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  • Domingo, 22 de Enero de 2017

TRIBUNA EL MÉDICO

"A la Administración le cuesta cambiar. Se continúa con la inercia de épocas pasadas"

Iñaki Lapuente, coordinador del Plan de Cronicidad del Servicio Cántabro de Salud y miembro de la SEDAP, ha concedido una entrevista a EL MÉDICO

"A la Administración le cuesta cambiar. Se continúa con la inercia de épocas pasadas"

Iñaki Lapuente Heppe, coordinador del Plan de Cronicidad y director de la Oficina de Cronicidad y Pluripatología del Servicio Cántabro de Salud (SCV), cree que el sistema sanitario público solo será sostenible si todos los participantes del mismo actúan con responsabilidad. Como miembro de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP) insiste en señalar que los directivos de este nivel asistencial tienen la suficiente capacidad de gestión para actuar sobre las tres áreas que preocupan a los profesionales: formación continua, estabilidad laboral y sustituciones, al tiempo que reconoce que a la Administración, como a las personas, le cuesta cambiar. “En Sanidad se continúa con la inercia de épocas pasadas, con la atención paternalista y con el hospitalocentrismo, a pesar que desde todas las CC.AA. con sus planes de cronicidad sí se propugnan cambios”, sostiene en la entrevista concedida a EL MÉDICO.

¿Qué criterios siguen ustedes para incluir a alguien en los sistemas de cronicidad?

En Cantabria, hemos diseñado 13 proyectos para implantar el Plan de Atención a la Cronicidad. La Ruta de Atención a la Cronicidad es uno de ellos, siendo la Ruta de Atención al Paciente Pluripatológico la que pretende servir de modelo al resto de rutas asistenciales. Utilizamos la herramienta de estratificación del Ministerio y la población diana escogida son los pacientes con 2 o más patologías crónicas, con un nivel de complejidad 4 y 5, y un riesgo 3 y 4. Esta población se proporciona a cada equipo de Atención Primaria (Medicina, enfermería y trabajo social) que son quienes, con la ayuda del internista de referencia en caso necesario, seleccionan qué pacientes son codificados como “crónicos pluripatológicos” en la historia clínica. Posteriormente es cada equipo quien bajo su criterio y con la ayuda de los Criterios de Ollero, incluyen a los pacientes en la ruta.

Lo más normal es que los pacientes crónicos sean pluripatológicos…

Eso es lo que indica la información extraída de la estratificación poblacional. En Cantabria, el 77,63 por ciento de los pacientes con patologías crónicas son pluripatológicos (PPP).  Es decir, que tienen 2 o más patologías crónicas. Los pacientes PPP con complejidad 4 y 5 representan el 11,37 por ciento del total de crónicos, y el 14,65  por ciento de los pacientes pluripatológicos. Los pacientes PPP con complejidad 4 y 5 y riesgo 3 y 4 son el 6,48 por ciento del total de crónicos y el 8,35 por ciento de los PPP.

¿Y en relación a la polimedicación?

Según los datos de farmacología y de la utilización de la herramienta IEXPAC (Instrumento de Evaluación de la Experiencia del Paciente Crónico) sabemos que si tenemos en cuenta toda la medicación, aguda y crónica, el 56 por ciento de la población cántabra ha tomado algún medicamento. La media de medicamentos por ciudadano es de 2,2; la media de medicamentos de la persona que se medica es de 3,9.

Los mayores son los que más se medican ¿Son también los que más “cuestan” al sistema?

Los pacientes mayores de 75 años tratados toman una media de 6,55 medicamentos. Los crónicos con una edad media de 70 años tienen una media de 5 medicamentos; y los crónicos con una edad media de 49 años tienen prescritos una media de 2,80 medicamentos. La prescripción media de medicamentos se observa claramente que se estratifica por tramos crecientes según la edad.

¿Cuál diría que es la edad en que la población empieza a presentar cronicidad de impacto?

La población en Cantabria mayor de 65 años es el 20,3 por ciento, siendo la sexta entre las Comunidades Autónomas españolas. De mantenerse las tendencias demográficas actuales, en 2029 tendríamos un 25 por ciento y en 2069 se situaría en torno al 40 por ciento. Con los datos actuales de población mayor de 16 años, tenemos que la media de edad de los pacientes crónicos es de 52,52 años. La media de los PPP es de 55.65 años; la de los pluripatológicos con complejidad 4/5 es de 66,72 años; y, por último, la media de edad de los pacientes PPP, complejidad 4/5, y riesgo 3/4 es de 72,86 años.

Para atender a un policrónico ¿qué sería mejor, que les trataran los especialistas de AE o es preferible que el médico de AP sea el engranaje de todo el tratamiento?

