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  • Sábado, 25 de Marzo de 2017

Primaria y Especializada, de la mano en el control de la diabetes

Primaria y Especializada, de la mano en el control de la diabetes

Las razones por las que el diagnóstico y seguimiento de los pacientes diabéticos debe llevarse a cabo en primaria pasan por que existe un conocimiento previo por parte del médico de Atención Primaria de las características clínicas del paciente, por que también se tienen en cuenta las condiciones socioeconómicas del paciente y por la facilidad que tiene para acceder a la consulta médica ante cualquier duda o problema que pueda surgir, entre otros aspectos.

Por eso, en los equipos de Atención Primaria se considera que en el abordaje de la diabetes 2 tiene una importancia vital la accesibilidad al sistema sanitario, la continuidad en la asistencia y la integración de los equipos multidisciplinares. En este contexto, es esencial la organización de un sistema de cuidados que sean compartidos y que contemple varios aspectos, preventivos, curativos y rehabilitadores, de la enfermedad. Así, un  tratamiento precoz puede prevenir o retrasar las complicaciones. Para proporcionar una asistencia sanitaria eficiente, se debe ser sistemático a la hora de solicitar exploraciones a fin de detectar las complicaciones crónicas micro y macrovasculares y, por ello, es necesario un equipo multidisciplinar para conseguir una buena educación diabetológica, siendo el personal de enfermería un pilar esencial. Hay que tener en cuenta que la aparición de la diabetes sitúa al sistema familiar ante una enfermedad inesperada, con una importante carga emocional, lo que exige unas medidas terapéuticas basadas en cambios de hábitos de vida no solo para el paciente, en ocasiones también para la familia.

Pautas establecidas

Por eso, las funciones del médico del primer escalón de asistencia están perfectamente definidas en las diferentes guías, donde además se incluyen cómo y con qué periodicidad hay que hacerlas. En cuanto al diagnóstico precoz, no se recomienda el cribado poblacional, aunque no se descarta solicitar los niveles de glucemia basal aprovechando las analíticas realizadas a los pacientes por otros motivos. Y es que el método de cribado admitido es la determinación de la glucemia basal, que debe ser  realizado en embarazadas y en pacientes mayores de 45 años con algún factor de riesgo para desarrollar diabetes, como es obesidad, diabetes en familiares de primer grado, en etnias de alto riesgo de diabetes, pacientes con hipertrigliceridemia y niveles bajos de HDL colesterol, hipertensos y los que ya tienen diagnóstico previo de glucemia basal alterada. Hay que recordar que la incidencia de diabetes en una población está directamente relacionada con su grado de obesidad y sedentarismo.

Cada vez se recomienda realizar el control del diabético en periodos de tiempo más cortos, actualmente está recomendado el control cada tres meses, con monitorización de tensión arterial, HbA1c, glucemia venosa basal y perfil lipídico. Todos los años, se debe comprobar la aparición de complicaciones microvasculares con fondo de ojo, determinación de función renal y exploración de los pies con microfilamento.

Detección precoz

Entre las funciones del médico de familia para hacer un abordaje óptimo de la enfermedad está el diagnóstico lo más precoz posible, intentando establecer un plan de alimentación que no resulte restrictivo, arbitrario e impuesto, con una dieta equilibrada evitando de manera especial el consumo de hidratos de carbono de absorción rápida y, todo ello, adaptándolo a la edad, sexo y actividad física y situaciones específicas de cada paciente.

Por eso, el papel del médico de familia es fundamental para tratar el paciente diabético, intentando prestar apoyo no sólo al paciente sino también a los miembros que integran su entorno más cercano para conseguir que la familia se constituya en una auténtica unidad de cuidados que facilitará tanto el control integral como el metabólico del paciente diabético. Conocer al paciente diabético y su entorno familiar posibilitará y facilitará su correcto control integral y metabólico. Al mismo tiempo, le va a permitir a la familia evitar o esquivar situaciones que puedan suponer un aumento en las complicaciones propias del desarrollo de la enfermedad.

