EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Identificación de la infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A

Frotis faringeo
Ante la sospecha de fiebre reumática aguda y antes de iniciar antibioterapia se realizará cultivo de exudado faringeo para confirmar el diagnóstico de faringitis por S. pyogenes. Además, si el cultivo es positivo, existe la posibilidad de serotipar el aislamiento. Sin embargo solo un 10-25 por ciento de los enfermos tienen cultivo positivo debido a que cuando se manifiesta la fiebre reumática muchas veces ya ha desaparecido el estreptococo de la faringe o el paciente ha sido tratado con antibióticos. El aislamiento tampoco asegura la infección previa por la alta tasa de portadores faringeos.

Test de detección rápido de antígeno estreptocócico en faringe
Tiene una especificidad mayor del 95 por ciento, por lo que su positividad indica presencia del estreptococo en la faringe.

Sin embargo, la sensibilidad es más baja (60-90 por ciento), por lo que ante un resultado negativo se debe realizar siempre cultivo faringeo ante la posibilidad de falsos negativos.

Determinación de anticuerpos antiestreptocócicos
Los hallazgos clínicos de la fiebre reumática aguda comienzan cuando los niveles de anticuerpos antiestreptocócicos son más elevados. Por tanto, su determinación es muy útil para confirmar la infección estreptocócica previa. La sensibilidad aumenta con la determinación de varios tipos de anticuerpos: antiestreptolisina O (ASLO), antidesoxirribonucleasa B (antiDNAsa-B), antihialuronidasa, antiestreptoquinasa, antiestreptococo esterasa, antinicotinamida adenosin dinucleótido (anti-NAD). En general, los títulos aumentan durante el primer mes tras la infección, se mantienen elevados durante 3 a 6 meses y vuelven a valores normales después de 6 a 12 meses. La prueba más utilizada y mejor estandarizada es la determinación de los títulos de antiestreptolisina O (ASLO) mediante una técnica de inhibición hemolítica. Los resultados se expresan en unidades que representan la inversa de la dilución máxima del suero problema que inhibe el test en uso.

Se consideran valores normales hasta 250 U Todd en adultos y 333 U en niños. Su elevación se encuentra en el 80 por ciento de las infecciones por S. pyogenes, pero no es específico, pues también se detectan en niños sanos y en enfermos con artritis crónica juvenil, enfermedad de Lyme, panarteritis nodosa y arteritis de Takayasu. Lo único que indica un título aislado de ASLO elevado es una infección previa estreptocócica, y su persistencia no es indicativa de actividad reumática per se, sino un recuerdo inmunológico persistente tras esa infección. Se considerará significativo de infección reciente su aumento en dos determinaciones seriadas con un intervalo de 2 a 3 semanas. No hay relación entre el grado de elevación y duración de los títulos y la severidad de la enfermedad y, por tanto, una vez establecido un título elevado no hay razón para repetir las titulaciones. En un 25 por ciento de los pacientes el ASLO es normal y en estos casos se realizarán determinaciones de otros anticuerpos. Los más utilizados son los anticuerpos anti-DNAsa B, con una sensibilidad levemente superior al ASLO (90 por ciento) y los anticuerpos antihialuronidasa, que suelen aumentar precozmente y persisten durante mucho tiempo, siendo frecuentemente positivos en enfermos con fiebre reumática y títulos de ASLO normales.

Otro método diagnóstico es la prueba de antiestreptozima (ASTZ), que consiste en una reacción de hemaglutinación frente a un concentrado de cinco productos antigénicos estreptocócicos extracelulares, absorbidos por hematíes (hemaglutinación pasiva). Es un método rápido, sencillo, con elevado índice de especificidad y bastante sensibilidad, que ha sido utilizado en los últimos años de forma rutinaria como prueba de screening. Esta prueba es un indicador sensible de infección estreptocócica reciente; prácticamente todos los pacientes con fiebre reumática aguda tienen títulos superiores a 200 unidades por mililitro, y existe buena correlación con los títulos elevados de ASLO y antiDNAsa B.
Posteriormente se han desarrollado métodos para detectar anticuerpos frente a diferentes antígenos estreptocócicos somáticos. El más empleado es la detección de anticuerpos frente al carbohidrato del grupo A (ACHO). La elevación del título de este anticuerpo se observa con más frecuencia que la elevación de los títulos de ASLO y antiDNAsa B y vuelve a la normalidad en un periodo de tiempo de 6 a 12 meses en pacientes con fiebre reumática sin carditis. Sin embargo, en pacientes con enfermedad valvular permanente, los títulos de anticuerpos se mantienen elevados durante varios años.

Esta prueba puede ser muy útil para diferenciar la valvulopatía reumática de la enfermedad valvular congénita, insuficiencia mitral no reumática o el prolapso mitral.

