INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Apnea-Hipopnea de Sueño (SAHS), es
uno de los más frecuentes trastornos del sueño que,
sin duda, en los últimos años ha adquirido gran
importancia debido a su morbi-mortalidad -hipertensión
arterial, enfermedades cardiovasculares, accidentes de tráfico-
y a la repercusión sobre la calidad de vida de los enfermos.
Es una enfermedad muy prevalerte, afectando al 4-6 por ciento
de los hombres y al 2-4 por ciento de las mujeres en las edades
medias de la vida, su frecuencia aumenta con la edad, aunque también
afecta al 1-3 por ciento de los niños. En España
se calcula que existen 1.200.000 a 2.150.000 de sujetos afectados
de un SAHS de los que tan sólo se ha diagnosticado y tratado
entre el 5-9 por ciento de ellos1,2. El problema en el abordaje
del SAHS en España radica en el déficit de las unidades
de sueño disponibles para atender la creciente demanda,
que origina importantes listas de espera para la realización
de estudios del sueño2.
El perfil del paciente con SAHS es un varón de edad media,
obeso y roncador, que consulta por cansancio y falta de rendimiento
en el trabajo, sueño no reparador y somnolencia diurna.
La enfermedad se instaura en el paciente de forma insidiosa a
lo largo del tiempo, y el enfermo solo consulta cuando está
muy sintomático; al ser esta enfermedad un problema de
salud pública obliga al médico de atención
primaria (MAP) a mantener un alto índice de sospecha para
identificar precozmente a los pacientes que respondan al perfil
y derivar a la Unidad de Sueño correspondiente, que es
la que realizará las pruebas complementarias necesarias
para el diagnóstico de confirmación y su tratamiento.
Es fundamental el diagnóstico precoz para minimizar las
consecuencias potencialmente graves del síndrome sobre
la salud y calidad de vida del enfermo.
CASO CLÍNICO
Varón de 22 años,
sin antecedentes personales de interés, que acude a nuestra
consulta de Atención Primaria por presentar cuadro febril
asociado a nauseas y vómitos de un día de evolución.
La exploración física fue normal por lo que se instaura
tratamiento con antitérmicos y dieta. A las 72 horas el
paciente consulta en urgencias del centro de salud por empeoramiento
de los de los síntomas (fiebre de hasta 40ºC) y nueva
aparición de tos no productiva, cefalea y deposiciones
diarreicas. En esta ocasión se detectan en la exploración
crepitantes gruesos en la base pulmonar derecha, por lo que se
deriva al servicio de urgencias del hospital de referencia ante
la sospecha de cuadro neumónico, donde se realiza analítica
de sangre y radiografía de tórax. En el hemograma
se aprecia neutrofília de 80,2 por ciento sin leucocitosis,
normalidad de la serie roja y plaquetaria, y en la bioquímica
general una ALT de 199 UI/L como única alteración.
La radiografía de tórax muestra un engrosamiento
del hilio derecho. El paciente es dado de alta con diagnóstico
de infección respiratoria, indicándose tratamiento
antibiótico (amoxicilina-ácido clavulánico
2.000/125). A las 24 horas consulta de nuevo en este servicio
por agravamiento de su estado general. Al reevaluarlo refiere
tener contacto habitual con ganado y aves, vive en el campo y
trabaja como pintor .La exploración evidencia aumento de
crepitantes en hemitórax derecho hasta campo medio. En
la radiografía de tórax se aprecia una clara imagen
de condensación neumónica que afecta al LID y LMD.
El hemograma continua con neutrofília del 80 por ciento
sin leucocitosis y en la bioquímica se detecta una PCR
de 26,9 y una ALT 256 UI/L, siendo normal la analítica
de orina. El paciente ingresa en el servicio de neumología
con diagnóstico de NAC, siendo tratado con levofloxacino
500 mg/24 horas i.v. Durante las primeras 48 horas de su ingreso,
permanece febril, objetivándose un aumento del infiltrado
alveolar en la radiografía torácica de control.
Tras añadir claritromicina 500 mg/12 horas al tratamiento,
cede la fiebre y se aprecia una notable mejoría clínica.
Las pruebas complementarias recibidas durante su ingreso son:
Ag. Legionella y Ag. Neumococo en orina negativos. Tinción
de Gram de esputo: Muestra purulenta. Cultivo de esputo: crecimiento
de microbiota habitual. Serología de neumonía atípica:
Legionella IgG e IgM negativos; Mycoplasma pneumoniae IgG e IgM
negativos; Chlamydia pneumoniae IgG positivo e IgM negativo; Coxiella
burnetii IgG positivo e IgM negativo.
