INTRODUCCIÓN
La Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) engloba
a todos los pacientes con un deterioro de su salud o calidad de
vida como consecuencia de los síntomas producidos por el
reflujo del contenido gástrico o duodenal al esófago,
así como a los pacientes expuestos al riesgo de complicaciones
físicas (esofagitis) consecuencia del reflujo, una vez
comprobada la benignidad de los síntomas (con las exploraciones
necesarias).
En la población general existe un grupo importante de pacientes
con síntomas leves o infrecuentes que no deben ser ni estudiados
ni tratados. Todos los individuos tienen un RGE fisiológico,
inocuo y que facilita la eructación. Se trata de un reflujo
postprandial, de corta duración, que aparece a causa de
las relajaciones espontáneas del esfínter esofágico
inferior posteriores a la ingesta, normalmente sin consecuencias
clínicas.
Si los episodios de reflujo son más frecuentes y prolongados,
entonces se convierte en patológico, pudiendo causar síntomas
y lesiones en la mucosa gástrica. El principal mecanismo
de acción es el contacto del ácido con la mucosa
esofágica. La mayoría de pacientes presentan una
exposición prolongada del esófago distal al ácido
y a la pepsina. En ocasiones, el reflujo está formado por
bilis y enzimas pancreáticas procedentes del duodeno y
del páncreas y, por lo tanto, es alcalino. Suele aparecer
en pacientes con gastrectomía parcial y en ocasiones es
de difícil manejo.
CASO CLÍNICO
Varón de 56 años
que acude a la consulta. Refiere sensación de “quemazón
detrás del esternón” y “como que se
le vuelve la comida del estómago a la garganta, que le
deja mal sabor de boca”.
En este momento deberíamos preguntarle por la frecuencia,
intensidad y duración de los síntomas, por posibles
factores desencadenantes, si ha tenido pérdida de peso
o algún otro síntoma acompañante…
Comenta que tiene síntomas prácticamente todos los
días y aumentan después de comidas copiosas e ingestión
de bebidas con mucho gas. En muchas ocasiones los síntomas
aparecen cuando se acuesta después de comer para echarse
la siesta. Es fumador de 15 cigarrillos día. Refiere además
que aunque lleva mucho tiempo con estos síntomas, últimamente
han sido más intensos, coincidiendo con un periodo en el
que ha estado más estresado, con más trabajo, fumando
más… No refiere astenia, anorexia ni adelgazamiento.
No cuenta otra clínica por aparatos.
La exploración por órganos y aparatos es normal,
destacando un IMC de 32. Las constantes se encuentran dentro de
la normalidad.
Discusión
Teniendo en cuenta la historia clínica, nos encontramos
ante un paciente obeso con síntomas y factores acompañantes
(tabaco, obesidad, estrés…) compatibles con ERGE.
Los síntomas típicos y más significativos
del ERGE son la pirosis y la regurgitación ácida,
que son los que el paciente nos cuenta, sin síntomas atípicos
o de alarma acompañantes... Podrían aparecer otros
síntomas inespecíficos como eructos, náuseas,
hipersalivación, plenitud, distensión…
En caso de que nuestro paciente cuente signos de alarma (anemia,
hematemesis, melenas, pérdida de peso, disfagia, odinofagia…)
o síntomas atípicos (dolor torácico, tos
crónica, disfonía…) realizaremos una endoscopia
directamente.
La pirosis es el síntoma principal y más constante
en estos pacientes y es el más fácilmente identificable
con el sistema digestivo. El paciente lo cuenta como una sensación
de ardor retroesternal. Se presenta con más frecuencia
en el periodo postprandial, sobre todo después de ingestas
ricas en grasa y acompañadas de alcohol, café o
tabaco. También aumenta con posturas que favorecen el reflujo
(decúbito supino o lateral derecho, agacharse…) y
con maniobras de valsalva. Se alivia de manera casi inmediata,
pero transitoriamente, con antiácidos, leche o alcalinos.
Hay muchos fármacos que favorecen el reflujo.
