comisión de Transplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó el 8 de mayo de 1997 la creación de una Subcomisión para el seguimiento de las investigaciones en xenotrasplante. Esta subcomisión se constituyó el 29 de junio del mismo año, comprometiéndose a mantener informadas tanto a las instituciones médicas como a la comunidad científica internacional de cualquier investigación o avance de que tuviera noticia en este campo.

Entre sus funciones se cuentan, entre otras, el conocimiento y seguimiento de los proyectos de investigación en nuestro país, que afecten a simios y humanos, la elaboración de recomendaciones para el desarrollo de las investigaciones, en especial en lo referente al control de los riesgos de enfermedades transmisibles, el asesoramiento de organismos sanitarios y no sanitarios en materia de xenotrasplante, la emisión de informes periódicos sobre las investigaciones, así como el análisis y aprobación de los proyectos de investigación, y el desarrollo y mantenimiento de un registro de los receptores de xenotrasplante y las fuentes de donación.
Aparte de estas dos iniciativas, nuestro marco legal adolece de falta de normas concretas referidas al xenotrasplante, remitiéndose a normas de carácter general: leyes básicas, como la Ley General de Sanidad, leyes sobre manipulación genética y algunas normativas que, acerca de la experimentación animal, se han dictado desde organismos internacionales a comunidades autónomas.

En el ámbito internacional, lo más destacable es la recomendación que el Pleno de la Comisión de Sanidad del Consejo de Europa aprobó en junio de 1997 instando a los Estados Miembros a la creación de organismos para el control del xenotrasplante. Otras recomendaciones como la adoptada en 1994 en referencia a los bancos de tejidos humanos, o una segunda, publicada también en 1997, en relación con la donación de órganos por donante vivo y los riesgos y posibilidades de esta práctica, aunque insuficientes, completan algunos aspectos no mencionados explícitamente para el xenoinjerto por la Comisión.

Por su parte, el Gobierno británico ha creado un comité para la vigilancia de actividades relacionadas con esta terapéutica, el Comité Neuffield, que llegó también a la conclusión de que aún no era recomendable el inicio de los ensayos clínicos dada la falta de evidencias que aseguraran una suficiente ausencia de riesgos.

El Instituto de Salud Pública de los Estados Unidos, desarrolló una guía para la buena práctica del xenotrasplante, aunque delegara después en las autoridades locales el desarrollo de leyes específicas en esta materia.
Durante las dos jornadas que dedicaron a la antes citada reunión internacional se expusieron y discutieron algunos de los aspectos más controvertidos del xenotrasplante, interviniendo 20 ponentes de distintas nacionalidades, especialistas en las diversas materias. En la primera jornada se trataron tanto los aspectos inmunológicos en el xenotrasplante como lo referido a su regulación, mientras que la segunda jornada se dedicó a los aspectos técnicos en el xenotrasplante.

Aspectos inmunológicos
En la actualidad, dos tipos de rechazo se interponen en el éxito del xenotrasplante: el rechazo hiperagudo y el rechazo xenogénico tardío. El primero se manifiesta por edema intersticial, hemorragia, trombosis difusa y necrosis celular y su base se encuentra en los modelos discordantes, ya se trate de un alotransplante o de un xenotrasplante, debido a la presencia de anticuerpos. En el xenotrasplante, las células del receptor reconocen los antígenos del donante. Una vez reconocidas las diferencias activarán los linfocitos T que a su vez activarán a los linfocitos B para la producción de anticuerpos. Esta última es la inmunidad humoral, propia del xenotrasplante, a diferencia del alotransplante en el que la inmunidad celular es su principal característica. En estos modelos discordantes es la presencia de anticuerpos en el momento del transplante lo que provoca el rechazo hiperagudo, al contrario que en los modelos concordantes, en los que los anticuerpos se generan tras la exposición de los antígenos, produciéndose así el rechazo varios días después. Por otro lado, la respuesta inmunitaria celular es mucho más grave en el caso de los xenoinjertos que en el del alotransplante, representando, hasta el momento, una barrera casi insuperable tanto en el rechazo hiperagudo como en el rechazo xenogénico tardío.