Discusión
Lo primero que hay que destacar en la valoración tras
la primera consulta es que hay tres enfermedades que explican
el cansancio y los otros síntomas que relata el enfermo,
y que son: la obesidad, hipertensión arterial (HTA), enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y SAHS. La obesidad
no es mórbida, la HTA es leve y la EPOC tambien es leve
por lo que no justifican los síntomas del pacientes.
Concepto de SAHS
La principal sospecha diagnóstica es la de síndrome
de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS), que se define
como la aparición de episodios recurrentes de limitación
al paso del aire durante el sueño, como consecuencia de
una alteración anatómico-funcional de la vía
aérea superior (VAS) que conduce a su colapso, provocando
descensos de la saturación de oxihemoglobina (SaO2) y microdespertares
que dan lugar a un sueño no reparador, somnolencia diurna
excesiva, trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios
y cardíacos3. La denominación de SAHS es la recomendada
por el reciente Documento de Consenso Nacional sobre el síndrome
de apneas-hipopneas durante el sueño (CNSAHS)1, aunque
hay otros términos usados en la literatura como son SAOS,
SAS, OSAS.
Al escribir sobre SAHS es indispensable describir los conceptos
de los eventos respiratorios más importantes en el SAHS.
Una apnea se define como el cese completo de la señal respiratoria
de al menos 10 segundos de duración4. El termino hipopnea
se refiere a una reducción parcial de la señal respiratoria
que cursa con desaturación y/o un despertar transitorio
(arousal) en el electroencefalograma, con repercusiones clínicas
similares a las apneas5,6. Tanto las apneas como hipopneas pueden
ser: obstructivas cuando se acompañan de un aumento del
esfuerzo toraco-abdominal, centrales si este esfuerzo está
ausente o mixtas como combinación de ambas. El número
de apneas más hipopneas dividido por las horas de sueño
es el índice de apnea-hipopnea (IAH). Un IAH superior a
5-10 se considera anormal. Sin embargo, un IAH anormal no define
un SAHS por si mismo.
Clínica del SAHS
Los síntomas y signos que se dan en el paciente del caso
clínico son típicos de SAHS: roncador, somnolencia,
cansancio, pérdida de la libido, disminución del
rendimiento, pausas de apneas observadas; tambien lo son las complicaciones
como la HTA y los accidentes de conducción. Los síntomas
mas frecuentes del SAHS vienen reflejados en la
Tabla I6 y entre las complicaciones está la hipertensión
arterial (HTA), cardiopatía isquémica y accidentes
en la conducción de vehículos. Los síntomas
guías son: excesiva somnolencia diurna (ESD), ronquidos
y pausas respiratorias repetidas durante el sueño, observados
por el compañero-a de dormitorio
La ESD es el síntoma diurno más característico
de la enfermedad, una forma sencilla de medirla es mediante la
escala de Epworth7.
(Tabla 2). Es una escala universalmente aceptada que consta
de 8 preguntas que se puntúa de 0 a 24, estando los limites
de la normalidad en 12 para la población española8,
tiene una gran utilidad pues ayuda en el diagnostico de sospecha
inicial, y en el seguimiento del paciente; es conveniente disponer
de ella en la consulta del MAP para que la rellenen los pacientes
en menos de 5 minutos. El paciente del caso presentó la
puntuación de la Escala de Epworth en 16.
La ESD tiene una alta prevalencia en nuestra sociedad y no implica
el padecer SAHS ya que puede ser debida a otras causas de somnolencia
con las que habrá que hacer diagnostico diferencial.
En nuestro caso el paciente no relataba claramente la somnolencia,
aunque se sospecha por su tendencia al descanso en sus viajes
con el camión y se comprueba en la anamnesis dirigida sobre
los hábitos de sueño y con el test de Epwort que
da una alta puntuación.
En el SAHS los síntomas nocturnos típicos son; los
ronquidos y las pausas respiratorias repetidas durante el sueño,
observados por el compañero-a de dormitorio; el ronquido
se suele acompañar de ruidos asfícticos y entrecortados
y las pausas respiratorias suelen terminar con sonidos asfícticos
e incluso con movimientos de todo el cuerpo que el compañero/a
las suele describir con nitidez, como en el presente caso.
Hay enfermedades que nos tienen que hacer pensar en la posible
existencia de un SAHS, como son la obesidad y HTA, ambas las padece
el paciente de nuestro caso clínico, -la HTA recién
diagnosticada-. En cuanto a la obesidad, siempre hay que hacer
una anamnesis en busca de los síntomas cardinales de SAHS,
pues aunque no está clara su patogénesis en la enfermedad,
en este tipo de pacientes la prevalencia del SAHS es mas alta
que en la población general. También hay que sospechar
el síndrome ante HTA que no responde a tratamiento o es
de reciente comienzo, en especial en los pacientes no dipper.