La regurgitación ácida es el síntoma más
específico de la ERGE, pero menos frecuente que la pirosis.
Se puede producir de forma espontánea, con una secuencia
eructo pirosis o desencadenarse por posturas que aumenten la presión
intraabdominal. Los pacientes se quejan de un gusto “agrio
y amargo” asociado con episodios de pirosis, sobre todo
en aquellos que despiertan del sueño.
El binomio pirosis-regurgitación ácida nos acercaría
al diagnóstico, aunque no puede excluirse la enfermedad
si estos síntomas están ausentes.
El caso de nuestro paciente sería el típico. Presenta
pirosis y regurgitación ácida con factores desencadenantes
alimenticios, hábito tabáquico, estres y obesidad.
Actualmente la ERGE se relaciona con:
• Hipotonía del EEI.
• Relajaciones inadecuadas del EEI.
• Alteración del aclaramiento esofágico.
• Disminución de la resistencia de la mucosa esofágica.
• Retraso en el vaciamiento gástrico.
• Composición del contenido del reflujo.
Los principales factores asociados con la aparición de
ERGE son el sobrepeso, la obesidad, los síntomas psicosomáticos
y la presencia de ERGE en familiares de primer grado. Nuestro
paciente cumple más de un factor.
Actitud terapéutica
La ERGE se puede manejar tras realizar la historia clínica
solamente. En ella deben figurar las características de
los síntomas, el tratamiento reciente y actual del paciente
(fármacos que disminuyan la presión del EEI), factores
ambientales... La exploración clínica aporta pocos
datos de interés, pero es imprescindible realizarla para
descartar signos de alarma (masas, adenomegalias…) (Tabla
1).
En caso de síntomas leves (síntomas esporádicos,
que no afectan mucho a su calidad de vida), pautaríamos
medidas higiénico dietéticas e Inhibidores de la
bomba de protones (IBP) a demanda. Este sería nuestro caso.
Nuestro paciente tiene una exploración normal, con una
historia clínica con síntomas y factores de riesgo
compatibles con ERGE. Los cambios en el estilo de vida y las medidas
higiénico-dietéticas son frecuentemente recomendadas
en la estrategia terapéutica inicial de la ERGE. Muchas
de estas medidas son empíricas y existen pocos estudios
que demuestren su eficacia. A partir de la evidencia disponible
no hay razones por las que un individuo, sobre todo si presenta
síntomas leves, no pueda beneficiarse de ciertas modificaciones
de su estilo de vida.
Recomendaríamos a nuestro paciente la abstención
de consumo de alcohol y tabaco, evitar el café, el chocolate,
las comidas copiosas y la ingesta abundante de grasa, combatir
la obesidad, elevar 15 cm la cabecera de la cama, acostarse sobre
el lado izquierdo, no acostarse hasta 2 horas después de
ingerir comida, renunciar a posturas o ejercicios que provoquen
anteflexión del tronco.
Según las guías de actuación, además
de modificar su estilo de vida se debería iniciar un tratamiento
farmacológico sintomático durante 6-8 semanas cuya
buena respuesta confirmaría el diagnóstico. Los
fármacos disponibles se pueden diferenciar entre los que
actúan sobre la secreción ácida gástrica
(antiácidos, alginatos, antisecretores) y los que activan
la motilidad digestiva (procinéticos). Se distinguen tres
tipos de tratamiento médico: el empírico, el de
los pacientes sin esofagitis y el de los pacientes con esofagitis.
Los antiácidos y alginatos actúan neutralizando
la secreción ácida y pueden ser eficaces en el control
puntual de los síntomas leves, pero son menos eficaces
que los antagonistas H2 y los IBP. Estos últimos benefician
a los pacientes con síntomas de ERGE, a los que no se les
ha realizado endoscopia o ésta es negativa. Los IBP son
los más efectivos en el tratamiento de ERGE, tanto en el
tratamiento de los síntomas a corto plazo, en la curación
de la esofagitis, cualquiera que sea la gravedad, como en el tratamiento
de mantenimiento y la prevención de las recurrencias.
