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  • Martes, 06 de Diciembre de 2016

La AP tiene mucho trabajo por hacer para aspirar a liderar los procesos asistenciales

El presidente de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP), Ramón Morera, ha concedido una entrevista a EL MÉDICO

La AP tiene mucho trabajo por hacer para aspirar a liderar los procesos asistenciales

El doctor Ramón Morera preside desde hace tres años la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP) y conoce a la perfección la realidad de la AP  por su trabajo en su centro de salud de Castelldefels. En una entrevista concedida a la Revista EL MÉDICO, insiste en la imperiosa necesidad de lograr una mayor coordinación entre los dos niveles asistenciales, “para evitar que los pacientes crónicos, e incluso los que padecen procesos agudos, tengan que ser derivados a los hospitales y puedan ser tratados en el centro de salud”. Asimismo, se muestra ilusionado ante el Congreso anual de la SEDAP, que en su próxima edición se desarrollará del 26 al 28 de abril en Toledo, “en que revisaremos lo que fue la reforma de la AP que se engendró en la conferencia internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata y que se ha venido aplicando en España desde entonces. Una reforma que aportó muchísimo a nuestro sistema sanitario, pero que tras 39 años de aplicación precisa ser revisada”, subraya el doctor Morera.

A los profesionales que trabajan en la Atención Primaria (AP) se les suele mirar como de “segunda”. ¿Desde la SEDAP tienen esta percepción?

Realmente existen dos percepciones. Por una parte cada día más los pacientes en general ven a los profesionales de la Atención Primaria como muy próximos, muy resolutivos, muy accesibles, y además de esto aprecian que son quienes les dan continuidad en la atención que precisan. Por otro lado, sí que es verdad que en el conjunto de la sociedad, en los medios de comunicación y en las altas esferas sanitarias pesa mucho más el lobby hospitales; de ahí las inversiones, las investigaciones, los avances en los hospitales. Por lo tanto, hay dos realidades, la del ciudadano de a pie que ve en su análisis que el médico de familia, las enfermeras y el resto del equipo sanitario les ofrecen muy buena respuesta, que son muy accesibles y resolutivos. Y luego está la realidad de las altas esferas en la cual no se valora tanto todo el trabajo que la AP realiza dentro del sistema sanitario. Existe esa diferencia. Pero lo importante es que los ciudadanos nos valoran. De hecho, muchas encuestas  sobre servicios públicos indican el aprecio del ciudadano/a por la atención recibida en su centro de salud.

¿Por qué cree que es así?

Porque prácticamente un 70 por ciento de los ciudadanos usan su centro de salud a lo largo del año. Hay una utilización altísima; gran parte de la población, de todas las edades, desde que nacen y se les lleva al pediatra hasta que mueren en su casa cuando también son atendidos por su médico de familia y su enfermera, viven todo su proceso vital vinculado al centro de salud. Porque en España son muy buenos y hemos conseguido que los ciudadanos confíen en sus profesionales y que acudan a ellos cuando tienen un problema, cuando tienen una urgencia que no es vital, cuando se encuentran mal y se les tiene que atender a domicilio. 

¿Esto era impensable hace tan solo unos pocos años?

Efectivamente. Antes cuando alguien se ponía malo se iba directamente a urgencias del hospital; ahora prefiere resolver su problema en su centro de salud o en su casa antes que ir al hospital. Porque los ciudadanos confían cada vez más en su ambulatorio y en las gentes que realizan allí su trabajo. Incluso cada vez tenemos más personas que al final de su vida, optan no por morir en un centro hospitalario de paliativos, sino que su elección personal es morir en casa atendidos por los profesionales de AP en su domicilio.

¿Esta realidad será muy gratificante para todos los profesionales de la AP?

Sí, es muy estimulante. Pero choca un poco con la realidad publicada de los medios de comunicación y de la Administración sanitaria que cada vez asigna más recursos a hospitales y menos a los centros de primaria; cada día se incorporan más tecnología a los hospitales y cero a la Atención Primaria. Existe un choque  frontal entre el peso político que tienen los hospitales y la realidad de los ciudadanos que quieren  soluciones cercanas en su centro de salud. 

Entonces, ¿dentro de los retos de la SEDAP está también reclamar consideración y prestigio desde la Administración para la “puerta de entrada” al sistema sanitario? 

