FEOCROMOCITOMA
 

Comentario:

INTRODUCCIÓN.

La médula suprarrenal, integrada dentro del SN simpático periférico, produce las catecolaminas adrenalina , noradrenalina y dopamina, a partir de las "células cromafines" o "feocromocitos", que son de origen neuroectodérmico y muestran afinidad por las sales de cromo.

El cortisol interviene en la "inducción" de la feniletanolamina-N-metiltransferasa (PNMT), enzima encargada de la transformación de noradrenalina en adrenalina.

El feocromocitoma es causa de HTA secundaria (TABLA 1) y afecta al 0,1 % de los pacientes hipertensos. Puede aparecer a cualquier edad pero tiene una mayor incidencia en la cuarta década de la vida, afectando por igual a hombres que a mujeres, excepto en la infancia en la que predomina la masculina. Son tumores afines al feocromocitoma: los Chemodectomas (cuerpos carotídeos) y los Ganglioneuromas (neuronas simpáticas postgangliónicas)

El feocromocitoma familiar representa el 5%-10% , es de herencia autosómica dominante y en el 50% de los casoso son bilaterales: Existen tres tipos:

a) –Aislado
b) -MEN (Neoplasia Endocrina Múltiple) tipo II (S Sipple): Feo/CMT/Hiperplasia paratiroidea (50%)
c)-MEN tipo IIb o III (S neurona-mucosa): IIa+rasgos dismorficos (neuromas cutaneomucosos /Sind marfanoide).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

- FEOCROMOCITOMAS SUPRARRENALES; (10% de malignidad) -Predomina la ADRENALINA

- AISLADO: (80%):
- BILATERAL (10 % )- generalmente familiares (90%) y con frecuencia asociados a MEN.

- FEOCROMOCITOMAS EXTRASUPRARRENALES: (30% de malignidad) -Predomina la NORADRENALINA

- Abdominales: . órgano de Zuckerkandl, vejiga, hilio io hepático
- Cardiacos: pericardio, aurícula izquierda

Las formas malignas invaden de estructuras vecinas y pueden metastatizar en hueso, hígado, pulmón y ganglios linfáticos.

FISIOPATOLOGÍA

En los tumores suprarrenales , la producción predominante de NA se asocia con frecuencia a HTA sostenida, y mas raramente a crisis de HTA, taquicardia e hipermetabolismo. Esta presentación en "crisis" es la habitual en las formas extra-suprarrenales, a las que se suman los fenómenos de "hipotensión ortostática".

La HTA se debería a un aumento del Gasto Cardíaco por activación de los receptores beta miocárdicos y de un aumento de las resistencias periféricas (TA= GC x RP)

La hipotensión ortostática puede deberse a una hipovolemia asociada a sustancias vasodilatadoras (dopamina, PGs) o desensibilización de los receptores periféricos.

CUADRO CLINICO:

1- HTA SOSTENIDA O EN CRISIS:

El 50 % de los pacientes muestran HTA sostenida con crisis intercaladas o sin ellas; el 45 % presentan solo HTA paroxística, y alrededor del 5 % son normotensos.

Las "crisis" son de instauración súbita, duran de 15 a 30 minutos (en ocasiones horas) y se caracterizan por HTA, cefalea, palpitaciones y sudoración profusa, y mas raramente temblor y palidez facial..

Entre los factores desencadenantes se incluyen : estrés psíquico o físico, alcohol, alimentos (queso), mic-ción, defecación, relaciones sexuales, exploraciones radiológicas , anestesia general, cirugía, fármacos (antidepresivos tricíclicos, metoclopramida, vasoconstrictores nasales)

2- SINDROMES ENDOCRINOS

A) POR PEPTIDOS DEL PROPIO TUMOR

Hipercalcemia (PRPTH), síndrome de Cushing (por secreción de ACTH) o síndrome de Werner-Morrison (por secreción de VIP) relacionados con la producción por el tumor de diferentes péptidos.