Tras ésta, si es normal y el paciente sigue con molestias,
haremos una pH-metría, para monitorización continua
del pH intraesofágico, durante un día completo.
Esta técnica es útil cuando la endoscopia es normal.
La disminución o desaparición de los síntomas
nos daría la mejora o curación de la enfermedad.
En caso de que esto fuera mal o estuviéramos ante un paciente
con síntomas moderados (es decir, síntomas todos
los días que le impiden hacer su vida con normalidad) comenzaríamos
con un tratamiento con IBP durante 4 semanas, reevaluando. En
caso de mejorar mantendríamos el tratamiento intentando
un ensayo de retirada. En caso contrario, doblaríamos la
dosis y actuaríamos de la misma forma. Sólo después
de esto consideraríamos la realización de endoscopia.
En cambio, en personas con síntomas atípicos o graves
realizaríamos endoscopia de entrada.
La pH-metría está indicada para investigar la presencia
de reflujo en pacientes que no responden al tratamiento empírico
y presentan una endoscopia negativa. Debe ir precedida de la realización
de una endoscopia.
El test de Bernstein y la manometría esofágica no
son métodos diagnósticos de ERGE en atención
primaria.
Los síntomas de ERGE frecuentes, intensos y de larga duración
son factores de riesgo de complicaciones de la enfermedad, pero
la baja prevalencia tanto del esófago de Barret como del
adenocarcinoma de esófago no justifica la realización
sistemática de endoscopias en pacientes que únicamente
tengan síntomas típicos de ERGE. El paciente con
esófago de Barrett u otras complicaciones necesita ser
valorado por el especialista del aparato digestivo.
Los objetivos del tratamiento son:
• Alivio rápido y eficaz de los síntomas.
• Cicatrización de la esofagitis en caso de que exista.
• Prevención y tratamiento de las complicaciones.
• Mantenimiento de la remisión de la sintomatología.
Evitar recidivas.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía antirreflujo, fundoplicatura, es una alternativa
terapéutica comparable en eficacia al tratamiento farmacológico.
Las posibles indicaciones de la cirugía son el fracaso
de la medicación (recurrencias frecuentes, intolerancia
al tratamiento farmacológico) y/o el deseo expreso del
paciente.
NOTA DE REDACCIÓN
Les recordamos que en EL MEDICO INTERACTIVO, en la sección
www.elmedicointeractivo.com/erge pueden consultar un amplio y
documentado dossier sobre este tema.
BIBLIOGRAFÍA
1. http://www.guiasgastro.net [Consultado el 14/6/2006]
2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article [Consultado
el 14/6/2006]
3. http://www.iqb.es/algoritmos/algoerge.htm [Consultado el 14/6/2006]
4. http://www.fisterra.com/guias2/erge.htm [Consultado el 14/6/2006]
5. Guía de práctica clínica ERGE. Manejo
del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Semfyc
6. Parra C. Cuestiones más frecuentes en ERGE. Frequently
Asked Questions. Madrid: Grupo Editorial Entheos; 2005.
7. Montoro MA, Bruguera M, Gomollon F, Santolaria S. Principios
básicos de gastroenterología para médicos
de familia. 2ª ed. Madrid: Jarpyo Editores; 2002.
8. Boixeda D, Caballero A, Calvet X, et al. Evidencia científica
en ERGE. Manual de actuación. Madrid: International Marketing
& Communication; 2005.
Autor: Jesús Iturralde Iriso.
Médico de Familia. C.S. Casco Viejo (Vitoria-Gasteiz)
Ainhoa Lekuona Irigoyen. Residente en Medicina Familiar y Comunitaria.
C.S. Casco Viejo (Vitoria-Gasteiz)
Coordinador: Sergio Giménez
Basallote
Médico de familia. Coordinador de Grupos de Trabajo de
Semergen. Centro de Salud de Ciudad Jardín. Málaga
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