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  • Viernes, 22 de Septiembre de 2017

ESMO 2017

El Congreso Europeo de Oncología presenta novedades en cáncer de pulmón y melanoma

El Congreso Europeo de Oncología presenta novedades en cáncer de pulmón y melanoma

El congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) que se ha celebrado en Madrid ha permitido conocer de primera mano las nuevas opciones terapéuticas que van a permitir mejorar la supervivencia en cáncer de pulmón y evitar a los pacientes procedimientos innecesarios. Asimismo, se han presentado avances destacados en el abordaje del melanoma.

Dos estudios sobre medicamentos innovadores y otro sobre protocolos de seguimiento, todos ellos presentados en el Congreso ESMO en Madrid, ofrecen nuevas estrategias para mejorar los resultados y simplificar el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), el subtipo más frecuente.

De acuerdo con uno de estos trabajos, el estudio PACIFIC, administrar el fármaco durvalumab como mantenimiento después del tratamiento con quimioterapia y radioterapia permite mejorar la supervivencia libre de progresión en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico localmente avanzado e inoperable. Se calcula que cerca de un tercio de los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico son diagnosticados cuando la enfermedad ya ha alcanzado el estadio III, lo que hace que no sean candidatos a cirugía con intención curativa como único tratamiento sino que precisen tratamientos combinados que incluyen quimioterapia y un tratamiento local –generalmente radioterapia–. El tratamiento estándar con quimioterapia basada en platino más radioterapia ofrece una supervivencia libre de progresión (SLP), es decir, sin nuevas recaídas, de ocho meses aproximadamente y solo el 15% de los pacientes sobrevive cinco años al diagnóstico.

El estudio PACIFIC es el primer ensayo fase III que evalúa la respuesta a un inhibidor de los controles (checkpoint) de los linfocitos en pacientes con este tipo cáncer de pulmón en fase III en los que la enfermedad no ha progresado después de la quimioterapia basada en platino y la radioterapia.

“Hay evidencias científicas de que existe una sinergia entre la radioterapia y los medicamentos basados en inmunoterapia, como los inhibidores PD-L1, que podría incrementar la probabilidad de respuesta; por ese motivo exploramos el impacto de este tipo de fármaco después de la terapia convencional con quimioterapia y radioterapia”, ha declarado el Dr. Luis Paz-Ares, jefe del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid.

Mejora en la SLP

Por otra parte, el estudio FLAURA, presentado también en Madrid, sugiere que administrar osimertinib mejora la supervivencia libre de progresión (SLP) en un 54% cuando se compara con la terapia convencional de primera línea en pacientes con CPNM con mutación en el gen EGFR.

Alrededor del 15% de los pacientes de países occidentales con CPNM presentan estas mutaciones, que son más frecuentes (35%) en la población de países asiáticos. No obstante, a pesar de mostrar altas tasas de respuesta y buenos datos en cuanto a supervivencia libre de progresión, los pacientes acaban desarrollando resistencia a fármacos como erlotinib, gefitinib y afatininb. En la mayor parte de los pacientes, esta resistencia guarda relación con la aparición de una mutación de resistencia llamada T790M.

“Nuestra hipótesis era que un fármaco que actúa sobre las mutaciones de sensibilización de EGFR y la mutación T790M asociada a resistencia al tratamiento arrojaría mejores resultados”, ha explicado el investigador principal del estudio FLAURA, Suresh Ramalingam, catedrático de la Universidad de Emory (Atlanta, EEUU).

Un estudio anterior con 60 pacientes había demostrado que la mediana de supervivencia libre de progresión con osimertinib fue de 20,5 meses, casi el doble de la que se consigue con fármacos usados habitualmente en estos pacientes, como son erlotinib,  gefitinibo afatinib. En el estudio FLAURA se analizó la evolución de 556 pacientes.

Enriqueta Felip, jefe del Programa Clínico de Tumores Torácicos del Vall d’Hebrón Instituto de Oncología de Barcelona (VHIO), ha comentado para ESMO como investigadora sin relación con el estudio en la rueda de prensa oficial del congreso que “osimertinib reduce la progresión del tumor un 54% en comparación con el tratamiento estándar y prolonga el tiempo hasta la progresión de la enfermedad nueve meses. El fármaco fue bien tolerado por los pacientes del ensayo. Basándonos en estos resultados, osimertinib debería considerarse una nueva opción de tratamiento en primera línea para pacientes con mutaciones en EGFR. Los datos de supervivencia global aún no son definitivos y hay una clara necesidad de mantener el seguimiento para observar si aquellos pacientes tratados con osimertinib tienen una supervivencia más prolongada”.

