INTRODUCCIÓN
Constituye
el dolor de espalda una de las consultas de mayor frecuencia en nuestra clínica,
de hecho y refiriéndonos tan sólo a lumbalgias, 8 de cada 10 personas
han presentado dolor de espalda y es que a partir de los 20 años la prevalencia
es de casi el 15 por ciento. Significativo es también que los costes directos
relacionados con la atención clínica (tanto en el primer nivel como
a nivel de especialistas y hospitalario) así como los indirectos (ej: bajas
laborales) son bastante importantes. Debemos saber manejar a dichos pacientes
y el arsenal de medidas empleadas para tratarlos es tan amplio como ineficaz.
CASO
CLÍNICO
Anamnesis
Mujer de 71 años
de edad que acude a consulta por presentar dolor en región lumbo-sacra
que se irradia hacia región posterior de nalga y muslo derecho. Presenta
una evolución de 7 días y refiere clara mejoría en reposo
y en cama, aunque al levantarse -tras períodos de descanso- y al deambular
refiere una exacerbación clara del dolor. Ha presentado crisis similares
en al menos, y que recuerde, cinco ocasiones precedentes sin necesidad de ir al
médico pues han cedido sin más al cabo de varios días y con
tratamiento analgésico. En esta ocasión presenta limitación
de sus actividades ya que vive en un tercer piso sin ascensor y le es imposible
subir y bajar escaleras. Su trabajo se limita a las actividades cotidianas de
casa, aunque refiere que su labor profesional anterior ha estado relacionada con
la limpieza de una empresa durante unos 15 años. Quiere ser derivada al
especialista.
Antecedentes
Madre fallecida
por ACV y padre de causa natural. Antecedentes personales bastante anodinos salvo
el hecho de presentar cifras tensionales relativamente altas y dolores articulares
desde hace al menos 20 años.
Exploración
Peso:
76 kg (IMC>32).
Postura antiálgica con presencia de contractura
paravertebral lumbar. Limitación de la flexión anterior (distancia
mano-suelo: 35 cms). Exacerbación del dolor al presionar espinosas L4-L5.
No observamos atrofia del cuádriceps. La paciente no colabora al intentar
realizar otras pruebas exploratorias por exacerbación del dolor.
Pruebas
Analítica
general. Hemograma, VSG, PCR y bioquímica normales (glicemia 79 mg/dl,
urea 40, creatinina 1,0, colesterol tal 215, triglicéridos 89, úrico
4,2).
Tensión arterial: 149/90 mm Hg (media de dos determinaciones).
Rx:
Se adjunta radiografía lateral de región lumbar donde podemos destacar
los siguientes signos:
- Disminución espacios intervertebrales.
-
Osteofitosis gigante (sindesmofitos).
- Acuñamiento vertebral (Figura
1).
Juicio clínico
Aunque la anamnesis
con signos clínicos típicos, antecedentes laborales y pruebas complementarias
con resultados negativos sugieran claramente el diagnóstico de artrosis,
la radiografía con signos degenerativos avanzados nos confirma el diagnóstico:
Lumbartrosis
evolucionada. Espondiloartrosis.
Diagnóstico
diferencial
El 5 por ciento de todas las lumbalgias pueden ser secundarias
a trastorno grave. La anamnesis iría encaminada a descartar precisamente
dolores de espalda secundarios a otros procesos (infección, absceso, tumores,
afecciones congénitas…) que serían descartables ante la clínica
de dolor mecánico sin otras manifestaciones sistémicas o analíticas
y en todo caso ante los signos radiográficos característicos de
la artrosis lumbar. Aunque no está indicada en principio la realización
de radiología, signos de alarma como figuran en la Tabla
I nos obligarían a prescribirla.
Tratamiento
Se
realiza el siguiente tratamiento:
- Reposo relativo con indicación
expresa de no realizar esfuerzos de flexo-extensión que puedan comprometer
la columna lumbar.
- Calor local tras la administración de un AINE tópico.
-
Prescripción de AINES vía oral. Ibuprofeno 600 mg/12 horas junto
a omeprazol como protector gástrico.
Evolución
La
paciente regresa a consulta para renovación del tratamiento médico
aunque hace referencia a la poca mejoría que ha tenido. Es derivada a la
Consulta de Escuela de Espalda.
COMENTARIO
En
un paciente con lumbalgia inespecífica habría primero que objetivar
si la causa es o no mecánica. En este caso los antecedentes laborales,
peso y características del dolor así lo hacen manifestar con claridad.
Es
conveniente investigar sobre posibles influencias psicosociales que pueden desencadenar
procesos de dolor de espalda (excesiva tensión, estrés laboral,
acontecimiento vital...) y que podrían cronificar el cuadro.
La
prescripción de radiografías no está indicada (salvo en procesos
de larga duración) y nos bastaría con la anamnesis y ciertos datos
exploratorios. Serían necesarias mas de 2.000 radiografías para
detectar algo no recogido en la anamnesis.
Respecto al tratamiento hemos de
considerar que la resolución espontánea es lo común y no
estarían indicado reposo ni tratamiento agresivo o que no hayan demostrado
su eficacia. La actividad normal desde el principio disminuye el proceso agudo
y subagudo, la prescripción analgésica serviría como coadyudante,
mientras que la ausencia en el trabajo aumenta considerablemente las posibilidades
de cronificación del dolor. El ejercicio y terapia multidisciplinar y conductual
han demostrado su eficacia en lumbalgias subagudas.
La versión
española de la guía COST B 13 (Guía de práctica clínica
para la Lumbalgia Inespecífica) desarrollada por diferentes expertos y
con participación de Sociedades Científicas (SEMERGEN, semFYC, SEMG,
SER, SERAM... etc.), Red Española de Investigadores en dolencias de espalda,
Centro Cochrane, Red española de Medicina basada en la evidencia, etc..
publicada recientemente (disponible en www.reide.org) pauta una serie de tratamientos
recomendados y no recomendados que figuran en las Tablas
II y III respectivamente basados en la revisión de no menos de 1.000
estudios sobre lumbalgia inespecífica.
BIBLIOGRAFÍA
o
Batlle-Gualda E, Jovani V, Ivorra J, Pascual E. Las Enfermedades del Aparato Locomotor
en España. Magnitud y recursos humanos especializados. Rev. Esp Reumatología
1998; 25: 91-105.
o Blanco M, Candelas G, Molina M, Bañares A, Jover
JA. Características de la Incapacidad Temporal de origen músculo-esquelético
en la Comunidad de Madrid.Rev. Esp. Reumatología 2.000; 27:48-53.
o
Batlle-Gualda E. Estudio ARTROCAD: evaluación de la utilización
de los recursos sanitarios y de la repercusión socioeconómica de
la artrosis de rodilla y de cadera. Presentación de estudios preliminares.
Revista Española de Reumatología 2.005;32(1):22-7.
o Blanco F.J.,
Carreira P., Martín E., Mulero J., et al. Manual SER de las Enfermedades
Reumáticas. Cap. 55, 56,57. Edit Médica Panamericana. Madrid 2004.
o
Guía de Práctica clínica en Lumbalgia Inespecífica
(COST B 13, Versión española). disponible en URL: htttp//www.reide.org
Coordinador
y autor:
Sergio Giménez Basallote
Médico de
familia. Coordinador del Grupo de Trabajo de Locomotor de Semergen. Centro de
Salud de Ciudad Jardín. Málaga
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