Eso depende también mucho de nosotros mismos, de los profesionales que trabajamos en Atención Primaria. Hay una frase curiosa a la que me suelo referir y es que AP tendría que conducir el sistema sanitario en el asiento del piloto y, en cambio, está en el asiento del copiloto. A la AP le queda mucho trabajo por hacer antes de aspirar a liderar los procesos asistenciales. No es solo una tarea de la Administración, sino también nos corresponde a los que estamos  en este primer eslabón de la cadena asistencial, el dar este paso adelante para ponernos al frente de las actuaciones asistenciales de todos los pacientes, de los crónicos, de los graves, etc.  Teniendo muy en cuenta que el hospital juega un papel crucial en los momentos de Atención Especializada que se entienda que deben hacerlo: procesos de urgencia vital, procesos graves. Sin embargo, en el día a día, sobre todo de los enfermos crónicos: los respiratorios, los cardíacos, los digestivos…,  tendría que ser el médico de cabecera quien guiara al paciente por el sistema sanitario.

¿Otro reto de su organización puede ser conseguir disponer de una formación continua para todos los profesionales de la AP?

Sí, es verdad que la Atención Primaria está muy sensible a formarse porque su ámbito competencial es muy grande.  En AP se aborda prácticamente todo y, por tanto, tiene muchas necesidades de formación, pero ya hay un gran compromiso de todos los que trabajan en el sistema por mantener  sus competencias e irlas ampliándolas. En este sentido sí que hay que seguir persiguiendo nuevas fórmulas, fórmulas on-line u otras alternativas de formación. Eso seguro, al igual que nuestra relación con la industria tiene que ser dentro de un marco ético riguroso. La atención de los profesionales de AP con la industria se mueve siempre en un entorno de máximo rigor ético para evitar interferencias. Aquí sí que contamos mucho con las distintas sociedades científicas, que son las que pueden proporcionar a los profesionales la formación independiente para que no  esté vinculada a la Administración, que tiene sus propios intereses, ni a la Farmaindustria, sino una formación propia que pueda interesar a los sanitarios para mantener sus competencias. Por lo tanto, las sociedades científicas debieran desempeñar un papel primordial a la hora de prestar un servicio de formación a sus profesionales.  

La relación Medicina de AP, especializada y hospitalaria. ¿Es buena, rápida, está bien engrasada o es manifiestamente mejorable?

La verdad es que la atención hospitalaria paulatinamente va conociendo mejor a la Atención Primaria. Hace unos años había un desconocimiento de este nivel asistencial y esto conllevaba una gran dificultad de acercamiento. Creo que año a año van conociendo mejor qué oportunidades y qué fortalezas tiene la AP y poco a poco se van abriendo más líneas de colaboración entre un nivel y otro. Cada uno va entendiendo su nuevo papel; el avance de las relaciones entre la AP y la red de hospitales es cada día más positivo.  Los gestores de hospitales han comprendido que la AP aporta mucho al sistema y, por tanto,  que se ha de trabajar con ella.  También los profesionales de hospitales observan  que o se trabaja conjuntamente con la AP o se pierde el tiempo, porque luego hay duplicidades. En esto vamos avanzando. Queda aún mucho camino por recorrer porque son funciones distintas las que tiene el hospital de la AP, y por eso la coordinación, en bien del paciente, ha de ser todavía muchísimo mejor.  Muchos pacientes utilizan los dos niveles asistenciales, por lo que requerimos  de esta nueva cultura de coordinación y trabajo conjunto, porque el hospital le da una Atención Especializada absolutamente esencial e imprescindible en un momento dado en un  proceso concreto, pero la AP le dará continuidad de atención cercana que le garantiza a esa persona que durante todo su proceso vital tenga una asistencia sanitaria adecuada  a sus necesidades.

Se habla mucho de espacio sociosanitario (AP, especializada, hospitalaria y servicios sociales) integrador de todas estas áreas implicadas e imbricadas. ¿Trabajan en la SEDAP en esa línea? ¿Por qué además de curarse hay que cuidarse?

Se van haciendo avances. La brecha que había entre servicios sociales y sistemas sanitarios hace años era enorme en todo, no solo en los sistemas de comunicación, sino también en los protocolos y los procesos. Esto ocurría, además, cuando todos veíamos a  gran número de personas con muchas necesidades que no siempre eran sanitarias, ni tampoco sociales: muy a menudo eran un mix. Sabes que tienen necesidades  de salud, pero asimismo necesidades sociales y por lo tanto todas las fórmulas que en cada territorio van experimentando de trabajo conjunto entre la AP y los servicios sociales son bienvenidas, porque las personas cuando se deterioran, bien por una enfermedad bien por un tema social o por lo que sea,  siempre acaban necesitando atención sanitaria y atención social. Por lo tanto, cuando más coordinadas estén mejor para el ciudadano. Una persona joven y sana  quizá no, pero cualquier ciudadano con problemas económicos graves o dificultades de salud importantes siempre va a necesitar de los dos sistemas. Por tanto, cualquier proyecto que facilite que la Atención Primaria de salud y los servicios sociales estén exquisitamente coordinados  será bienvenida de cara a todos los ciudadanos que tengan esas necesidades, porque siempre están combinadas unas y otras.

