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  • Lunes, 24 de Julio de 2017

La laparoscopia ofrece alta precisión a la prostatectomía radical

La laparoscopia ofrece alta precisión a la prostatectomía radical

La prostatectomía radical por vía laparoscópica es la técnica quirúrgica que permite la extirpación radical de la próstata y las vesículas seminales. Se realiza mediante la introducción de cuatro o cinco trócares a través de los cuales se introduce una óptica y demás instrumental quirúrgico para conseguir la separación de la próstata y de la vesículas seminales de sus órganos vecinos, la vejiga de la orina y la uretra, para poder extirparla. A continuación es necesaria la reconstrucción del tramo urinario, realizando una anastomosis vesico-uretral. En los casos en que es factible se pueden preservar los haces neurovasculares responsables de la erección, obteniendo mejores resultados en la recuperación de esta función. En algunos casos se acompaña de linfadenectomía iliobturatriz bilateral, que se realiza en los pacientes con PSA superior a 10, Gleason igual o superior a 4+3 o sospecha de T2c o superior.

Y es que el procedimiento laparoscópico permite una mejor visión respecto la cirugía abierta y una mejor precisión, así como una menor estancia hospitalaria, menor pérdida hemática, menor dolor y mejor resultado estético.

Las indicaciones de la prostatectomía radical laparoscópica son adenocarcinoma de próstata localizado (T1-T2) sin metástasis en pacientes con una esperanza de vida superior a 10 años y el localmente avanzado (T3) sin metástasis con una esperanza de vida superior a 10 años e informando a los pacientes que es probable que precise completar tratamiento con radioterapia. Para poder realizar la prostatectomía radical laparoscópica es conveniente que el paciente no haya sufrido ninguna cirugía abdominal previa.

Por eso, el procedimiento está indicado en el carcinoma prostático en varones de hasta 70 o 75 años. No solo variables como el tipo y estadiaje del tumor van a influir en la decisión terapéutica de realizar una prostatectomía radical laparoscópica. Hay que considerar  otras como el estado de salud del paciente, la esperanza de vida (normalmente no inferior a 10 años), la supervivencia libre de enfermedad calculada con nomogramas, la calidad de vida actual y las expectativas posteriores y las complicaciones de este tratamiento, como impotencia e incontinencia urinaria de esfuerzo, entre otros, pueden influir determinantemente en la elección de este tratamiento.

Bajo riesgo

Así, en los casos de tumor de próstata de bajo riesgo que se prevea un riesgo de progresión y según las preferencias del paciente, la prostatectomía radical laparoscópica puede ofertarse como opción terapéutica.  En estos casos, no es necesario realizar una linfadenectomía. Las técnicas de disección, en casos seleccionados, pueden ser inter o intrafasciales, por lo que la conservación neurovascular disminuirá las tasas de impotencia secundarias, pero aumentará el riesgo de márgenes positivos, por lo que la cirugía no será curativa. Por su parte, en el tumor de próstata de riesgo intermedio se deberá realizar una linfadenectomía extendida cuando el riesgo de afectación de los ganglios supere el por ciento, según los nomogramas para considerar esta opción terapéutica como curativa. Por último, en el cáncer de próstata de alto riesgo la prostatectomía radical laparoscópica con linfadenectomía extendida puede ofertarse como parte de una terapia multimodal que incluirá hormonoterapia y radioterapia.

Otra de las indicaciones, aunque menos comunes son los rescates quirúrgicos tras fracaso de otras opciones terapéuticas, ya sea radioterapia, braquiterapia o termoterapias (crioterapia o HIFU).

Resultados favorables

Los resultados oncológicos de la prostatectomía radical en tumores de próstata localizados son, por lo general, bastante favorables. Las cifras que se barajan en cuanto a curación del cáncer de próstata organoconfinado es del 97 por ciento de los casos, aunque los resultados oncológicos van a depender de cada caso y de la radicalidad del procedimiento.

Pero hay que tener en cuenta que los factores que más influyen negativamente en los resultados oncológicos de esta cirugía son la existencia de márgenes quirúrgicos positivos, es decir, presencia de tumor en los mismos; el Gleason alto, sobre todo a partir de 8 o superiores, y tamaño tumoral elevado, a partir de T3 o superior.

Según las series, la existencia de una recidiva bioquímica después de una prostatectomía radical ocurre entre un 10 y un 40 por ciento de los pacientes a los 10 años de seguimiento. La recidiva bioquímica se considera un PSA por encima de 0,4 ng/ml después de realizar una prostatectomía radical.

En cuanto a los efectos secundarios más importantes hay que mencionar la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria. Los últimos datos registrados por la Asociación Europea de Urología recogen una incidencia de disfunción eréctil tras una prostatectomía radical del 41,9 por ciento y una incidencia de incontinencia urinaria de 8,7 por ciento. Estos efectos secundarios pueden mejorar con el tiempo tras la realización de la cirugía.

Actualmente, no existe ningún estudio que haya demostrado diferencias entre el tipo de prostatectomía radical (abierta, laparoscópica o robótica) en el control oncológico, incidencia de disfunción eréctil o incontinencia urinaria.

Por eso, los pacientes que se someten a una prostatectomía radical que presentan una recidiva bioquímica, esta se produce de media a los 3 años de la cirugía. De estos pacientes, los que fallecen por el cáncer de próstata después de recibir numerosos tratamientos ocurre a los 10 años de media. Por tanto, el beneficio de los pacientes tratados de cáncer de próstata localizado se obtiene en aquellos individuos que tengan una esperanza de vida de 10 años o superior. Así, los casos de cáncer de próstata de riesgo bajo o intermedio para enfermedad organoconfinada y tratados con prostatectomía radical laparoscópica presentan una supervivencia específica a 18 años de entre un 85 y 95 por ciento en las series publicadas con mayor seguimiento.

En la elaboración de este artículo han participado los doctores Josep María Prats de Puig, Marc Grego Tapia, Antonio Aguilar Ruiz, Atanasio Fernández Borrell, Lluis Fumadó Ciutat y Luis Miguel Herranz Fernández.

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