Otras situaciones de sospecha son en pacientes con arritmias,
accidentes cardiovasculares o cerebrovasculares9.
El paciente de nuestro caso es conductor y ha referido dos salidas
de la carretera con el camión. Los pacientes con SAHS,
especialmente si no han sido diagnosticados y tratados, están
sometidos, como han demostrado varios estudios a un mayor riesgo
de accidentabilidad laboral10 y de tráfico11.
Diagnostico del SAHS
El CNSAHS dice textualmente “cuando una persona refiere
ronquidos entrecortados, con pausas asfícticas, ESD o sensación
de sueño no reparador, no atribuible a otras causas, nos
debe hacer sospechar un SAHS y es indicación de la realización
de una prueba de sueño”6. La clínica con la
presencia de la sintomatología característica es
la primera aproximación al diagnóstico, por tanto,
una buena historia clínica es fundamental para estimar
el nivel de sospecha diagnóstica, las pruebas a realizar
y la priorización de los estudios y tratamiento.
El MAP ante un paciente con sospecha de SAHS tiene que realizar
una historia clínica detallada, con la presencia del compañero/a,
que recoja: edad, antecedentes, hábitos de sueño,
perfil psicológico, ingesta de alcohol, fármacos,
característica de la somnolencia, escala de Epworth, tiempo
de evolución, interrogatorio sobre los síntomas
de la Tabla
1, características del cuadro clínico, y sus
repercusiones sociales y laborales12. En la exploración
física debe hacerse una valoración del morfotipo,
de la constitución facial, de la boca y orofaringe, fosas
nasales y una evaluación básica cardiopulmonar (Tabla
3). Siguiendo las recomendaciones del CNSAHS las pruebas complementarias
a solicitar son la realización de una analítica
en sangre que incluya un hemograma y una bioquímica básica
con el perfil lipídico, las hormonas tiroideas no se recomiendan
de manera rutinaria, solo ante la sospecha de patología
tiroidea o en pacientes en tratamiento por esta patología.
Un EKG y/o Rx se deben practicar ante pacientes con sospecha de
patología cardio-respiratoria. La espirometría se
solicitará en pacientes con clínica respiratoria,
en fumadores de más de 40 años o ex-fumadores de
menos de un año, en sujetos con obesidad mórbida
(IMC > 40 Kg/m2) y/o comorbilidad relevante. En el caso clinco
la analitica y pruebas solicitadas nos detecta comorbilidades
no conocidas con anterioridad (hiperlipemia, probable hepatopatía,
EPOC).
Los pacientes identificados en atención primaria con sospecha
de SAHS deben ser remitidos a especialista de referencia y/o unidad
del sueño, haciéndolo de forma preferente en los
pacientes con riesgo de consecuencias graves para su salud y también
cuando pueda además existir riesgo para otras personas
como en los casos de profesiones de riesgo con somnolencia (conductores,
etc.) como ocurre en nuestro caso clínico. (Tabla
4). En los demás casos de pacientes identificados con
sospecha de SAHS se derivarán con carácter ordinario.
No deben remitirse a los pacientes roncadores simples, obesos
o hipertensos sin otros síntomas acompañantes12.
En todo paciente con sospecha clínica de SAHS el MAP debe
realizar una exploración básica de la VAS y del
área ORL,y cuando sospeche o detecte anomalias debe derivar
al especialista en ORL que realizará un estudio mas completo.
El diagnóstico de SAHS se establece por la presencia
de los síntomas compatibles y la presencia de un número
anormal de apneas/hipopneas durante el sueño (IAH>5-10).
La estrategia diagnóstica ante de un paciente con sospecha
clínica de SAHS recogida en el CNSAHS viene reflejado en
la Figura 1. El diagnóstico de confirmación del
SAHS tiene lugar en las unidades del sueño mediante una
historia clínica dirigida y las pruebas como la polisomnografía
nocturna (PSG) o la poligrafía respiratoria (PR).
La polisomnografía convencional (PSG) es el método
que se recomienda para el diagnóstico de los pacientes
con sospecha de SAHS5,13-15. Consiste en el registro simultáneo
y continuo de variables neurofisiológicas y cardio-respiratorias
durante varias horas de sueño. Los inconvenientes son el
ser una prueba costosa, compleja y de menor disponibilidad en
los centros hospitalarios.
La poligrafía respiratoria (PR) es un sistema que hace
un análisis exclusivo de las variables cardio-respiratorias
que tambien es aceptado como método para el diagnóstico
del SAHS1315,16 y considerada como una alternativa valida a la
PSG. La principal ventaja de la PR sobre la PSG es que, aunque
tengan una menor precisión diagnóstica, permite
establecer el abordaje de un mayor número de pacientes,
es un método más simple y barato que la PSG. La
PR al poder abordar un porcentaje mas elevado de casos se acepta
como prueba a utilizar en primer lugar, reservando la PSG para
los casos mas dudosos o complejos.