Sin embargo, al hablar de xenoinjerto no es posible hacer una distinción categórica entre especies concordantes y especies discordantes. Humanos del grupo A son concordantes con babuínos del mismo grupo sanguíneo, mientras que otros del grupo O podrían ser discordantes. Esta distinción sólo es útil para indicar la presencia o ausencia de anticuerpos preformados en el receptor y, por tanto, de la posibilidad de rechazo hiperagudo durante la aplicación del xenoinjerto. Por otro lado, cuanto mayor es la distancia filogénetica entre dos especies, mayor es la posibilidad de que existan anticuerpos preformados. A priori, la utilización de primates como posibles donantes en el xenotrasplante parecía presentarse como la solución más conveniente, dada la proximidad entre especies, y teniendo en cuenta, además, sus similitudes anatómicas y funcionales. Otros factores, sin embargo, desaconsejan esta práctica. Los primates se reproducen lentamente en cautividad, pueden transmitir graves infecciones a los humanos, y la misma proximidad filogenética y el hecho de que algunas especies estén en peligro de extinción plantean no sólo problemas de tipo médico sino también de índole ética.

Así, el animal donante debería estar comprendido en una especie relativamente alejada filogenéticamnte del hombre, pero que, al mismo tiempo, le sirviera de alimento. La elección del cerdo como este animal donante resuelve muchos de los problemas planteados, desde el suficiente alejamiento filogenético hasta cierta similitud fisioanatómica, además de reproducirse con mayor facilidad y crecer más rápidamente que los primates.
Algunos experimentos previos, como la utilización de un hígado bioartificial preparado mediante la fijación de hepatocitos de cerdo en un paciente con hepatitis fulminante, órgano que fue capaz de realizar correctamente sus funciones aunque por un corto espacio de tiempo, hacen prever su posible buen funcionamiento en los seres humanos.

Por otro lado, las investigaciones realizadas durante los últimos cinco años en primates a los que se le han transplantados órganos de cerdo han permitido concretar dos aspectos en la base de la discordancia entre estas especies.

En primer lugar hay que destacar la importancia de los anticuerpos naturales en el inicio del rechazo hiperagudo, en el que la identificación del antígeno de cerdo hacia el que se dirigen los anticuerpos humanos, ha permitido que sean reconocidos los xenoanticuerpos que inician la reacción del rechazo. Así la inmonoglobulina IgM, es la mediadora en el rechazo hiperagudo de órganos de cerdo en primates, mientras que las inmunoglobulinas IgG lo son en el alotransplante. Estas conclusiones has partido del estudio de los anticuerpos naturales anti Galalfa1-3Gal, ya que aunque sería lógico pensar que los xenoanticuerpos reconocen un gran número de antígenos de cerdo, cerca del 80 por ciento de los anticuerpos humanos capaces de fijar complemento sólo identifican la estructura de este disacárido. El Galalfa1-3Gal, además, se encuentra presente en todos los mamíferos inferiores y en los monos, en los que sustituye a los azúcares responsables del grupo sanguíneo ABO. Por otro lado, la infusión de grandes cantidades de IgM humanas prolongan la supervivencia en primates con xenoinjerto al interaccionar con el complemento y evitar que parte de éste reaccione con el órgano.

Un segundo aspecto consiste en el conocimiento de que la activación del complemento es fundamental en todos aquellos xenotrasplantes en los que existe un rechazo hiperagudo. En todos los primates a los que se ha transplantado un órgano de cerdo el complemento se activa por la vía clásica, es decir, por la unión de un anticuerpo con un antígeno. La reacción se inicia por el depósito de xenoanticuerpos naturales. A su vez, más de la mitad de las proteínas que constituyen el complemento son reguladoras de otras proteínas. Algunas, como el CD59, o el factor acelerador de la degradación (DAF), no son solubles y forman parte de la pared celular, siendo, asimismo, específicas de cada especie. El rechazo hiperagudo se produce, en parte, por la incapacidad de las células del xenoinjerto para controlar la actividad de las proteínas del receptor.

