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  • Viernes, 24 de Febrero de 2017

Riesgo residual, clave en el manejo del diabético con enfermedad renal crónica

Riesgo residual, clave en el manejo del diabético con enfermedad renal crónica

El riesgo vascular, macro y microvascular, constituye uno de los pilares de la morbimortalidad del paciente diabético a medio y largo plazo, por lo que su prevención, basada en un adecuado control metabólico, es fundamental en el tratamiento de estos pacientes. Por eso, el control metabólico se tiene que acompañar necesariamente de un manejo adecuado de otros factores concurrentes de riesgo vascular, tanto tratables (hipertensión, dislipidemia…) como evitables (tabaquismo, sedentarismo…).

Y es que el riesgo residual es un concepto que hay que tener en cuenta en el paciente con diabetes 2, ya que engloba el vascular que queda a pesar de tener al paciente en los niveles adecuados en LDL, glucemia y HTA. Se estima que el riesgo residual es de un 30 por ciento, porcentaje no desdeñable si queremos tener el adecuado control de nuestros pacientes diabéticos.

Se sabe que este grupo de población tiene el doble de riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio o un ictus y hasta un 80 por ciento fallece por enfermedad cardiovascular. Por eso, la glicada en general de debe situar por debajo del 7 por ciento, porcentaje que baja al 6,5 con diagnóstico reciente de diabetes y esperanza de vida larga sin comorbilidades cardiovasculares. En diabéticos ancianos, pacientes con enfermedad cardiovascular que presentan determinadas comorbilidades, el porcentaje ronda el 8 por ciento.

En cuanto a la dislipemia, la aterogénica se caracteriza por la triada constituida por la elevación de triglicéridos (TG), la reducción del (cHDL) y un predominio de las partículas de cLDL pequeñas y densas con potencial aterogénico aumentado, pero a concentraciones que suelen ser normales o moderadamente elevadas. Hay que tener en cuenta que una  determinada concentración de colesterol plasmático en el paciente diabético se asocia a mayor riesgo cardiovascular del que correspondería a la población no diabética, puesto que  las partículas de LDL en los pacientes diabéticos son más  aterogénicas. Así, el colesterol no unido a HDL (cNo-HDL) se calcula restando el cHDL al colesterol total e indica el conjunto del colesterol transportado por las lipoproteínas con apolipoproteína B, que  son las lipoproteínas con potencial aterogénico, es decir las LDL, IDL y VLDL. Por ello, se considera que  el cNo-HDL es mejor predictor de RCV en dichos pacientes con TG elevados. Los objetivos del cNo-HDL son los que corresponden a sumar 0,8 mmol (30 mg/dl) a los valores objetivo de cLDL.

Objetivos marcados

Por eso, los objetivos que se marcan en diabéticos de cNo-HDL < 3,3 mmol/l (130 mg/dl), lo que corresponde a unos valores de cLDL < 2,5 mmol/l (100 mg/dl), mientras que los diabéticos con uno  o más  factores de riesgo o evidencia de enfermedad cardiovascular establecida los límites recomendados de cNo-HDL son  menores 2,5  mmol/l(100 mg/dl) o cLDL menor de 1,8 mmol/l (70 mg/dl). Si no se puede alcanzar dichos valores, se considera adecuada una  reducción ≥ 50% del cNo-HDL o el cLDL1.

Además, el fenofibrato en la dislipemia aterogénica, tanto en monoterapia como combinado con estatinas, ha mostrado un efecto favorable contra la macroangiopatía y la microangiopatía diabética, con un escaso perfil de efectos secundarios y una  tolerabilidad adecuada. De hecho, ha disminuido la incidencia de enfermedad cardiovascular y ha mostrado un efecto favorable contra la microangiopatía, tanto con respecto a retinopatía como a nefropatía y enfermedad vascular periférica.

Y es que tal y como se ha demostrado con el estudio UKPDS un control estricto de la presión arterial (alcanzando niveles de presión arterial 144/82 mmHg) reduce un 24 por ciento el riesgo de eventos relacionados con la diabetes, un 32 por ciento la mortalidad debida a diabetes, un 44 por ciento los accidentes vasculares cerebrales y un 37 por ciento las complicaciones microvasculares, especialmente la retinopatía diabética.

Neuropatía diabética

En este contexto hay que recordar que la neuropatía diabética es la gran desconocida y la gran olvidada de las complicaciones crónicas de la diabetes, a pesar de su alta prevalencia y de sus importantes implicaciones en la morbilida. Está presente en el 40-50 por ciento de los diabéticos después de 10 años del comienzo de la enfermedad. Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la enfermedad y con la edad del paciente y su extensión y gravedad se asocian al grado y duración de la hiperglucemia. Así, hay que destacar que la neuropatía somática se divide en neuropatía simétrica o polineuropatía, donde se encuentra la polineuropatía sensitivomotora simétrica distal, que es la forma de presentación más frecuente en el paciente diabético, y las neuropatías focales y multifocales, que suelen presentarse en mayores de 50 años con diabetes de larga evolución. Son las mononeuropatias, los síndromes de atrapamiento y la neuropatía autonómica.