Los estudios del sueño en el SAHS se realizan generalmente
en los hospitales, no obstante se pueden hacer estudios domiciliarios
con sistemas portátiles de PSG y de PR15,17.
Tratamiento del SAHS
• Medidas generales.
1.- Una adecuada higiene de sueño.
2.- Tratamiento de la obesidad, ya que la reducción de
peso en estos pacientes se traduce con una mejoría del
SAHS que puede ser curativa18.
3.- Abstención del alcohol dado que, su consumo empeora
el SAHS, por lo que a los pacientes con SAHS se les recomienda
su abstinencia, en especial en las horas vespertinas y nocturnas.
4.- Abstención del hábito tabaquico, al tener los
fumadores mayor riesgo de desarrollar un SAHS.
5.- Evitar consumo de fármacos como las benzodiacepinas,
que disminuyen la respuesta ventilatoria y empeoran el SAHS.
6.- Tratamiento del hipotiroidismo. La prevalencia de SAHS en
sujetos con hipotiroidismo es más elevada que en la población
general, y se ha observado una mejoría del SAHS tas el
tratamiento sustitutivo.
7.- Posición corporal. Todos los SAHS se agravan en el
decúbito supino, por lo que se aconseja evitar dicha postura.
8.- Tratamiento de la obstrucción nasal, ya que ésta
contribuye al desarrollo del SAHS y diversos trabajos demuestran
la mejoría de la sintomatología utilizando corticoides
tópicos19.
9.- El consejo medico –información de la enfermedad,
efectos sobre la conducción y sus agravantes- en el paciente
con SAHS que es conductor, es una medida eficaz y preventiva de
los accidentes de trafico, se debe impartir en las Unidades de
Sueño y por todos los profesionales que hagan el seguimiento
de estos pacientes, en particular por el MAP. Es tambien conveniente
la concienciación de la población mediante programas
de información20.
• Tratamiento del SAHS con CPAP nasal
El tratamiento actual de la SAHS basado en la evidencia científica
es el tratamiento con presión continua positiva en la vía
aérea superior CPAP21. Es un sistema que suministra presión
positiva continua sobre la vía aérea y consigue
un aumento de la sección de la VAS. La CPAP corrige las
apneas obstructivas, elimina las hipopneas y el ronquido, produce
remisión de los síntomas del SAHS, mejora la capacidad
de atención y la calidad de vida, reduce el riesgo de accidentes
de tráfico en los pacientes con SAHS y parece normalizar
la TA en estos pacientes22.
La CPAP no es un tratamiento curativo, su aplicación debe
de ser continuada y un buen cumplimiento es fundamental. EL CNSAHS
recomienda que todo paciente en tratamiento con CPAP sea controlado
por su especialista/unidad de Sueño, con revisiones periódicas,
siendo imprescindible una coordinación en el seguimiento
con los MAP, que participarán en las revisiones siempre
que el paciente presenta cambios en la sintomatología y/o
aparezcan efectos secundarios22.
La indicación de CPAP viene determinada por unos criterios
que recogen las recomendaciones sobre la enfermedad de las distintas
sociedades cientificas1,3,14,23. En la Figura 2 se expone el algoritmo
de tratamiento del SAHS recomendado por el CNSAHS. La duración
del tratamiento con CPAP es diario e indefinido y el tiempo para
considerar el tratamiento como aceptable deberá ser superior
a 3,5 horas por noche, siempre que exista una clara mejoría
de sus síntomas. Este tratamiento es incómodo pero
bien aceptado por el paciente. Los efectos secundarios son frecuentes
durante las primeras semanas, aunque son leves y transitorios;
una buena parte de ellos se debe a un uso inadecuado de la CPAP
y de sus complementos.
• Otros tratamientos del SAHS a considerar como alternativa
a la CPAP son los aparatos intraorales, entre los que destacan
por su eficacia los aparatos de avance mandibular (DAM)24 y algunos
procedimientos quirúrgicos como la uvulopalatofaringoplastia
o la cirugía maxilofacial.
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Autor: José Quintano Jiménez.
Médico de Familia. Centro de Salud Lucena I. Córdoba
José Manuel Gavilán Plaza. Médico de Atención
Primaria. Centro de Salud Lucena II. Córdoba
Rodrigo Ruz Muriel. Residente de MFYC. Centro de Salud Lucena
I. Córdoba
Antonio Hidalgo Requena. Médico de Familia. Centro de Salud
Lucena I. Córdoba
Coordinador: Sergio Giménez
Basallote
Médico de familia. Coordinador de Grupos de Trabajo de
Semergen. Centro de Salud del Limonar. Málaga
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