Varias son, pues, las estrategias posibles para superar el rechazo hiperagudo. Una de ellas es la inhibición de la interacción entre los xenoanticuerpos y el endotelio, bien por la absorción de los anticuerpos anti Gala1-3 mediante columnas que expresan este disacárido, bien por la infusión intravenosa de carbohidratos que lo contengan. Por otro lado, es posible la obtención de cerdos que no expresen este antígeno; aunque técnicamente es difícil, se ha conseguido generar cerdos transgénicos que expresan una enzima, la alfa 1,2-fucosiltransferasa que reduce el nivel de Galalfa1-3Gal. También se puede inhibir la activación del complemento mediante la producción de cerdos transgénicos para las proteínas reguladoras del cuerpo humano DAF y CD59 expresadas en las mebranas de sus células. No se produce el rechazo en la forma hiperaguda, aunque éste se produzca, después, al quinto día. Los tratamientos inmunosupresores, con ciclofosfamida para la producción de anticuerpos y ciclosporina para evitar la respuesta de los linfocitos T han permitido supervivencias superiores a los 90 días, aunque el mismo tratamiento inmunosupresor, por las elevada dosis, se asocie con graves efectos tóxicos.

Asimismo, los factores que inician el rechazo xenogénico tardío no están claros. Los anticuerpos naturales podrían activar a los factores de coagulación aunque no activaran el complemento y así hacer intervenir ciertos elementos celulares como macrófagos y células NK (Natural Killer), una subpoblación de células que tienen la particularidad de destruir a otras células (preferentemente tumorales o infectadas por virus) sin que el antígeno tenga que activar previamente otros elementos. En cualquier caso, este rechazo vascular agudo, que se manifiesta histiopatológicamente por un depósito de anticuerpos y fibrina en el endotelio vascular y un infiltrado celular en el que predominan las células polimorfonucleares, así como los monocitos y las células NK, se ha convertido en la segunda barrera a salvar tras el rechazo hiperagudo.

Adaptación de órganos animales al cuerpo humano
Otra de las interrogantes abiertas es la capacidad de adaptación y funcional a largo plazo de un órgano animal, en especial de cerdo transgénico, dentro del organismo humano. Los datos conseguidos hacen prever que un órgano o un riñón de cerdo podría funcionar correctamente en humanos, al menos por períodos cortos de tiempo. 
Uno de los primeros problemas es el que se deriva de la bipedestación en el hombre, en especial al referido al xenotrasplante de pulmón. La diferente distribución del lecho vascular conlleva, a su vez, una diferente distribución de las presiones que, en el cerdo, a diferencia del hombre, no parten del vértice hacia la base, lo que crea ciertas incógnitas en cuanto a su posible capacidad funciona en el hombre. Asimismo, aunque existen similitudes entre los sistemas cardiovasculares del hombre y del cerdo, la adaptación de un corazón de cerdo a los volúmenes y presiones que soporta el de un ser humano no están bien establecidos, aunque existen datos sobre comparaciones de válvulas cardíacas de cerdo y canguro, para un idéntico diámetro, en el que las válvulas de este último son un 17 por ciento más eficaces que las de cerdo. Comparaciones entre los porcentajes permitirían una correspondencia adecuada de forma preoperatoria entre el animal donante y el paciente.

En cuanto al riñón, en experiencias con primates, se ha conseguido que éste mantenga una homeostasis casi normal durante más de dos meses, llegando en las últimas experiencias realizadas en Cambridge a una supervivencia cercana a los tres. Las experiencias se realizaron con cerdos transgénicos para DFK-DAF humano, con un tratamiento con inmunosupresores, después de practicarse en los primates una nefroctomía bilateral. Los inmunosupresores utilizados fueron ciclosfamida, ciclosporina y esteroides, con adición en algunos de los animales de eritropoyetina. A pesar de que el xenoinjerto tenía una producción normal de eritropoyetina, los primates a los que no se suministró esta sustancia desarrollaron una anemia severa, lo que demuestra la incapacidad de la producida por el órgano del cerdo para estimular la médula ósea del primate.

