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  • Lunes, 25 de Septiembre de 2017

En más del 80% de los pacientes con carcinoma de próstata metastásico hay afectación ósea

En más del 80% de los pacientes con carcinoma de próstata metastásico hay afectación ósea

El carcinoma de próstata es en España la neoplasia de mayor incidencia, seguida por las de pulmón y colon. En las últimas décadas y debido a la utilización de la determinación del PSA como método de diagnóstico precoz /cribado, en España, como en otros países occidentales, se ha apreciado un marcado desplazamiento hacia estadios más iniciales en el momento del diagnóstico. La incidencia de nuevos tumores de próstata es de un 29 por ciento del total de tumores que aparecen en el varón, lo que le sitúa en el primer tumor en incidencia en varones. Según los datos disponibles, cada año se diagnostican unos 25.000 nuevos casos en España, de los que entre un 20 y un 30 por ciento son pacientes que progresan a metastásicos. La prevalencia del cáncer de próstata metastático es del 4 por ciento. Así, la tasa de incidencia estimada estandarizada es del 82,27 por cada 100000 varones.

La edad media se sitúa en los 69 años y los pacientes con carcinoma de próstata metastásico presentan una característica común; en más del 80 por ciento han desarrollado metástasis ósea, que suelen ser de tipo blástico, y las localizaciones viscerales son relativamente poco corrientes. Pero hay que tener en cuenta que las metástasis vertebrales pueden ocasionar lesiones neurológicas por compresión medular. Otros lugares de posibles metástasis son pulmón, hígado y tejidos blandos- ganglios linfáticos.

Hay que tener en cuenta que en este grupo de pacientes es habitual la anemia de etilogía mixta; mucho más raras son la pancitopenia o la trombocitosis.

Perfil del paciente

Los pacientes con cáncer de próstata pueden ser metastáticos desde el inicio de la enfermedad, pero es el perfil menos frecuente, ya que por lo general suelen ser añosos, con un PSA > 20, con un Gleason en la enfermedad, siendo biopsia de >6 y un tacto rectal sospechoso.

Por otro lado, está el paciente que se convierte en metastático como progresión y fracaso de un tratamiento con intención curativa para un estadio inicialmente local. Estos pacientes suelen tener factores de progresión sistémica como el una recidiva bioquímica antes del año, un DTPSA < 6 meses, un > pT2 y un Gleason >6.
En líneas generales, se diagnostica en pacientes mayores con buena supervivencia a los cinco años, aproximadamente el 75 por ciento.

Opciones de tratamiento

El tratamiento con bloqueo hormonal, una castración que habitualmente se lleva a cabo de forma farmacológica. No obstante, en casos seleccionados, cuando hay urgencia en el descenso de testosterona como ocurre en compresión medular, pueden utilizarse otros grupos terapéuticos. En otras situaciones, por ejemplo si existe una gran carga tumoral junto con datos de mal pronóstico como un Gleason alto, puede iniciarse simultáneamente castración hormonal y quimioterapia.

También hay que tener en cuenta que se deben llevar a cabo de forma simultánea los tratamientos dirigidos a las metástasis; cuidados paliativos, tratamientos farmacológicos (analgesia, bifosfonatos, ácido zoledrónico, anticuerpos monoclonales), tratamiento radioterápico de metástasis (analgésico o por la mencionada compresión medular)  o mediante fármacos radiactivos.

Si se hace resistente a la castración es necesario pasar a otro tipo de tratamientos, bien sea quimioterapia,  radiofármacos o los nuevos tratamientos hormonales.

Mayor conocimiento de la enfermedad

En los últimos años se ha mejorado en la supervivencia libre de enfermedad, ya que está detectando el cáncer en fases más iniciales. Además, conocer mejor la evolución de la enfermedad y detectar factores de mal pronóstico permite saber en qué momento es mejor iniciar el tratamiento, nuevos fármacos para la protección ósea, para el control del dolor óseo, para la progresión de la enfermedad cuando falla el tratamiento convencional (quimioterapia, hormonoterapia, radiofármacos), así como el cambio de indicación de tratamiento en fase inicial a quimioterapia cuando se cumple criterios de mal pronóstico (estudio Chaarted).

Además, se están estudiando y perfeccionando nuevos marcadores séricos y también biomarcadores; células tumorales circulantes en sangre periférica, detectados por el Cell Search circulation kit que están asociadas a una menor supervivencia libre de progresión y menor supervivencia global y que proporcionarán criterios de valoración más específicos para el abordaje.

Clasificación de los tumores

La última actualización de la American Urological Association (AUA) clasifica el cáncer de próstata resistente a castración (CPRC) en no metastásico, donde recomienda observación continuando con la deprivación androgénica; en metastásico sin tratamiento previo con quimioterapia y asintomático o mínimamente sintomático, en el tratamiento estándar es hormonoterapia más corticoides  o quimioterapia y una segunda opción quimioterapia o inmunoterapia en paciente con buen estado general. Para los casos sintomáticos  sin tratamiento previo con quimioterapia con buen estado general, el tratamiento estándar es hormonoterapia más corticoides y inhibidores de los receptores de andrógenos  o quimioterapia. Otra opción estándar en este tipo de paciente son los radiofármacos en pacientes con síntomas por metástasis óseas y enfermedad visceral conocida. Si hay un mal estado general se recomienda hormonoterapia con corticoides o inhibidores de los receptores de andrógenos y como segunda opción de tratamiento se plantea antifúgicos más corticosteriodes o tratamiento con radiofármacos. Está contraindicado el uso de inmunoterapia.

Para los casos metastásicos con tratamiento previo con quimioterapia estándar y buen estado general, se opta por la hormonoterapia con corticoides, quimioterapia o inhibidores de los receptores de andrógenos. Otra opción son los radiofármacos en pacientes con síntomas por metástasis óseas y sin metástasis viscerales. Si hay mal estado general, la opinión de los expertos es que en algunos pacientes seleccionados se debería ofrecer hormonoterapia y corticoides, inhibidores de los receptores de andrógenos, antifúgicos y corticosteroides o tratamiento con radioisótopos. En estos casos no debería ofrecerse quimioterapia o inmunoterapia.

Entre las novedades terapéuticas en el tratamiento del carcinoma de próstata metastásico, los especialistas mencionan lo inhibidores de la síntesis de andrógenos, los antiangiogénicos, la inmunoterapia y los inhibidores de la respuesta al estrés.

En esta línea, están en marcha estudios en fase II y III sobre tratamientos quimioterápicos u hormonales en monoterapia o en combinación.

En la elaboración de este artículo han participado los doctores Miguel Correas, José María Rodríguez Vallejo y Violeta Menéndez López.

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