Infecciones
asociadas a catéteres intravasculares
Los catéteres
venosos centrales y los catéteres en la artería pulmonar, se emplean
para la monitorización de los pacientes en estado crítico o como
acceso vascular. Las complicaciones que se asocian a estos catéteres son
la perforación del vaso, la obstrucción del catéter, la formación
de trombos en la pared y las lesiones valvulares en la tricúspide y pulmonar.(tabla1)
La
formación de trombos es una complicación muy frecuente, cuando se
usan catéteres centrales en adultos, aunque en la mayoría de los
casos es una complicación leve.
La incidencia de trombos, varía
del 33 por ciento al 75 por ciento, según el tipo de catéter empleado
y el lugar de la inserción. Así, el riesgo de trombosis relacionada
con el catéter afecta al 21,5 por ciento de los pacientes, si esta insertado
en la vena femoral y al 1,9 por ciento si está situado en la vena subclavia.
En los catéteres colocados en la vena yugular, la incidencia de trombosis
es cuatro veces superiores al de los colocados en la subclavia. En el momento
actual, no existen datos fiables sobre la incidencia en niños, de la formación
de trombos en los catéteres centrales, aunque se piensa que pueden ser
superponibles a los datos obtenidos en adultos.
Cuando los trombos se infectan,
se puede producir cuadros de tromboflebitis supurada, de bacteriemia, de sepsis,
émbolos sépticos (0,55 por ciento de los casos), e incluso de endocarditis
infecciosa.
Debe distinguirse entre colonización del catéter,
definida como el crecimiento de un germen procedente del cultivo cuantitativo
o semicuantitativo de un catéter, mientras que la bacteriemia relacionada
con un catéter (BRC), se considera el aislamiento en sangre y en el cultivo
del catéter del mismo germen, acompañados de signos de bacteriemia,
sin ninguna otra fuente de infección. Por último, infección
del sitio de inserción, es la existencia de eritema, induración,
o presencia de pus dentro de los 2 cm. al rededor del punto de inserción
del catéter.
Parece que no todos los catéteres tienen el
mismo riesgo de infección, variando según el método empleado
de inserción, el lugar de inserción, la longitud del catéter,
el empleo que se va a hacer del mismo y el número de luces. Los catéteres
colocados en la vena subclavia tienen un riesgo de bacteriemia inferior que los
catéteres femorales.
En prematuros, con catéteres centrales
para nutrición parenteral, la incidencia de bacteriemia puede ser del 7,5
por ciento, pero cuando se emplean catéteres de Broviac puede variar entre
el 25 por ciento al 32 por ciento.
En niños, se debe sospechar
la bacteriemia asociada con un catéter en todo paciente que tenga colocado
un catéter intravascular, que presente fiebre y otros signos de sepsis.
Siempre que obtengamos hemocultivos a través del catéter y en una
vena periférica, si aislamos un germen, tiene que ser el mismo en ambos,
para considerarlo como una bacteriemia asociada a un catéter. Los microorganismos
aislados con más frecuencia son el Staphylococcus coagulasa negativo, el
Staphylococcus aureus, la Klebsiella spp, el Escherichia coli y la Candida albicans.
Los
niños con una bacteriemia relacionada con un catéter central, que
están hemodinamicamente estables, pueden tratarse con antibióticos
intravenosos empleando el mismo catéter, durante 10 a 14 días. En
el caso de que los hemocultivos sean positivos, después de 48 horas de
tratamiento correcto o el paciente se deteriore clínicamente, el catéter
debe ser retirado. Si la bacteriemia es causada por un Staphylococcus resistente
a la meticilina, se debe tratar con vancomicina.
En casos de fungemia secundarios
al empleo de un catéter central, éste debe retirarse siempre, y
tratarse con anfotericina B durante 14 días.
Para prevenir las infecciones,
asociadas al empleo de catéteres intravasculares, se han usado catéteres
impregnados con antimicrobianos, los cuales deben manipularse por personal bien
entrenado. Es preferible insertar los catéteres en la vena subclavia, se
deben emplear sistemas barrera durante la inserción, se tienen que minimizar
al máximo las conexiones con las líneas, y se deben retirar tan
pronto como no sean necesarios.
Por otra parte, la sustitución
por rutina de los catéteres centrales no reduce el riesgo de infección,
ya que no está claro que el riesgo aumente de forma directa en relación
con el tiempo que lleva colocado el catéter. Además, no se deben
emplear soluciones que contengan antibióticos para lavar los catéteres,
por el riesgo de producir resistencias bacterianas a los antibióticos.
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