Respecto al hígado, aunque las expectativas son buenas, sobre todo debido a la utilización clínica de insulina depurada obtenida a partir de células pancreáticas de cerdo, no se puede hablar de una sustitución fisiológica completa. Aunque las funciones de síntesis y depuración, las actividades metabólicas básicas, se desarrollen de forma similar en la mayoría de los mamíferos (control del PH, osmolaridad, gasto cardíaco, etc.), las diferentes vías metabólicas están controladas por mensajeros intercelulares específicos de cada especie, y también son específicos algunos procesos de activación y deshinibición enzimática. No parece pues, que el hígado de cerdo transgénico pueda ser satisfactoriamente utilizado en el xenotrasplante.

Infecciones relacionadas con el xenotrasplante
La preocupación sobre el riesgo que el xenotrasplante pueda suponer en cuanto a la transmisión de enfermedades víricas surgidas por el cruce de especies no es una cuestión nueva. Sin embargo, la confirmación de los primates como origen del sida, ya sospechada desde el comienzo aunque no confirmada hasta hace poco tiempo, reaviva, sin duda, el debate sobre los peligros que este tipo de prácticas pueda ocasionar. De hecho es conocido, ya que retrovirus endógenos pueden ser inocuos para la especie y producir, sin embargo, enfermedades en el nuevo huésped; incluso se ha demostrado que ARNs de distintos retrovirus pueden encapsidarse e intercambiar información genética. Aunque este último caso, en la práctica, ocurre raras veces, no hay por ello que olvidar que la capacidad patógena de un virus surgido en estas condiciones es aún desconocida y que, de hecho, debe ser tomada en consideración en el xenotrasplante.

Los xenoinjertos provenientes de cerdo transgénico no están, a su vez, exentos de este riesgo. Un informe publicado por el Ministerio de Sanidad Americano en 1996, en el que se incluían los trabajos de Murphy, demostró que un retrovirus endógeno del cerdo podía infectar células humanas, teniendo en cuenta, además, que tejidos provenientes de este animal ya han sido implantados en seres humanos. Estas consideraciones ya hicieron plantearse a Michels y Simmonds una ampliación del término zoonosis, con el de xenozoonosis, en el que los agentes patógenos se transmitirían inadvertidamente a los hombres a partir del xenotrasplante. Un ejemplo son los herpesvirus, entre ellos el virus herpes B de los macacos que, en el hombre, puede producir una mielitis ascendente fetal. Así también, otros virus herpes como los CMV de babuínos y cerdos y el EBV deben tenerse en cuenta en el caso del xenotrasplante.
Por otra parte, la incidencia de los retrovirus es un factor importante en la transmisión entre especies, aunque pueda existir variabilidad en la expresión de la enfermedad. El VIH-2 humano puede transmitirse a los baubuínos e infectar monocitos de la sangre periférica del animal, produciendo una enfermedad muy similar al sida en esta especie. Por otro lado, el SIV de los babuínos se transmitió a tres técnicos que manipulaban sangre infectada de estos primates, y aunque ninguno desarrolló ninguna enfermedad similar a la anterior si desarrolló una dermatitis cuya importancia clínica es aún desconocida.

Se considera imposible, sin embargo, eliminar completamente el problema de las infecciones interespecies, aunque sí sea posible su reducción. Factores como el cuidado y el mantenimiento de los animales y el control de los vectores son básicos para conseguir esta disminución del riesgo, teniendo en cuenta, además, que muchos de las infecciones en los primates se deben al contagio por el hombre, lo que haría muy recomendable un seguimiento de las personas que se encargan de su cuidado. Otro posible campo de acción es la cría de animales libres de gérmenes y patógenos específicos, ya ampliamente utilizada con animales pequeños de laboratorio y cuya experiencia se amplía ahora a cerdos y babuínos.