No podemos dejar al margen la nefropatía diabética, que es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes a largo plazo. Su prevención se basa en un adecuado control metabólico de la enfermedad mediante el propio tratamiento antidiabético, el ejercicio regular aeróbico, la dieta y el grado de hidratación adecuado para cada sujeto, todo ello de forma sostenida. Por eso, los diabéticos tienen que saber que una de las consecuencias de su enfermedad puede ser los problemas nefropáticos, por tanto, tienen que llevar un adecuado control de su diabetes y del resto de factores de riesgo. De hecho, el mencionado estudio UKPDS muestra que por cada punto de bajada de la glicada se reduce un 37 por ciento el riesgo de sufrir complicaciones microvasculares, como lo es la nefropatía. Así, a la hora de elegir el tratamiento adecuado  para los diabéticos con  nefropatía, se debe optar por fármacos que no afecten cuando la función renal esté muy deteriorada, donde hay que prescindir de la metformina y recurrir a los IDPP-4 o insulina.

Los datos disponibles indican que el riesgo de aparición de insuficiencia renal se multiplica por 25 en el diabético con respecto a la población no diabética. Según datos de la Sociedad Española de Nefrología,  la diabetes representa la principal causa de enfermedad renal crónica avanzada en España y es responsable del 24,7 por ciento de los casos de tratamiento sustitutivo renal. Además, en nuestro país, los diabéticos con enfermedad renal crónica tienen más edad y presentan una mayor morbilidad cardiovascular (dislipidemia, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca o enfermedad vascular periférica) que la población no diabética con enfermedad renal crónica, así como una mayor mortalidad, que en el 49 % de los casos es de causa cardiovascular.

Tratamiento

En líneas generales, el tratamiento de la diabetes 2 en los pacientes con enfermedad renal crónica es controvertido, dada la escasez de evidencia disponible. No obstante, la hemoglobina glucosilada (HbA1c) sigue siendo el parámetro de referencia para valorar el control metabólico en el paciente con enfermedad renal crónica. Por eso, se recomienda el tratamiento de los factores de riesgo vascular en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica para el control de presión, donde el objetivo del tratamiento antihipertensivo es triple: reducir la presión arterial, el riesgo de complicaciones cardiovasculares y retardar la progresión de la enfermedad renal crónica. En general, se recomiendan cifras de presión arterial clínica inferior a 140/90 mmHg. Sin embargo, la presencia de diabetes puede hacer aconsejable un objetivo tensional algo inferior.

En los objetivos de control lipídico, uno de los factores que aceleran el deterioro funcional renal es la dislipidemia, independientemente de su efecto promotor de la arterioesclerosis. Por eso, el fármaco de elección es la estatina, sola o asociada a ezetimiba.

Con respecto a la antiagregación, las guías KDIGO aconsejan los antiagregantes cuando existe riesgo de complicaciones ateroscleróticas siempre y cuando su riesgo de sangrado no supere el beneficio esperado. En caso de utilizarse, no deberá superarse la dosis de 100 mg/día de ácido acetilsalicílico.

También hay que tener en cuenta que la metformina no debe utilizarse en pacientes que presenten un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m, y se aconseja monitorizar anualmente la función renal.  En los pacientes con enfermedad renal crónica el riesgo de hipoglucemia se incrementa con las sulfonilureas, por lo que su empleo debería limitarse a pacientes con FG > 45 ml/min/1,73 m.

Con respecto a las glinidas, son fármacos secretagogos, por lo que su uso puede provocar hipoglucemias; sin embargo, al contrario que las sulfonilureas, las glinidas tienen un metabolismo hepático y pueden emplearse en cualquier grado de enfermedad renal. Algo similar ocurre con las glitazonas. No está recomendado el uso de los inhibidores de alfaglucosidasa, puesto que se acumulan en sangre en la enfermedad renal crónica.

Otro grupo terapéutico son los inhibidores de la DPP4, como la vildagliptina, que requieren ajuste de dosis cuando el FG sea < 50 ml/min/1,73 m, mientras que los agonistas del receptor del GLP-1 podrían ser fármacos seguros y sin necesidad de ajuste de dosis en pacientes con enfermedad renal crónica, su uso está limitado por los potenciales efectos adversos y la falta de experiencia clínica en estos casos. Por su parte, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 precisan para su eficacia de la función renal, por lo que su uso se ve primero reducido y después progresivamente inutilizado a medida que avanza la enfermedad renal crónica.

Finalmente, en cuanto a la insulina, la enfermedad renal crónica se asocia a resistencia a la insulina. Sin embargo, cuando está avanzada produce una disminución del catabolismo renal de la insulina, por lo que suele ser necesaria una reducción de su dosis y en ocasiones se puede suspender la insulinoterapia.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores médicos de familia Manuel Muñoz Cruzado, Rafael Álvarez Miralles, Beatriz Pérez Galán, Ricardo de la Vega Cotarelo y Rosa Pastor Sánchez-Cossio, del Centro de Salud de Tarifa; José Manuel López Pérez, Victorino Turrado Turrado, José Pazos López, Manuel Caamaño Mata y Santiago Torreira Mouro, del Centro de Salud de Conxo; los especialistas en Medicina General Manuel Jesús Correa Ordoñez, José M. León-Sotelo García y Francisco José Álvarez Castillo, del Centro de Salud de Osuna; José Luis López Bocanegra, José Ramón García Fabero, Francisco Romero Gallardo, y el internista Antonio Javier Ramos Guerrero, del Hospital San Juan de Dios, en Bormujos y Manuel Andrés Modelo,Pablo Martin Benítez y Francisco José del Rio Rodríguez, del Centro de Salud La Luisiana.

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