Con respecto a la cronicidad, ¿se está preparando adecuadamente la AP para esta contingencia que está aquí y que va a acelerarse?

La AP ya lo está viviendo año tras año. Porque aunque la población no aumente, sí que crecen las necesidades de salud, porque las personas se hacen mayores, porque hay más prevalencia de enfermedades: por ejemplo el crecimiento de la diabetes y de la obesidad es brutal. Y todo esto genera patologías respiratorias, cardíacas… y quien tiene que dar respuesta a este colectivo de pacientes es la Atención Primaria, no tanto más especialistas del corazón, o de pulmón. Es sobre todo la AP quien tiene que hacer frente a que las personas vivan más con más enfermedades, que necesiten más fármacos. Que cuando llegan a cierto nivel de deterioro la atención se va a hacer en su domicilio de forma regular; en parte es pasar del curar al cuidar. 

¿Y son conscientes de ello?

Día a día somos más conscientes de que la AP ha de asumir su mayor presencia en la calle, en los domicilios y que debe saber manejar  los pacientes complejos, a los que tienen muchas enfermedades, algunas de ellas serias. Ellos, los profesionales de AP, son sus referentes, porque los enfermos no pueden ir a siete especialistas porque tengan siete dolencias: se volverían locos.  En ese caso es el médico de familia quien tiene que asumir  la atención de este enfermo como paciente crónico, poniendo racionalidad a su tratamiento –no tiene sentido que se tome 17 fármacos- y dando respuesta a sus dudas y necesidades. Creo que para Primaria este es uno de sus grandes retos, evolucionar repensando cómo reorganizarnos para poder dar respuesta a todas las nuevas situaciones que nos vienen:   cómo coordinarnos mejor con especialistas y hospitales, cómo podemos dar respuesta en el centro de salud a estos pacientes para que no tengan que ir a urgencias, etc.

¿La Primaria está preparada para estas nuevas situaciones que llegan?

Sí, muy preparada. Además, sabe lo que le toca y, por tanto, queremos que la Administración también entienda que el peso de la atención a los pacientes crónicos y, sobre todo, a los pacientes crónicos complejos, tiene que recaer en la AP, no inventándose nuevas unidades ni nuevos espacios en el hospital, sino haciendo posible que la Atención Primaria pueda tener más recursos para disponer de más tecnología en los centros de salud y para que todo lo que se le pueda hacer al paciente en su casa o en el centro de salud se haga allí y que no les tengamos que derivar a los hospitales porque eso genera más complicaciones, muchos ingresos que acaban deteriorando al enfermo, costes  más elevados… Pero es que, además, cada vez lo vemos con mayor frecuencia,  las personas prefieren ser atendidas en su casa cuando empeoran o cuando se  reagudizan antes que acabar ingresados en un hospital por lo que significa para ellos salir de su ambiente, el uso de métodos agresivos, etc.

En esa cronicidad entra la pluripatología, la multimedicación y la adherencia al medicamento. ¿Existe preparación específica para que estos profesionales estén al nivel que la Sanidad exige?

Creo que sí. Cada día vemos más pacientes con largas listas de medicamentos a las que hay que ponerles sentido común, porque aunque sea verdad que tienen muchas patologías también  sabemos que los efectos secundarios son fastidiosos; hay que reducir muchas medicaciones. En numerosas ocasiones habrá que ir variando tratamientos para procesos agudos e ir poniendo otras terapias para aliviar más que para curar; nuestra misión es que se encuentren lo mejor posible. No simplemente alargar el  máximo la vida de las personas, sino que la vida que tengan  sea de la mayor calidad posible. Ésta es nuestra misión.  Por ejemplo, aplicar terapias sedantes en casa cuando uno está al final de la vida. Los médicos de primaria estamos ya trabajando con las  personas que ya son complejas sanitariamente, que en su vida han ingresado muchas veces en el hospital, que sus enfermedades están muy avanzadas, el médico de familia es el que, sin duda, tiene que dirigir todo el proceso.  Lo más importante es que cuando el paciente tiene un médico para todo –que le trata su hígado que no está bien, su coagulación, sus problemas de corazón, que le atiende cuando coge bronquitis…–   se encuentra mucho más satisfecho que cuando para cada patología  debe acudir a un especialista distinto.

