PERICARDITIS
AGUDA
Etiología
La pericarditis
aguda se produce por inflamación del pericardio y se puede deber a distintas
etiologías. Las causas más frecuentes son las infecciosas y las
secundarias a pericardiotomía quirúrgica que puede suceder después
de cualquier tipo de cirugía cardiaca sobre todo después de la cirugía
de la comunicación interauricular y de la comunicación interventricular
(Tabla 2).
En la pericarditis aguda, además de la inflamación
en sí de las capas del pericardio, se acumula líquido en el espacio
pericárdico. La gravedad del caso depende tanto del volumen de derrame
pericárdico, de la distensibilidad del pericardio y de la velocidad con
que se produzca. A nivel histológico los cambios detectados son los producidos
por un proceso inflamatorio agudo con aumento de polimorfonucleares, aumento de
capilaridad y fibrosis. Los cambios inflamatorios pueden afectar también
al miocardio superficial.
Fisiopatología
El
pericardio es una membrana rígida pero distensible. Al acumularse líquido
aumenta la presión intrapericárdica lo cuál disminuye el
llenado ventricular y de forma secundaria aumenta la presión venosa yugular
y disminuye el volumen de eyección ventricular y la tensión arterial.
De forma experimental pequeños acúmulos de líquido en el
espacio pericárdico son bien tolerados y no tienen repercusión en
el gasto cardiaco pero acúmulos mayores producen un gran aumento de la
presión venosa central que se acompaña disminución severa
del gasto cardiaco. Desde el punto de vista clínico los derrames pericárdicos
leves no tienen repercusión hemodinámica pero los derrames severos
se pueden acompañar acompañan de cuadros de taponamiento cardiaco.
Sintomatología
clínica
Los síntomas más comúnmente
referidos son el dolor torácico y la fiebre. El dolor se suele referir
como opresivo o punzante. Aumenta en decúbito supino, en inspiración
profunda y con la tos y disminuye en posición sentado y reclinado hacia
adelante. El dolor no siempre está presente y en general es poco frecuente
en niños pequeños. La fiebre es variable, puede ser elevada pero
en general se trata de febrícula (Tabla
3).
Exploración física
Los
signos característicos son la presencia de roce pericárdico y los
tonos cardiacos apagados. El roce pericárdico es un ruido característico
como el que se produce al frotar mechones de pelo entre sí. Se produce
cuando la cantidad de derrame es pequeña y permite que rocen entre sí
las dos hojas del pericardio. Clásicamente se describe como un ruido anormal
con tres componentes que guardan relación con el movimiento cardiaco en
las distintas fases del ciclo cardiaco.
Se puede distinguir de los soplos
cardiacos porque la intensidad y calidad del mismo varía con la postura;
característicamente se ausculta mejor cuando el paciente se sienta
y se inclina hacia delante. Cuando el derrame es mayor los tonos cardiacos pueden
estar disminuidos de intensidad y se pueden advertir signos de congestión
venosa como aumento del pulso venoso yugular, hepatomegalia y crepitantes basales.
En situaciones graves se produce una situación de insuficiencia cardiaca
severa con bajo gasto.
Exploraciones complementarias
El
ECG está alterado en la inmensa mayoría de los casos y es muy orientativo
para el diagnóstico. Se definen varias fases durante la evolución
de un cuadro típico de pericarditis en las que lo más característico
son los cambios de la repolarización ventricular. Inicialmente hay elevación
del segmento ST con onda T positiva (Fig.
1), se sigue de aplanamiento del ST y de la onda T, posteriormente se invierte
la onda T (Fig. 2),
y en fases de recuperación la onda T se vuelve a hacer primero plana y
finalmente positiva (Fig.
3). En las fases iniciales, además de los cambios en el ST y en la
onda T también se observan descensos del PR. Cuando el derrame es importante
el voltaje de los complejos QRS y de las ondas p y T disminuye. El 90 por ciento
de los pacientes con pericarditis tienen alteraciones electrocardiográficas
pero en menos de un 50 por ciento se pueden observar los cambios típicos
de las cuatro fases electrocardiográficas típicas de pericarditis.
Además de los cambios referidos se pueden observar disminución de
voltajes en derivaciones precordiales.