Marco legal y aspectos éticos
No existe ninguna prohibición expresa que impida el xenotrasplante en seres humanos en ninguna legislación. Ninguna normativa ha regulado convenientemente este campo, remitiendo habitualmente a normas de carácter general o basándose en recomendaciones. El Comité Neuffield, subcomisión creada por el Gobierno británico desaconsejó el inicio de los ensayos clínicos del xenotrasplante en seres humanos, y mantuvo la preeminencia del alotransplante, y la búsqueda de otras técnicas como los órganos artificiales y la terapia génica. Concluyó, además, que, por razones éticas, el uso de primates en el xenoinjerto era inaceptable, aunque si lo fuera el de cerdos, incluyendo cerdos transgénicos. En Estados Unidos, la capacidad para regular esta materia ha sido cedida a las autoridades locales, no obstante, a pesar de la publicación por el Instituto de Salud Pública de un informe con recomendaciones acerca de una buena práctica del xenotranplante.

La Comisión de Sanidad del Consejo de Europa, por su parte, aprobó en junio de 1997 una recomendación instando a los gobiernos de los Estados Miembros a la creación de organismos de control en materia de xenotrasplante. Ésta es la única recomendación de Consejo de Europa que se refiere específicamente a esta materia, aunque sí existen otras cuyo significado puede ser, en cierta medida, extrapolado.

Así, considerando los alotransplantes, y más concretamente las donaciones de órganos por donante vivo, advierte de los posibles riesgos y pide el consentimiento expreso no sólo del donante sino también del receptor. También ha tenido en cuenta el Consejo de Europa la necesidad de crear registros de los bancos de tejidos humanos que recojan todas las actividades relacionadas con su utilización: organización, procedimiento, control de calidad, conservación, almacenamiento, distribución, etc., recomendando, además, que el control sea ejercido por instituciones de carácter no lucrativo (aunque prevé la posibilidad, en caso de necesidad, de un control por parte de instituciones privadas).

Ambas recomendaciones pueden ser tomadas en consideración para la regulación del xenotrasplante: necesidad de consentimiento expreso y de creación de un registro para cualquier tipo de tejido u órgano proveniente de animal.
En España, sin embargo, no existe aún regulación concreta para el xenotrasplante, sólo aquellas de caráter general que pueden encontrarse tanto en leyes básicas: Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril), Ley sobre Extracción y Transplante de Organos (Ley 30/1979 de 27 de Octubre); y un Real Decreto (411/1996, de 1 de marzo) sobre utilización de tejidos humanos; como en las leyes referidas a manipulación genética. Así la Ley 15/1994 , de 3 de junio, en la que se establece el Régimen Jurídico de la utilización confinada, liberalización voluntaria y comercialización de órganos modificados genéticamente; el Real Decreto 951/1997, que aprueba el Reglamento General para el Desarrollo y Ejecución de la ley anterior; y las Leyes 35/1998, de 22 de noviembre, sobre técnicas de reproducción asistida, y 35/1998, de 28 de diciembre, de donación y utilización de embriones y fetos humanos.
Por otro lado, casi todas las comunidades autónomas poseen regulación expresa sobre protección de animales, aunque suelen excluir lo referente a investigación y experimentación científica (excepto en el caso de Cataluña que regula esta materia en su Ley 5/1995, de 21 de julio). En este caso, se remiten al Real Decreto 223/1998, de 14 de marzo, sobre la protección de los animales utilizados para experimentación y otros fines científicos. La Orden de 13 de octubre de 1989 desarrolla las normas de registro de los establecimientos de cría, suministradores y usuarios de animales de experimentación de titularidad estatal.

Recomendaciones de la Subcomisión de xenotrasplante
Durante su participación en estas jornadas, Rafael Matesanz expuso la necesidad de lograr una moratoria antes de que comenzaran los ensayos clínicos. Adujo, para ello, muchos de los interrogantes expuestas cuya resolución aún dista de ser segura e incluso enjuició la viabilidad real del xenotrasplante como terapia sustitutoria, hoy por hoy, del alotransplante. No obstante, ninguno de los ponentes negó la necesidad de continuar investigando técnicas que podrían convertirse en una alternativa a las grandes listas de espera que ha generado la donación de órganos de cadáver, sin dejarse presionar por motivaciones económicas o políticas.