¿Para todo esto necesitarán más profesionales y medios económicos?

A las administraciones sanitarias les pediría mucho rigor en la asignación de presupuestos.  A los políticos se les llena la boca diciendo que quieren potenciar la AP; si es así, que lo demuestren en el presupuesto. Nosotros entendemos que los hospitales tienen grandes proyectos que requieren importantes inversiones, pero allí es donde está el papel de la política. Su función es asignar los recursos donde entienda que pueden tener más impacto en salud. A veces pequeñas inversiones en AP, pequeños crecimientos de plantilla en este nivel asistencial tienen un impacto en salud mucho más elevado que una macroinversión en una gran unidad hospitalaria o en una nueva megainstalación.

¿Qué les demandan desde la SEDAP a los políticos del ámbito de la salud?

Ahora que salimos ya de una época de recesión económica y que se vuelve a disponer de algo más de presupuesto para asignar a los servicios públicos, que valoren, que piensen muy bien el dinero de la consejería de salud a dónde lo van a destinar. Eso es lo que les demandamos. Les decimos también que analicen bien las inversiones, porque en numerosas ocasiones ese pequeño crecimiento de presupuesto, si se pone en AP con mínimas  inversiones o  pequeño crecimiento de plantilla, pequeños avances tecnológicos… seguro que su repercusión en salud será más que recompensada. Hay muchas actividades que con poco presupuesto en AP tiene gran eficacia.  Aquí entra el papel de la política para saber dónde asignar los nuevos recursos en Sanidad.  Muchas veces las inversiones en AP acaban repercutiendo en ahorros en un futuro próximo en gasto hospitalario. Eso es lo que solicitamos a los políticos, que cuando hagan los presupuestos analicen bien la potencialidad que tiene  AP y la eficiencia que genera al sistema. Los economistas de la salud saben que una buena AP eficiente produce mucho con pocos recursos económicos.

El dinero no es la panacea, ni por si solo genera soluciones, ¿pero cree que la remuneración de los profesionales de AP es la adecuada?

En España, el nivel salarial es muy inferior a países similares al nuestro y eso nos preocupa. Solo hace falta compararse con el resto de países europeos que están a nuestro nivel  para comprobar que los emolumentos  del sistema sanitario español son muy bajos. La Administración tendría que repensárselo. No siempre se puede ir haciendo “más económico” el sistema  sanitario a costa del salario de los profesionales, que trabajan porque son muy vocacionales aunque su recompensa económica comparada a la que perciben sus homólogos europeos sea muy inferior.

Una de las quejas de los profesionales de la AP, suele ser por la sobrecarga de trabajo, situación que se agrava en verano, especialmente en zonas rurales cuando hay más afluencia de pacientes. ¿Esto tiene solución? ¿Se está en ello?

Se arreglarían con pequeños incrementos presupuestarios, pero la Administración no es suficientemente consciente de estos picos de actividad cuando parte de la plantilla se ausenta, sobre todo por vacaciones o por enfermedad, con la sobrecarga terrible que significa para los profesionales que quedan. Cuando tienen más actividad de la que pueden desarrollar acaba reduciéndose también su rendimiento; por tanto, yo haría reflexionar a los administradores sanitarios: no descuiden estas cuestiones, porque estos picos de actividad redundan gravemente en la productividad y calidad de los servicios que se prestan en AP; para resolverlo bastaría con pequeños incrementos presupuestarios para cubrir estas vacantes y liberar la sobrecarga de trabajo; en cambio, si no se hace así, el profesional obviamente acaba sacando toda la carga de trabajo pero no con los niveles de calidad que serían necesarios.

Relacionada con la pregunta anterior está la extremada movilidad (provisionales, interinos, sustitutos) de la plantilla de los sanitarios de AP, especialmente en zonas rurales ¿Esto podría de alguna manera limitarse, corregirse? 

Nosotros creemos que habría que estimular de alguna forma la permanencia de los profesionales en sus puestos de trabajo para garantizar lo máximo posible la línea asistencial.  Pensamos que se debe de incentivar que los pacientes puedan tener la máxima continuidad de sus profesionales.  Evidentemente no se puede obligar a nadie a continuar en su puesto de trabajo, pero sí incentivarlo; incorporar al salario la continuidad en tu misma plaza. Esto lo consideramos interesante para el propio sistema sanitario y, por supuesto, para el paciente. Un profesional que ya conoce a su paciente, un siquiatra, un ginecólogo o una enfermera que ya está familiarizado con el enfermo, sabemos que será más eficiente. Con menos  recursos y menos tiempo lo resuelve mejor. Si es un profesional nuevo vuelve a empezar el proceso de cero.