B) POR NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE (MEN) En relación con la etiología del tumor se observan formas familiares asociadas a facomatosis (neurofibro-matosis, síndrome de Hippel-Lindau) o a MEN tipo IIA o tipo IIB.

Complicaciones:

- Inespecíficas -Hipertensivas -: ACV, retinopatía, aneurisma disecante

- Específicas:

  1. miocardiopatía catecolamínica o miocarditis (congestiva o hipertrófica
  2. necrosis hemorrágica tumoral con cuadro de abdomen agudo e hipertensión seguida de hipotensión refractaria y muerte;
  3. acidosis láctica en ausencia de shock

DIAGNOSTICO:

1- Sospecha clínica: Crisis, HTA refractaria, hipotensión ortostática.

2- Analítica elemental: -Poliglobulia por hipovolemia y aumento de la actividad eritropoyética, hiperglucemia (disminución de la secreción de insulina, aumento de la glucogenólisis hepática e inhibición en la utilización periférica de glucosa), e hipercalcemia (aumento de la liberación de PTH por estímulo adrenérgico o producción asociada de PRPTH por el tumor).

3- Estudio endocrinológico: Diagnóstico de confirmación:

3.1-Determinaciones hormonales basales.

3.1.1: ORINA:

Las determinaciones se efectuarán en orina de 24 horas, acidificada y recogida en nevera, y tras 3 días de dieta pobre en derivados aminérgicos (vainilla, cacao, plátanos) y con reposo relativo.

Se valorarán al menos dos de estas pruebas: eliminación de ácido vanililmandélico, metanefrinas totales o catecolaminas libres.

  • ÁCIDO VANILILMANDÉLICO :

- Sensibilidad y Especificidad bajas.
- Valores diagnósticos: > 11 mg/24 horas.

  • METANEFRINAS TOTALES.Sensibilidad y Especificidad alta.

Valores diagnósticos: > 1,8 mg/24 horas.

  • CATECOLAMINAS LIBRES URINARIAS (ORINA DE 24 HORAS).: A, NA y Dopamina:

- Sensibilidad y Especificidad medias.
- Valores diagnósticos: > 150 mg/24 horas.

En el caso de los feocromocitomas malignos puede existir un aumento de las concentraciones de dopamina o de ácido homovanílico.

3.1.2: SANGRE:

Catecolaminas plasmáticas. La sensibilidad y especificidad de su determinación son buenas si se exceptúan falsos positivos (estrés) o falsos negativos fuera de las crisis hipertensivas. Se con-sideran valores diagnósticos de A y NA los superiores a 950 pg/ml.

Asimismo, en sangre pueden detec-tarse una elevación de los valores de cromogranina A y un aumento del contenido plaquetario de catecolaminas, si bien estas técnicas dan falsos positivos.

3.2: Tests farmacológicos:

  • TEST DE PROVOCACIÓN.

- Indicaciones: En pacientes con normotensión o tensión ligeramente elevada, con niveles de cate-colaminas limítrofes.
- Sustancias: histamina o glucagón (1 mg por vía intravenosa )

  • TEST de SUPRESIÓN.

- Indicaciones: HTA sostenida y refractaria:
- Sustancias: fentolamina (alfa-bloqueante) o pentolinio (bloqueante pregangliónico) por vía intravenosa . .
clonidina (alfa 2 agonista) : Una dosis oral de o.3 mg. Este fármaco inhibe la liberación posganglionar simpática de NA. Tras su administración consigue a las 3 horas una disminución de la TA tanto en HTA "esencial" como en el Feo , pero solo disminuye las catecolaminas en la esencial.

4- Localización del tumor:

4.1 Ecografía abdominal: menor sensibilidad que el TC. Previamente util en embarazadas hasta la implantación de la RNM.

4.2 TAC BODY: Presenta una sensibilidad del 98 % y una especificidad del 70 %, y consigue detectar el 95 % de los feocromocitomas adrenales mayores de 1 cm de diámetro. Ante la sospecha de localización intratorácica resulta obligatorio practicar una TC torácica

4.3. RNM: Su rendimiento diagnóstico es similar al de la TC, y resulta muy útil en localizaciones extraadrenales del tumor. Presenta las ventajas de no irradiar y de no precisar contrastes yodados.