Para mejorar tanto la calidad de la atención como la accesibilidad al endocrinólogo, se plantea la necesidad de mejorar la coordinación entre los niveles de asistencia para poder optimizar las derivaciones y disminuir el número de consultas especializadas innecesarias y tratando de transmitir a nuestros pacientes que trabajamos con un mismo protocolo de actuación. Dentro del abordaje de la diabetes, los criterios que se siguen para la derivación son: los pacientes con diabetes de debut que precisen insulinización precoz, las gestantes con diabetes 1 o 2 para una primera valoración, pacientes bien controlados con descompensaciones agudas, pacientes en etapa de insulina y con un mal control metabólico y pacientes insulinizados con hipoglucemias recurrentes.

En la práctica el mayor o menor número de derivaciones que realiza el médico de primaria está en relación con su pericia para el tratamiento y seguimiento de los pacientes. Para éstas, influyen de manera muy importante tres factores: el conocimiento que tiene el médico de la diabetes y de los nuevos fármacos, el apoyo recibido por el personal de enfermería y la relación médico-paciente.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico del paciente diabético debe ser instaurado por el médico que va a seguir al paciente y por el que esté mejor posicionado para vigilar su cumplimiento y la posible aparición de efectos secundarios.

Dentro del tratamiento del paciente diabético se considera importante, con el fin de evitar o retardar lo más posible la aparición y progresión de las complicaciones crónicas de la enfermedad, un control estricto del mismo y la instauración de medidas que supongan la máxima adherencia para mejorar la calidad de vida, preservar la seguridad del paciente y evitar o, en su caso, minimizar los efectos adversos del tratamiento farmacológico, pasan por ser objetivos básicos que perseguimos en nuestro día a día.

Dentro del primer escalón terapéutico se sitúa la metformina. Actualmente, la biguanida es de amplio uso y, a diferencia de las sulfonilureas, no estimula la secreción de insulina por las células beta del páncreas. El efecto adverso más frecuente son las alteraciones gastrointestinales. Estos síntomas se manifiestan generalmente al inicio del tratamiento y suelen ser transitorios. Tampoco su uso está recomendado en los casos de insuficiencia renal, hepatopatía avanzada e insuficiencia respiratoria y/o cardiaca graves.

Cuando el uso de la metformina está contraindicado o existe intolerancia a la misma, las sulfonilureas son de elección, valorando la aparición más frecuente de hipoglucemias, sobre todo en las de vida media más larga y con el uso de dosis elevadas.

Hay que tener en cuenta que el envejecimiento de la población está suponiendo un incremento de la diabetes en las personas de edad avanzada. En este tipo de pacientes la estrategia terapéutica pasa por la individualización del tratamiento en cada caso, consensuado con el paciente y sus cuidadores, en función del objetivo planteado. Las hipoglucemias suponen un contratiempo importante, ya que en muchas ocasiones los pacientes eran reticentes a manifestar sus episodios, dificultado todo ello por la edad avanzada del paciente. En este sentido, la aparición de los inhibidores de la dipetilpeptidasa IV (gliptinas) han supuesto un avance, ya que con su uso conseguimos una bajada adicional de la HbA1c y una reducción importante en la aparición de episodios de hipoglucemias.

Como los médicos de familia constituyen el primer escalón dentro de la asistencia sanitaria son los que en la mayoría de los pacientes diabéticos abordan el tratamiento de la diabetes, con el objetivo de prevenir el desarrollo de las complicaciones crónicas micro y macrovasculares.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Dolores Graña Freire, María Jesús Cal Río, Luis Seoane Penas, Alejandra Rey Rañal y Julio Cribeiro García, del Centro de Salud de Arteixo, y los especialistas en Medicina General Juan Carlos López Gallego, José Carlos Lorenzana Asensio, Leandro Bousquets Toral, Luis Gama Revilla, Honorino Menendez Montes y Joaquín García Neches, del Centro de Salud de Zarracina.

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