Además se trata también de conseguir la satisfacción del paciente…

Sabemos que desde el punto de vista de la eficiencia y de la satisfacción del paciente al ciudadano no le gusta nada que cada vez que acude a la AP se encuentre con una enfermera o un médico de familia diferente. Esto resulta insatisfactorio para el ciudadano, ineficiente para el sistema y por tanto sería bueno incentivar que los profesionales continuaran el máximo  posible atendiendo a sus mismos pacientes dentro por el concepto de longitudinalidad, un concepto que aporta mucho valor. El hospital no puede tener longitudinalidad; allí, cada vez que acuda el enfermo será atendido por un profesional distinto; es así y no se puede hacer de otra forma. Pero en la Atención Primaria sí que tenemos la posibilidad de estimular la longitudinalidad e incentivar a los sanitarios para que permanezcan más tiempo en sus puestos de trabajo. En el hospital, el especialista trata cuando tienes una artritis, una úlcera…, pero la AP trata a las personas, no tiene nada que ver una diabetes en una persona que en otra; es totalmente distinta. En cambio tu profesional de referencia te conoce, sabe  dónde tiene que insistirte. Cuando un profesional empieza de nuevo es más complicado para él y para el paciente. Esto, hasta ahora, el sistema sanitario nunca lo ha tenido en cuenta.

¿Ya capta la Administración la idea de que el buen funcionamiento de la Atención Especializada y la no saturación hospitalaria pasa por una AP de excelencia?

Este tendría que ser un objetivo de todos; los profesionales, los primeros,  los hospitales también y, por supuesto, de la Administración sanitaria. El reto es conseguir que todo lo que se puede resolver o tratar fuera del hospital no acuda a sus servicios. A veces hay sistemas perversos de asignación presupuestaria que  cuanto más hagas más dinero tienes. Eso pasa a veces en los hospitales. Insisto en que  tendríamos que trabajar en todos los niveles: los  profesionales, las direcciones de Primaria, de hospital y la Administración en cada territorio, para ver qué podemos hacer fuera del hospital, qué podemos hacer en casa del paciente, qué podemos hacer en el centro de salud y en el  punto de urgencias de Atención Primaria. Una de las asignaturas en nuestro país es que la resolución de los  problemas agudos urgentes que no sean vitales se pueda hacer en el centro de salud. La finalidad es pues disponer de una AP con la máxima capacidad de resolución. Por ejemplo, en Cataluña desde el 2005 desarrollamos un programa para dotar mejor los puntos de atención urgente de los centros de salud. Está dando muy  buenos resultados. Cuando a un punto de salud le dotas de equipamiento y mejores espacios, es mucho más resolutivo.  En Cataluña se llaman CUAP, Centros de Urgencia  de Atención Primaria. Simplemente son antiguos puntos “24 horas del centro de salud” que ahora tienen mejor equipamiento, con los mismos profesionales, médicos de familia y enfermeras del centro de salud ahora reconvertido en centros mucho más resolutivos que reducen significativamente las urgencias hospitalarias de su entorno. Éste es un ejemplo de los muchos resolutivos y cercanos que se pueden poner para que el ciudadano tenga  alternativas al hospital.

¿Cuáles son las actividades que se marcan en la SEDAP para el próximo año?

La actividad central será nuestro Congreso anual en el Auditórium de Toledo entre el 26 y 28 de abril  en el que haremos un profundo repaso a la reforma de la AP de Salud de Alma-Ata de septiembre del 78, de la cual han transcurrido 39 años y creemos que precisa ser revisada. También en la SEDAP se está reflexionando y pronto saldrá una publicación sobre los modelos del abordaje del paciente crónico  a través de la estratificación de la población en las distintas CC.AA, cómo ha ido este modelo según sus necesidades  y qué aplicaciones están dando en cada CC.AA. Asimismo, estableceremos nuevamente el aula SEDAP, nuestra iniciativa más veterana. 

¿Algún proyecto que le gustaría destacar?

Sí. Diseñaremos también un simposio internacional y una serie de encuentros regionales entre directivos denominados “Workshops directivos” con el objetivo de que los profesionales de las diferentes comunidades puedan intercambiar sus experiencias. También en 2017 volveremos a repetir nuestro encuentro para hablar de salud digital, porque entendemos que uno de los temas más emergentes es  el e-health y las oportunidades digitales en salud. Estamos también revisando las nuevas competencias de los directivos de AP, porque en el ámbito de competencia de los centros de primaria hay nuevos temas que han de incorporar a su curriculum competencial y se lo queremos documentar académicamente.

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