El objetivo de la Ruta de Atención al Paciente Pluripatológico es la de mantener estable al paciente en su entorno habitual, siendo este su propia casa o la residencia donde viva. Son sus profesionales (principalmente de Medicina, enfermería o trabajo social) de Atención Primaria los encargados de dicha tarea. Solo cuando el paciente esté inestable y requiera la intervención de un profesional de otro nivel asistencial deberá intervenir el internista o el médico de referencia para el paciente en el ámbito hospitalario.

A la hora de tratar al paciente de estas pluripatologías diagnosticadas, ¿qué ventajas obtiene el paciente: cercanía, confianza, más rapidez, no saturación de hospitales…? ¿Qué beneficios logra el sistema?

Para el paciente, seguridad, continuidad asistencial, confianza, accesibilidad. Para el sistema, credibilidad, mayor eficiencia por la vía de la disminución de consultas tanto en AP como en hospital, menos urgencias, menos ingresos y reingresos.

Como responsable del Plan de Crónicos en Cantabria, ¿cómo tienen organizado el tratamiento tanto espacial como personal?

La atención en el nivel hospitalario de los pacientes inestables se realiza por el internista de referencia (hay asignado un internista de referencia por cada 5 zonas básicas de salud) y por la enfermera de enlace hospitalario. El dispositivo consiste en un contacto entre médico de familia e internista de referencia, por teléfono (si es urgente) o por consulta presencial. Si se requiere la estabilización, se realiza en el día en una consulta de pre-hospitalización en la planta de Medicina Interna, en la que hay reservadas unas camas de corta estancia por si fuera necesario el ingreso. Cuando lo consideran necesario, los internistas activan los recursos de hospitalización a domicilio o de hospitalización en media-larga estancia. El momento del alta hospitalaria es coordinado por la enfermera de enlace con la enfermería de AP. Además se va a poner en marcha un dispositivo de enfermería para el seguimiento de pacientes, principalmente crónicos, por vía telefónica, que será activado al alta de los pacientes por la enfermería de AP junto a la enfermería de hospital.

¿Cómo valora la relación hospital/Atención Primaria, y la AP/especialista? ¿Se avanza o es una relación manifiestamente mejorable?

Una de las primeras tareas ha sido poder conocer la opinión de los profesionales y de los pacientes en relación a la cronicidad. Para conocer la de los profesionales hemos utilizado dos herramientas: IEMAC (Instrumento de Evaluación del Modelo de Atención a la Cronicidad) y el cuestionario de valoración de la colaboración entre profesionales clínicos de distintos niveles de atención (basado en Modelo D´Amour).

Siguiendo el IEMAC…

Los resultados de interés son que en la dimensión “Modelo Asistencial”, en cuanto a la intervención sobre “Trabajo en Equipo Multidisciplinar” la apreciación es de un 18 por ciento y respecto a la intervención sobre “Integración y Continuidad Asistencia” se valora en un 23 por ciento. En la dimensión de”Apoyo a la toma de decisiones”, el resultado de la intervención sobre “protocolos y guías compartidas” arroja un resultado del 26 por ciento.

Y en el Modelo D’Amour...

La valoración global media de la colaboración entre profesionales clínicos de distintos niveles asistenciales en el SCS ha sido de 2,47 puntos. Se trata por tanto de una valoración baja, en la escala Likert de 5 grados utilizada (1-5), en la que el 3 representa el punto medio. Por ítems, la mayoría de ellos se encuentran también en un nivel intermedio, entre 1,95 y 2,79 de puntuación. Los ítems y su puntuación relacionados con la pregunta son: Por encima de la media, protocolización (2,70), sistema de información (2,69) y conocimiento mutuo (2,63) y, por debajo de la media, objetivos comunes (2,49), espacios de encuentro (2,13).  Como bien se puede apreciar es una relación manifiestamente mejorable. Tenemos la certeza de que el trabajo colaborativo que se está generando, principalmente en el diseño e implantación de las rutas asistenciales, tendrá su reflejo positivo en los resultados de las próximas evaluaciones.

Recientemente, el doctor Morera, presidente de la SEDAP, comentaba a nuestra Revista que la Administración sanitaria está poco concienciada sobre un detalle presupuestario de calado: que con un pequeño empujón presupuestario en la AP se conseguiría mucho más que con una macroinversión en hospitales…

Los dineros hay que destinarlos donde sean más necesarios para conseguir las ventajas para el paciente y el sistema, que antes hemos mencionado. Esto quiere decir que no se trata de elegir entre unos y otros, sino asegurar que se disponga de los recursos necesarios para garantizar las etapas clave del proceso asistencial. Por ejemplo, puede ser necesaria la contratación en AP de profesionales para garantizar la valoración integral y el nivel de cuidados, el correcto dimensionamiento del servicio de atención domiciliaria hospitalario, o inversión en tecnología sanitaria para la implantación de telemedicina en estos pacientes. El presupuesto debe seguir al paciente y al proceso, no a la inversa.

