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  • Martes, 23 de Mayo de 2017

Claves para el paso de monoterapia a terapia combinada en diabetes

Claves para el paso de monoterapia a terapia combinada en diabetes

La monoterapia en diabetes 2 se considera insuficiente cuando después de aproximadamente tres meses de tratamiento, además de la dieta y el ejercicio, no se alcanzan los objetivos marcados de hemoglobina glicosilada, que deben individualizados, dependiendo de la edad, duración de la diabetes y de la presencia de complicaciones o comorbilidades del paciente.

Así, en pacientes menores de 65 años y sin complicaciones o comorbilidades graves el objetivo puede ser una HbA1c <7%, pero esos mismos pacientes con más de 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves el objetivo de HbA1c llega al <8%, porcentaje que vuelve a 7% si no hay complicaciones. En cambio, si tienen más de 15 años de evolución de la enfermedad sin complicaciones o comorbilidades graves la cifra de HbA1c se sitúa en el 7-8%. Aquellos que tengan complicaciones o comorbilidades graves la HbA1c debe ser <8,5%, mientras que los pacientes mayores de 75 años, independientemente de la evolución de la enfermedad o de las comorbilidades, el objetivo HbA1c es de <8,5%.

Para pasar al segundo escalón del tratamiento y añadir un nuevo fármaco se tienen en cuenta una serie de factores que dependerán tanto de las características del paciente como de la evolución de la enfermedad. Con un HbA1c <8% a la metformina se le suma una sulfonilurea o IDPP4 o pioglitazona o ISGLT2, sabiendo que con el IDPP4 si hay riesgo de hipoglucemias y que hay que tener cautela en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia renal.

Cuando la HbA1c es >10% el paciente suele estar muy sintomático y se debe comenzar con insulina basal asociada a la metformina, aunque en casos poco sintomáticos, se puede probar con metformina+IDPP4.

Si existe insuficiencia renal (FG<30 ml/min) están contraindicadas la metformina, sulfonilureas, ISGLT2 y arGLP1, por lo que el fármaco preferible sería un IDPP4. Se puede añadir repaglinida o pioglitazona.

En los pacientes frágiles o mayores de 75 años con riesgo elevado de hipoglucemia, el fármaco preferido es el IDPP4 que se añadiría a la metformina. Se debe prestar atención a la función renal del paciente. Si hay obesidad grado 2, se añade un arGLP1 o un iSGLT2, porque ambos se asocian a una pérdida de peso.

En conclusión, el segundo escalón debe seleccionarse en función de diversos factores, como son el objetivo de HbA1c, los efectos sobre el peso corporal, el riesgo de hipoglucemia, los efectos sobre los factores de riesgo cardiovascular, la comorbilidad y las preferencias de cada paciente.

Tres grupos

Se pueden establecer tres grupos de pacientes: anciano con comorbilidades, joven y mal cumplidor y los que tienen insuficiencia renal moderada.

En el primer grupo hay que tener mucho cuidado con los efectos secundarios a la hora de escoger una terapia, ya que al presentar pluripatología existe riesgo de interacciones. En estos pacientes habitualmente se asociaba al tratamiento con metformina las sulfonilureas, pero debido a los riesgos de hipoglucemias se han ido cambiando por los nuevos iDPP4 solos o asociados a metformina, siempre que no presente insuficiencia. Los iDPP4 son los más indicados por su comodidad posológica, efectividad y mínimos efectos secundarios.

En el paciente joven es muy importante preservar las células beta del páncreas que aun producen insulina, de ahí que haya que evitar a toda costa el uso de secretagogos. Además al ser un paciente mal cumplidor, hay que buscar un tratamiento de fácil cumplimentación y nada mejor que las nuevas asociaciones de iDPP4 más metformina. Las combinaciones orales mejoran el cumplimiento y si además son bien toleradas y tienen pocos efectos secundarios mucho mejor.

Para los pacientes con insuficiencia renal moderada el tratamiento de elección son los iDPP4, sobre todo la linagliptina, ya que se metaboliza y se excreta en su mayor parte por el hígado, aunque los nefrólogos son también muy partidarios del uso de la vildagliptina.

Combinación estándar

La combinación de sulfonilureas más metformina es la que cuenta con más experiencia de uso. Es la combinación de primera elección en todas las guías por su buena relación eficacia coste, ya que aporta una reducción adicional de la HbA1c de 1,5-2% con poco incremento de peso. Por todos estos motivos, es la asociación que más se utiliza salvo en caso de hipoglucemias o en poblaciones de especial riesgo donde pasamos a emplear la asociación metformina más un inhibidor DPP-4, ya que minimiza tanto la frecuencia como la gravedad de las mismas aunque su coste es mas elevado. Entre sus efectos beneficiosos están la disminución de HbA1c, de triglicéridos, de LDL, de peso y de hipoglucemias, además eleva el HDL.

Según los datos disponibles, existen pocos casos en los que estaría indicado iniciar con doble terapia en diabetes, pues la mayoría de las veces no se puede predecir cómo va a responder el paciente. Es por eso es aconsejable tratar la diabetes por etapas, primero siempre las medidas higiénico-dietéticas, después iniciar con un antidiabético oral como puede ser la metformina y si no se controla en unos meses, entonces pasar a doble terapia. La favorita sería la combinación de metformina 1000 mg combinada con los inhibidores de DPP4, pero hoy en día hay todo un arsenal de medicamentos para tratar todo tipo de diabetes.

Tan solo destacar un caso donde se podría tratar al paciente diabético con doble terapia inicial y sería aquel paciente con sobrepeso, que no va a cumplir las medidas higiénico-dietéticas y presenta una HbA1c por encima de 8%.

Hay que tener en cuenta que aproximadamente un 30% de  los pacientes responden de manera insuficiente por lo que habrá que actuar de forma inmediata añadiendo un segundo fármaco que en sinergia con el primero al tratarse de mecanismos de acción diferentes aumentemos la eficacia además de utilizar dosis menores de los fármacos lo que reduce la aparición de efectos adversos .

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Miguel Montagud Moncho, Rafael Esplugues Sisternes, Alejandro Galiana Alvarez, Rafael Alberola Fortuño, Vicente Marti Jordan y María José Ros Chiralt, del Centro de Salud Onteniente II; Mercedes Barranco Oltra, Jorge Bonet García, Juan Gomis Ferraz, José Vicente Sanz Mas y Vicente Rubio Gil, del Centro de Salud Guillem de Castro; José Miguel Fuster Martin, Pedro Lecumberri Lumbreras, Antonio  López Hernández y Eleuterio Lamilla Dacal, del Centro de Salud de Paterna, y Vicente Real Balaguer, Manuel Puchades Gómez, Jose Luis Tamayo Marin, Julio  Tarin Tamarit, Celina Sanchis Escudero y Lamberto González Cuber, del Centro de Salud Alfafar.

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