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  • Viernes, 18 de Agosto de 2017

El cáncer de vejiga es más frecuente en varones

El cáncer de vejiga es más frecuente en varones

El cáncer de vejiga es la undécima neoplasia en frecuencia. La relación entre varones y mujeres es de 4 a 1, es decir, por cada cuatro casos en hombres se da uno en mujeres. Se diagnostican 35.000 casos nuevos al año y la incidencia de los tumores vesicales es de 40 casos por 100.000 habitantes en hombres y 5 por 100.000 en mujeres; el 90 por ciento son uroteliales y en su prevalencia es la tercera enfermedad maligna en el hombre y la décima en mujeres. La tasa de mortalidad ajustada por edad es de 3,2 para varones y 0,9 para mujeres. La mayoría de los tumores uroteliales al diagnóstico se presentan en la vejiga, mientras que un 5 por ciento lo hace como tumores de tracto urinario superior.

Se suelen detectar a partir de los 45 años, con un pico de mayor incidencia de novo entre los 55 y los 65 años. A partir de los 70 años es la primera causa de hematuria macroscópica en varones.

El pronóstico depende de la infiltración de la pared muscular propia, pero en líneas generales es bueno, ya que el 90 por ciento de los casos son diagnosticados en estadio superficial.

Relación directa

Como el pronóstico de los tumores vesicales depende fundamentalmente del grado y del estadio que condiciona el porcentaje de recidivas y de progresión de la enfermedad, hay que precisar que las lesiones de bajo grado tienen un porcentaje de recidiva del 50-70 por ciento y de progresión del 5 por ciento. El 75 por ciento de los casos de tumores vesicales aparecen de forma confinada en la mucosa (Ta-Tis) al diagnóstico y tiene un buen pronóstico a 5 años, con supervivencias mayores al 90 por ciento. Los pacientes cuyo tumor sobrepase la membrana basal sin afectar al detrusor (T1) en general tienen buen pronóstico, pero hay un subgrupo, los T1 de alto grado, grandes o con carcinoma in situ que no responde a tratamientos adyuvantes, que pueden requerir tratamientos radicales para obtener una supervivencia del 80 por ciento.

Por su parte, los pacientes con tumores infiltrantes, los que afectan al músculo detrusor y/o grasa perivesical,  tienen un peor pronóstico global, de un 60 por ciento a cinco años. En cuanto a los tumores de tracto urinario superior suelen aparecer infiltrando la capa muscular con mayor frecuencia, más o menos en el 60 por ciento de los casos, y tienen peor pronóstico con una supervivencia global con menos del 50 por ciento para los tumores infiltrantes.

Exposición a tóxicos

Hay que tener en cuenta que la exposición laboral a aminas aromáticas, hidrocarburos policíclicos y clorados es el segundo factor de riesgo de los tumores uroteliales y representa aproximadamente el 10 por ciento de los casos. Este tipo de exposición se produce fundamentalmente en plantas industriales de pinturas, tintes y derivados del petróleo. No obstante, en los países desarrollados los protocolos de seguridad en el trabajo han hecho que la incidencia de dichos tumores en estos trabajadores sea similar a la de la población general.

La historia familiar parece tener poco impacto en la historia natural de la enfermedad, aunque se cree que puede aumentar la susceptibilidad a otros factores de riesgo. Hay que tener en cuenta que existe una asociación entre los tumores de tracto urinario superior con el carcinoma colorrectal hereditario no polipósico, un 10 por ciento de los casos estos tumores. La exposición a radiaciones ionizantes, niveles de arsénico en agua, fármacos como la ciclofosfamida o la pioglitazona o la esquistosomiasis, también se han descrito como factores de riesgo. A todo esto, hay que añadir el tabaco, que está claramente relacionado con la aparición de los tumores uroteliales. De hecho, el incremento de riesgo se relaciona con el número de cigarrillos, años como fumador y grado de inhalación del humo. El tabaco es la causa de aproximadamente el 50 por ciento de los casos de los tumores uroteliales, puesto que contiene aminas aromáticas e hidrocarburos policíclicos que se eliminan por la orina. La incidencia de la enfermedad está directamente relacionada con la duración del hábito y el número de cigarrillos/día consumidos. Se ha visto que el abandono del hábito tabáquico disminuye el riesgo de tumor urotelial un 40 por ciento entre el año 1-4 y un 60 por ciento a los 25 años del cese de consumo.

Abordaje terapéutico

La resección transuretral de vejiga (RTUv) suele ser la primera maniobra de tratamiento, lo que permite realizar un estadiaje local de la enfermedad. En tumores no músculo invasivos, el abordaje terapéutico es diferente en función del riesgo de recidiva y progresión de la enfermedad. Así, en líneas generales, los tumores Ta y T1 de bajo grado se tratan con RTUv, seguidos de una instilación de quimioterapia intravesical única en el postoperatorio inmediato.

Por su parte, los tumores de riesgo intermedio se tratan de la misma manera completando el tratamiento con instilaciones de quimioterapia intravesical multidosis. Los Cis y tumores T1G3 se abordan con RTUv seguida de instilaciones de Bacilo de Calmette Guerin (BCG) que ha demostrado reducir el riesgo de recidiva y progresión. En caso de recidiva, puede estar indicada la cistectomía.

Con respecto a los tumores musculo-invasivos confinados en la vejiga, la cistectomia radical con linfadenectomia es el tratamiento de elección. La quimioterapia neoadyuante mejora el porcentaje de supervivencia en un 5 por ciento. En cuanto a los tumores de tracto urinario superior, la nefroureterectomía con rodete perimeático vesical es el estándar, aunque se pueden intentar técnicas de preservación renal en lesiones únicas, de bajo grado, menores de 1 cm y sin evidencia de infiltración en pruebas de imagen.

Casos específicos

También hay que tener en cuenta que en algunos casos de tumores no invasivos del músculo o en los tumores musculo-infiltrantes se hace un tratamiento radical mediante cistectomía. En estos casos hay que conducir la orina de alguna forma al exterior. Lo más simple es abocar los uréteres a la piel con una ureterostomía cutánea, lo que suele requerir su intubación con catéteres para evitar la estenosis, se puede interponer un asa de íleon (conducto de Bricker) entre los uréteres y la piel que evita el uso de catéteres o utilizar reservorios hechos con intestino destubulizado conectados a la uretra (neovejigas o derivaciones ortotópicas) que llegan a la vejiga original. Otras opciones menos usadas son la conexión de los uréteres al colon sigmoideo (ureterosigmoidostomía) o emplear reservorios hechos de intestino con estomas cutáneos (neovejigas heterotópicas con estomas de mitrofanoff). 

En la elaboración de este artículo han participado los doctores Manuel Álvarez Ardura, Manuel Sánchez Sanchís, Manuel Pablo Martín Muñoz, Victoria Carmen Gonzalo Rodríguez y Víctor Crespo Atín.

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