¿Cree que siendo la Atención Primaria la responsable de la cronicidad se consiguen mayores niveles de adherencia al tratamiento?

Es probable, pero no seguro. Me explico. Llevamos ya muchos años de AP en los que hemos estado atendiendo a los crónicos aunque no estuviesen “de moda” como ahora. Y en todo este tiempo ¿qué hemos conseguido? digamos que poco, porque seguimos hablando de mejorar los niveles de adherencia al tratamiento. El cambio necesario pasa por hacer partícipe y responsable al paciente de la gestión de su enfermedad y, en general, a los ciudadanos de su salud. En Cantabria, para impulsar este cambio, hemos puesto en marcha un programa denominado Cuidado Responsable, que tiene como uno de sus focos de atención la adherencia al tratamiento, no sólo farmacológico, sino también de cuidados.

Sabiendo que potenciando la AP se consigue más eficiencia global en el sistema, ¿por qué cree que se sigue apostando más por los hospitales?

Como a las personas, a la Administración (compuesta por personas) le cuesta cambiar, y aunque desde todos los ámbitos se propugnan cambios (todas las Comunidades Autónomas tienen planes de atención a la cronicidad), se continúa con la inercia de épocas pasadas, con el hospitalocentrismo, la atención paternalista, la no-responsabilidad del propio paciente en su cuidado, etc. Evidentemente, el impacto social y mediático de los hospitales es mayor, quizás por tener los recursos concentrados (a diferencia de la AP), por su mayor desarrollo tecnológico (y coste asociado), por atender una fase no silente de la enfermedad (que requiere en muchos casos encamamiento), entre otras explicaciones.

Una de las quejas más frecuente de los profesionales de AP es la necesidad de una formación continua, mayor estabilidad y sustituciones más ágiles. Valore estos tres puntos como miembro de la SEDAP y como responsable del Plan de Crónicos de Cantabria

Opino igual desde ambos puntos de vista, pero como miembro de SEDAP, decir que aunque la mejora en las tres áreas planteadas depende de la intervención de todos los niveles, los directivos de AP tienen la suficiente capacidad de gestión para actuar sobre ellas. En cuanto a la formación continua, una de las preguntas que siempre me hago es si la formación que se solicita es la que quieren los profesionales o la que necesitan los profesionales. Cuando analizamos las propuestas formativas o la asistencia a los cursos de formación, vemos que siempre son los mismos profesionales los interesados, además estos profesionales tienden a acudir a cursos de la misma área temática. Es un tema a estudio y debate.

¿Qué propondría entonces para optimizar la formación de los profesionales y su estabilidad?

Debemos de poner en marcha ya la formación individualizada en base a las necesidades a cubrir en cada puesto de trabajo y a sus carencias competenciales, así como a los resultados asistenciales de cada profesional. Sobre la estabilidad, todos estamos de acuerdo en que debemos de tender a una plantilla estable, tanto por el beneficio de los profesionales, como para poder poner en marcha los proyectos con una garantía de continuidad. Por otro lado, una excesiva movilidad en la plantilla genera ineficiencias e inequidades.

¿Y en cuanto a las sustituciones?

Aquí como en el dinero, deben ir asociadas al desarrollo del proceso asistencial. Hay que tener en cuenta a la hora de planificar las sustituciones todas las variables que entran en juego. Las tareas claves en los procesos, la organización de los equipos (en Atención Primaria, por ejemplo, una zona básica es atendida por un equipo de profesionales), la disponibilidad de sustitutos, y sin olvidar la disponibilidad presupuestaria.

Es evidente que hay una descompensación entre la edad de la población y las demandas de nuevos tratamientos y tecnologías sanitarias con las disponibilidades económicas. Si nos encaramos con decisión a la cronicidad creciente en AP, ¿será sostenible el sistema sanitario?

Solamente lo será si todos los que participamos en el sistema entendemos que es eso de encarar con decisión, algo que a me parece que no es otra cosa que actuar con responsabilidad. Como he dicho al principio, la población tiene cada vez más edad y el número de crónicos aumenta. Es importante que pongamos en marcha estrategias encaminadas, por un lado, a facilitar y proveer información y formación a pacientes crónicos, cuidadores y familiares, que les permita adquirir conocimientos y habilidades en la gestión de su enfermedad, y, por otro, la incorporación de pautas y hábitos saludables, tanto a los pacientes crónicos para mejorar su calidad de vida, como a la ciudadanía en general, para evitar que enfermen. La participación en esta tarea de organizaciones profesionales y de pacientes, de administraciones como educación, servicios sociales e industria farmacéutica, se hace imprescindible. Sin esta implicación e integración no es posible la sostenibilidad.

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