Resultados positivos en pacientes con melanoma

Por otra parte, en ESMO se han presentado dos estudios publicados en paralelo en la revista ‘The New England Journal of Medicine’ (NEJM ), que demuestran mejoras respecto a los actuales tratamientos estándar en pacientes con la forma más avanzada de la enfermedad (en fase III o IV e inoperables).

Uno de los ensayos clínicos, COMBI-AD, ha demostrado que la terapia combinada con dos medicamentos –dabrafenib y trametinib– duplica el tiempo que los pacientes con melanoma en fase III y una mutación en el gen BRAF permanecen libres de enfermedad.

Dabrafenib es un inhibidor de BRAF mientras que trametinib inhibe una vía celular conocida como MEK. En total, 870 pacientes con melanoma en fase III fueron asignados para recibir esta combinación de tratamiento durante 12 meses o bien un placebo (sustancia inactiva) tras una cirugía para extirparles metástasis en los ganglios linfáticos. Al cabo de 2,8 años de seguimiento, el tratamiento redujo el riesgo de recaídas o muerte un 53% en comparación con el placebo (hazard ratio 0,47; intervalo de confianza 95%, 0,39-0,58).

“Estos son los mejores resultados nunca vistos en el tratamiento adyuvante [después de la cirugía] del melanoma en fase III”, señala el Dr. Axel Hauschild, profesor de Dermatología de la Universidad de Kiel (Alemania) e investigador principal del estudio. “El interferón es la terapia aprobada para este escenario, pero sólo mejora la supervivencia relativa sin recaídas un 20%”. A su juicio, estos resultados cambiarán la práctica clínica en este tipo de pacientes con melanoma de alto riesgo.

Como comenta de manera independiente, Oliver Michielin, coordinador del ESMO Melanoma Faculty, “llevamos muchos años intentando desarrollar terapias adyuvantes para el melanoma [que ayuden a prevenir recaídas después de la cirugía para extirpar las metástasis]. La primera de estas revoluciones fue ipilimimumab, presentado en el congreso ESMO de 2016, y que supuso la primera revolución en adyuvancia, aunque con un perfil bastante tóxico”.

A diferencia de ipilimimumab, que es un tipo de terapia inmunológica, los dos medicamentos usados en este estudio COMBI-AD son dianas dirigidas, es decir, que actúan contra ‘fallos’ específicos de las células tumorales. “Estos resultados suponen una nueva y atractiva opción de tratamiento para los pacientes con mutación en BRAF, que representan aproximadamente la mitad de los pacientes con melanoma”, recuerda el Dr. Michielin. Las diferencias en el perfil de toxicidad entre la inmunoterapia o esta nueva combinación influirán en la elección de tratamiento en cada paciente.

Mejor que el estándar actual

En el segundo de los estudios, también publicado en la revista NEJM, se analizó un tipo de inmunoterapia (nivolumab) después de la cirugía en pacientes con melanoma en fase III y se compararon los resultados con el fármaco estándar empleado para reducir el riesgo de recaídas en pacientes con melanoma en fase III/IV extirpado quirúrgicamente. Tanto nivolumab como ipilimumab son dos fármacos inmunoterápicos.

El estudio CheckMate238 es un ensayo en fase III, randomizado y doble ciego, llevado a cabo con 906 pacientes con melanoma con un alto riesgo de recaídas. El objetivo del estudio era comparar la acción de ambos medicamentos en la supervivencia libre de progresión. Como explican los autores, en este tipo de pacientes medir la supervivencia global es un objetivo complicado porque los pacientes suelen pasar a recibir el tratamiento alternativo en cuanto experimentan una recaída.

El ensayo fue interrumpido antes de tiempo cuando el comité que evalúa los datos observó una clara evidencia de beneficio en el grupo de nivolumab. Al cabo de 18 meses de tratamiento, la tasa de supervivencia libre de recaídas era del 66% en el grupo de nivolumab y del 52,7% con ipilimumab; mientras que el primer grupo experimentó además una menor tasa de toxicidades y de interrupción del tratamiento por efectos adversos.

El principal autor del trabajo, Jeffrey Weber, del NYU Langone Health de Nueva York (Estados Unidos), señala que los resultados del ensayo son claramente favorables a nivolumab en estos pacientes (no sólo por la reducción en las recaídas sino por el mejor perfil de toxicidad del fármaco). Como comentaban los autores del primer trabajo, aunque ipilimumab está aprobado en Estados Unidos para este escenario, en Europa todavía es una cuestión a debate, debido precisamente a la toxicidad mostrada por ipilimumab.

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