En desarrollo se encuentran la determinación de anticuerpos dirigidos contra los constituyentes celulares de los estreptococos del grupo A (anticuerpos antiácido teicoico o antiproteína M) y el test de detección rápida para el aloantígeno D8/17 en las células B, que es positivo en más del 90 por ciento de los enfermos y permite la detección de personas de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.

Analítica

Hemograma
Suele objetivarse leucocitosis como reflejo del proceso inflamatorio agudo. Otro dato de actividad reumática es la presencia de anemia normocítica y normocrómica característica de las enfermedades inflamatorias crónicas. Suele ser de grado leve o moderado. La supresión de la inflamación corrige la anemia de manera parcial o completa, por lo que es un buen indicador de la gravedad y cronicidad de la enfermedad.

Reactantes de fase aguda
Los más utilizados son la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). Estas pruebas ofrecen información objetiva, pero inespecífica, de la presencia de un proceso inflamatorio. Ambas se encuentran elevadas en la fiebre reumática aguda no tratada, constituyendo uno de los criterios menores de Jones. La elevación de a PCR es precoz y no se altera con la anemia y la insuficiencia cardiaca congestiva, como sucede con la VSG. En los enfermos con medicación antiinflamatoria los reactantes vuelven a la normalidad en un periodo de 10 a 12 semanas.

Otras alteraciones analíticas
Suele objetivarse hiperfibrinogenemia, aumento del nivel de complemento hemolítico total y del componente C3 así como de las globulinas alfa-2 y de las inmunoglobulinas.

Pruebas de imagen

Radiografía de tórax
Suele ser normal, pero en ocasiones se observa cardiomegalia, signos de hipertensión venosa pulmonar y otros signos de insuficiencia cardiaca congestiva.

Ecocardiograma
En la fiebre reumática aguda resulta muy útil para diagnosticar la presencia de insuficiencia mitral y aórtica, derrame pericárdico y dilatación de las cámaras cardiacas y valorar el grado de disfunción ventricular. En los casos de valvulopatía crónica determina el grado de estenosis valvular y la necesidad de cirugía.

Otras pruebas

Electrocardiograma
No tiene un patrón característico, y nunca se hará el diagnóstico de carditis reumática basándonos solo en alteraciones electrocardiográficas. En alrededor de un 25 por ciento de los pacientes se produce un retraso en la conducción AV expresada como prolongación del intervalo P-R. Esta manifestación es tan frecuente que constituye un criterio menor de la enfermedad. Su presencia no indica necesariamente que exista carditis clínica, y por tanto no tiene ninguna significación pronóstica. El bloqueo auriculoventricular suele ser de primer grado, aunque pueden objetivarse bloqueos de segundo y tercer grado, por lo general de breve duración y desaparición espontánea. La prolongación de la conducción AV se revierte fácilmente con la administración de atropina, lo que lleva a pensar que esta manifestación se debe a efectos funcionales de la enfermedad sobre la conducción AV más que a inflamación y fibrosis directa del sistema de conducción. Los pacientes que no presentan signos de carditis asociada se recuperan por completo sin secuelas de cardiopatía reumática.

Además del bloqueo AV, con frecuencia se encuentra taquicardia sinusal, aunque en ocasiones existe bradicardia por aumento del tono vagal. En ocasiones se observan alteraciones inespecíficas de la repolarización como elevación del segmento ST, o inversiones de la onda T por afectación pericárdica. Finalmente, en pacientes con valvulopatía podemos encontrar arritmias auriculares (flutter, taquicardia multifocal o fibrilación) por elevación aguda de la presión con dilatación auricular.

Histología
Cuando existe carditis, el estudio anatomopatológico de las valvulas pone de manifiesto vegetaciones perladas en el borde libre de la cara auricular de la válvula mitral y cara ventricular de la válvula aórtica. En casos evolucionados se aprecia engrosamiento progresivo de las valvas, fusión de las comisuras, acortamiento y esclerosis de las cuerdas tendinosas y músculos papilares de las válvulas AV y retracción de las sigmoideas. A nivel articular existe edema de la sinovial, necrosis focal de la cápsula, inflamación periarticular y derrame.

Histológicamente, el patrón más específico y característico de la inflamación reumática se encuentra en el nódulo de Aschoff, considerado patognomónico de la fiebre reumática. Se encuentran situados en el endocardio, regiones perivasculares del miocardio y el pericardio. El nódulo de Aschoff es un foco de inflamación perivascular que consiste en un área de necrosis central rodeada por una roseta de células mononucleares grandes y de células gigantes multinucleadas. El núcleo de estas células puede tener un área clara dentro de la membrana nuclear (núcleos en ojo de búho) o presenta una apariencia serrada ("oruga") dependiendo de la orientación del corte microscópico. Tales células se denominan miocitos de Anichkov, aunque estudios inmunohistoquímicos han demostrado que parecen originarse de histiocitos/macrófagos.

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