La radiografía de tórax
muestra cardiomegalia de forma triangular por el acúmulo de derrame en
las bases del corazón (Fig. 4). La severidad de la cardiomegalia no refleja
el grado de compromiso hemodinámico que depende más de la velocidad
de acumulación del derrame y de la distensibilidad del pericardio. Una
radiografía normal no excluye el diagnóstico de pericarditis.
El
ecocardiograma es fundamental para el diagnóstico. La ecografía
modo M puede mostrar un espacio libre de ecos por detrás de la pared ventricular
que persiste durante todo el ciclo cardiaco (Fig.
5B). La ecografía bidimensional ofrece una imagen mucho más
clara de la cantidad de líquido contenido en el pericardio (Fig.
5A). El derrame inicialmente se deposita en las bases, en la cara diafragmática
y detrás de la aurícula derecha. Cuando el derrame es severo se
pueden observar signos ecocardiográficos que traducen un gran aumento de
la presión intrapericárdica y que son signos premonitorios de taponamiento
cardiaco. Cuando la presión intrapericádica supera la presión
intracavitaria se producen colapsos de la pared auricular o ventricular en diástole
(Fig. 5B). Además
la ecocardiografía bidimensional permite detectar grandes acúmulos
de fibrina en el derrame o detectar derrames loculados. En algunos casos también
se pueden detectar masas pericárdicas o en la vecindad cardiaca que puede
facilitar el diagnóstico etiológico. En ocasiones no se objetiva
derrame aparente y únicamente se observa aumento de la señal del
pericardio que aparece engrosado sin derrame.
También se puede evaluar
la presencia de derrame pericárdico con otras técnicas de imagen
como el TAC o la RM aunque su utilidad en casos de pericarditis aguda es muy limitada
porque la ecocardiografía ofrece imágenes muy claras con rarísimas
excepciones.
Estudios de laboratorio
El
hemograma suele mostrar leucocitosis con desviación izquierda. Suele haber
un aumento de la velocidad de sedimentación que tiene utilidad en el seguimiento
del paciente en la fase de convalecencia con retorno gradual de la misma a valores
normales. Se deben realizar cultivos de sangre, heces y orina en fase aguda y
convalescente (3-4 semanas después) así como serología y
PCR para virus y Mantoux. Se deben también realizar crioaglutininas para
descartar infecciones por mycoplasma y anticuerpos heterófilos para descartar
mononucleosis y se deben estudiar los ANA y factor reumatoide. Se debe realizar
una analítica general con función renal y en caso necesario hormonas
tiroideas. Los pacientes con pericarditis aguda pueden presentar elevaciones leves
de las enzimas cardiacas.
La pericardiocentesis diagnóstica no
está indicada de rutina en las pericarditis agudas en inmunocompetentes.
Su rendimiento diagnóstico es inferior al 5 por ciento y no está
justificada salvo sospecha de pericarditis purulenta o en casos de deterioro hemodinámico
severo. Es de gran utilidad en el diagnóstico de la pericarditis TBC y
en las pericarditis secundarias a tumores. El estudio del líquido cuando
se realice debe incluir estudio citológico, bioquímico (proteinas,
glucosa, colesterol y triglicéridos), bacteriológico para bacterias,
hongos y cultivos virales y determinación de ADA. Los valores de ADA superiores
a 50 Un/ml son sugerentes de pericarditis TBC. Se ha comprobado que se aumenta
la eficacia diagnóstica cuando se combina el estudio citoquímico,
el ADA y la biopsia pericárdica. En nuestro medio los pacientes con derrame
pericárdico y Mantoux positivo en su mayoría tienen una pericarditis
aguda no tuberculosa sino que se suele tratar de pacientes que han tenido contacto
con TBC pero que tienen una pericarditis de otra etiología.
Tratamiento
El
tratamiento de la pericarditis es principalmente médico y se basa en reposo
y antiinflamatorios. Normalmente se controlan con aspirina a dosis antinflamatorias
(60-100 mg/kg/día). También se puede utilizar indometacina (2 mg/kg/día)
o ibuprofeno (15-30 mg/kg/día). La administración de indometacina
en niños se ve limitada porque su forma de presentación es en cápsulas.
La duración del tratamiento es de 1 a 2 semanas. Si el derrame es moderado-
severo o no se controla con antiinflamatorios no esteroideos se puede tratar con
corticoides (metilprednisolona a 1-2 mg/kg/dia durante 1 semana con reducción
paulatina según respuesta).