Por este motivo, la Subcomisión redactó unas recomendaciones que asegurarán un correcto desarrollo de los estudios e investigaciones en xenotrasplante, proponiendo, además, unas garantías mínimas necesarias antes de llevar a cabo ningún tipo de experimentación en seres humanos. El intento de extender este documento al Consejo de Europa no ha tenido, hasta el momento, ninguna respuesta, ni el citado Consejo se ha pronunciado en forma alguna sobre la necesidad de una moratoria; es más, y éste es una de las quejas del actual presidente de la Comisión de Transplantes, el Consejo parece promover cualquier tipo de investigación en el campo del xenotrasplante.

Por ello, la Comisión definió un protocolo clínico para todas aquellas investigaciones que incluyeran seres humanos. Entre sus requisitos, aún no logrados, incluía los siguientes: haber demostrado la supervivencia y función de las células, tejidos u órganos injertados en el animal receptor durante un período mínimo de seis meses, así como la ausencia de transmisión de agentes infecciosos durante el mismo período. Por otro lado, si hubiera transmisión de agentes infecciosos un seguimiento mínimo de un año para evaluar las consecuencias de dicha transmisión, tanto en el animal como en su entorno; además de asegurar la ausencia de transmisión no accidental de agentes infecciosos a los cuidadores y personal implicado en la experimentación.

Particular importancia (como podría deducirse también de las recomendaciones del Consejo de Europa) tiene el apartado del consentimiento del receptor. Según las recomendaciones los receptores de órganos de procedencia animal deberían expresar su asentimiento por escrito, después de recibir una información veraz sobre el procedimiento y sus posibles consecuencias, entendiendo, además, que la confidencialidad es casi imposible en este tipo de terapéutica. Existen, por otro lado, dos problemas más específicos del xenotrasplante. El primero es la voluntariedad, frente a la falta de alternativa, sobre todo cuando se plantee para órganos diferentes al riñón, en el cuál cabe aún la diálisis. Un segundo problema sería la necesidad de un consentimiento informado por los familiares, ante los potenciales problemas de transmisión de infecciones. Tema aparte, que Rafael Matesanz citó explícitamente en la conferencia, es la posibilidad de que el xenotrasplante cree transplantados de "primera y segunda clase", sobre todo por desigualdades económicas. Así, las recomendaciones exigen que el paciente que renuncie a un xenotrasplante no sea discriminado como receptor de un alotransplante.

El documento recoge, asimismo, diversas recomendaciones para las instalaciones hospitalarias que lleven a cabo los ensayos clínicos o el xenoinjerto, así como para los profesionales que tomen parte en estas actividades, y los procedimientos a seguir para evitar los posibles riegos generados por la transmisión de enfermedades infecciosas.
Define también la creación de tres registros en cada centro clínico: un registro de todos los procedimientos incluidos en el xenotrasplante (desde el animal donante y sus características, el receptor del xenoinjerto, hasta los sanitarios que toman parte en el proceso), un registro individual que siguiera la evolución del paciente en el postransplante, y un tercero que recogiera las exposiciones sanitarias nosocomiales (fechas, personas involucradas, exposiciones, etc.) que supongan un riesgo potencial de transmisión de enfermedades xenogénicas.

En cuanto a los animales, las recomendaciones tienen en cuenta dos aspectos diferenciados. Por un lado, la necesidad de un protocolo preclínico que regule las investigaciones en simios como animal receptor, con un estricto seguimiento de los agentes infecciosos conocidos, además del obligado cumplimiento de aquellas normas que regulan la experimentación animal. Los animales donantes, por su parte, son objeto de una especial atención. La Comisión ha extendido sus recomendaciones a diversos aspectos, desde las necesarias garantías de las instalaciones en investigación biomédica (criterios de admisión o aislamiento de animales, limpieza de las instalaciones, etc.), hasta el registro de la historia médica del animal y sus muestras, con la necesidad de almacenamiento de muestras de injerto para posibilitar un estudio retrospectivo. Otros aspectos recogidos son normas para un despistaje preclínico para el seguimiento de los posibles agentes infecciosos, recomendaciones sobre el mantenimiento y vigilancia del rebaño, y criterios sobre la cualificación y estudios en animales concretos, haciendo hincapié en una correcta cuarentena si existe aparición de elementos patógenos. 
   

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