4.4. GAMMAGRAFÍA CON METAYODOBENCILGUANIDINA ( 131 I). Técnica "gold standard" por ser la de mayor especificidad. Se emplea cuando fracasan la RNM o la TC en la localización del . Es especialmente útil en las formas extraadrenales de pequeño tamaño y para la localización y tratamiento de las metástasis. Puede tener falsos negativos, pudiéndose recurrir en los mismos a datos indirectos de la elevación de catecolaminas como la ausencia de visualización cardíaca, como presentaba nuestro paciente.

PRONÓSTICO. A los 5 años de la intervención presenta una supervivencia del 95 %, y del 44 % en los feocro-mocitomas malignos. El 75 % de los pacientes con feocromocitomas son normotensos tras la extirpación del tumor, y en el 25 % vuelve a tener HTA (lesión vascular previa inducida por catecolaminas o hipertensión esencial), aunque ésta deja de ser refractaria. Entre las causas de muerte por feocromocitoma están el IAM, el ACV agudo, arritmias, insuficiencia renal, shock irreversible y el aneurisma disecante.

Nuestro paciente presentaba una historia de HTA previa sobre la que se había añadido episodios compatibles con el diagnóstico de feocromocitoma, existiendo otros datos a favor como la refracteriedad al tratamiento, la poliglobulia y la coexistencia de hiperglucemia, sin historia de diabetes familiar y en un paciente no obeso. La gammagrafía MIBG fue negativa ("falso negativo") pero las otras técnicas de imagen y el estudio endocrino realizado ofrecían pocas dudas antes de la exploración quirúrgica que fue confirmatoria.

TABLA 1: causas de HTA secundaria:

A.-Parenquimatosa Enf poliquística (fr), Nefropatía de las Enfs Sistémicas (HTA esencial o secundaria de origen no renal/ DM / Conectivopatías), Pielonefritis crónica (rara salvo que se asocie reflujo), y la Nefropatía obstructiva.
Vasculorrenal: (renina elevada)

-Hiperplasia fibromuscular (mujeres, <35 años:
-Aterosclerosis (>de 65 años, muchos de ellos con hª de HTA esencial)
-Vasculitis (PAN /Enf de Takayasu.)
-Otras:

Compresión tumoral /hematoma
Litotricia
Tumores productores de renina -Nefroblastomas (Wilms)
-Tumores cels yuxtaglomerulares)

B) Endocrinometabólica:.

B.1 CORTEZA SUPRARRENAL

HTA mediada por ALD:

a) Hiperaldosteronismo primario (K y ARP normales en 1/3)
b)Aldosteronismo suprimible o remediable con glucocorticoides" (GRA) baja"
c) Hiperaldosteronismos "secundarios" con HTA: (ARP elevada)(ALD elevada)

-Tumores productores de renina
-HTA "maligna"
-HTA "renovascular"

HTA mediada por DOCA_

a) Síndromes adrenogenitales congénitos
b) Tumores productores de DOCA.

HTA mediada por cortisol:

a) "Exceso aparente de mineralocorticoides" (EAM )
b) Síndrome de Cushing

Hiperplasia suprarrenal.
Tumor suprarrenal: Adenoma / Carcinoma
Secreción ectópica de ACTH

B.2: MEDULA SUPRARRENAL: Feocromocitoma (0.1 % de las HTA)

B:3 MISCELANEA:

- Hipotiroidismo
- Hiperparatiroidismo

C)Tóxico-medicamentosa:

  1. Intoxicaciones crónicas: Saturnismo
  2. Consumo de ácido glycirrhetínico o glicirricínico
    Regaliz /cerveza negra / tabaco para masticar
  3. Iatrogenia: Esteroides, ciclosporina, estrogenos, eritropoyetina

D) Coartación de aorta