El tratamiento quirúrgico consiste
en evacuar el derrame bien sea pericardiocentesis por punción o pericardiectomía
parcial quirúrgica. Es preferible la opción quirúrgica en
el caso de derrames loculados con importante acúmulo de fibrina, en los
casos con poco derrame basal y en los casos de sospecha de pericarditis purulenta
para hacer una buena limpieza y evitar adherencias que puedan favorecer el desarrollo
de una pericarditis constrictiva posteriormente.
La pericardiocentesis
se debe hacer en Unidades de Cuidados Intensivos, en quirófano o en laboratorio
de hemodinámica. Se debe sedar al paciente y se le coloca semisentado con
unos 30º de inclinación. Se prepara un campo quirúrgico estéril
en la zona subxifoidea, tras infiltración local con lidocaina se pincha
con una aguja esteril conectada con una jeringa con suero salino y se introduce
lentamente en ángulo de 45º dirigiéndola hacia el hombro izquierdo
y aspirando de la jeringa hasta que se aspire líquido pericárdico.
Si la aguja se introduce demasiado profundamente y choca con la pared ventricular
puede producir extrasístoles. En caso de perforación de cámara
cardiaca se aspiraría sangre que no coagula. Se puede realizar la pericardiocentesis
con control ecocardiográfico para evitar complicaciones.
Una vez
dentro del espacio pericárdico se introduce un catéter a través
de una guía o un tubo de drenaje que se conecta a un sistema de drenaje
y se fija a piel. La incidencia de complicaciones referida en la literatura médica
de la pericardiocentesis varía entre un 7 y un 55 por ciento en adultos
e incluyen arritmias, lesión de arterias coronarias con hemopericardio
y taponamiento cardiaco y neumopericardio. La mayoría de las complicaciones
suceden en caso de realizarlas personal inexperto. Son más frecuentes las
complicaciones en lactantes y recién nacidos.
La pericardiectomía
quirúrgica consiste en la creación de una ventana pericárdica
cuyo objetivo es drenar el líquido pericárdico al espacio pleural
o peritoneal. Se practica una incisión sobre la parte anterolateral del
5º espacio intercostal izquierdo. Tras abrir los músculos intercostales
aparece el pericardio y la pleura; se practica una incisión amplia en el
pericardio y se deja drenar a la pleura. La incisión debe de ser amplia
de lo contrario tanto el corazón como el pulmón tenderían
a taponarla y se reacumularía derrame. En caso necesario se puede hacer
una pericardiectomía más amplia por toracotomía media o por
vía subxifoidea.
Evolución
La
evolución de la pericarditis es hacia la resolución en el plazo
de 2 a 4 semanas. Un 10 a un 30 por ciento de los pacientes pueden tener recidivas.
En los casos de pericarditis recidivante se debe valorar si se han utilizado las
dosis adecuadas de antiinflamatorios y se deben reintroducir y reducir gradualmente.
Se recomienda reposo hasta que la fiebre y el dolor hayan remitido. Es muy frecuente
que las recidivas se manifiesten con dolor intenso, acompañado o no de
febrícula, que el paciente y sus familiares conocen perfectamente de episodios
anteriores. En estas situaciones se advierten muy escasas manifestaciones a nivel
de pruebas complementarias, con mínimas alteraciones electrocardiográficas
y ausencia de derrame pericárdico. En los casos de pericarditis recidivante
se puede añadir a los antiinflamatorios no esteroideos colchicina a dosis
de 0.5 a 1.5 mg/día. Los antiinflamatorios no esteroideos se retiran gradualmente
y si ha sido preciso asociar colchicina se mantiene ésta durante 6 a 12
meses. En los casos en que persista el dolor intenso a pesar de las medidas mencionadas
se pueden utilizar corticoides a dosis de 1-2 mg/kg/día. Si presentan recurrencias
durante la retirada de corticoides se deberá subirlos a la dosis anterior
y retirarlos muy lentamente durante 2 a 3 meses.
En algunos casos puede
evolucionar hacia pericarditis constrictiva y en casos severos se puede complicar
con cuadros de taponamiento cardiaco que pueden comprometer la vida del paciente.
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