INTRODUCCIÓN
La
fibromialgia es una entidad de etiología idiopática, pero además
podemos considerar que son desconocidos los mecanismos patogénicos, carece
de una anatomía patológica y no tiene un tratamiento preciso. En
el momento actual constituye un cúmulo de incertidumbres.
En España
se ha estimado la prevalencia en un 2,37 por ciento de la población mayor
de 20 años (IC 95 por ciento 1,53-3,21 por ciento)1. De los mismos datos
se desprende la existencia de diferencias significativas entre la población
rural y la urbano, con una mayor prevalencia de fibromialgia en la población
rural (4,1 por ciento frente a 1,7 por ciento), y de diversos factores asociados,
siendo el más relevante el sexo femenino (razón hombre/mujer = 20/1).
Como
se ha comentado no existe un tratamiento que se pueda considerar resolutivo, esto
unido a una prevalencia elevada motiva que en las consultas de Atención
Primaria la frecuentación de estas pacientes sea elevada.
CASO
CLÍNICO
Antecedentes y exposición
del problema
M. es una mujer de 58 años
de edad, es una paciente "habitual" en la consulta de su médico
de atención primaria, aunque hasta hace poco no entraría en la categoría
de hiperfrecuentadora, casada y madre de dos hijos varones que empiezan a tener
independencia económica pero que aun viven en el hogar de los padres.
M.
es una paciente conocida en la consulta, no sólo acude por molestias frecuentes
(en la historia clínica, que recoge con bastante precisión los diferentes
eventos desde hace cinco años, consta que es hipertensa y padece una dislipemia
así como una intolerancia basal a la glucosa, también consta el
diagnóstico de enfermedad depresiva desde hace cinco años y de problemas
osteoarticulares, también desde hace cinco años, de infecciones
del área ORL, gastroenteritis…, que llaman la atención sobre
todo por ser de resolución lenta), también acude para las recetas
y el control de la enfermedad de su marido (igualmente hipertenso y dislipémico),
y las enfermedades intercurrentes (gripes, resfriados, gastroenteritis) de toda
la familia.
Hoy acude a la consulta para recoger sus recetas y las de
su marido, así como los resultados de los análisis que se hicieron
antes de las navidades; la analítica de ella muestra un buen control de
los factores de riesgo, la de él deja que desear y además encontramos
una elevación persistente de la GGT. Cuando el médico ya está
cerrando la consulta la paciente le muestra un recorte de una revista sobre la
fibromialgia y le pregunta si conocemos esta enfermedad y si creemos que ella
puede padecerla, porque después de haberla leído a ella le parece
que la revista está hablando de ella.
El médico mira por
encima el recorte de prensa, mientras revisa la historia informática previa
de la paciente en lo referente a la patología de aparato locomotor, en
casi todas las consultas ha existido dolor "osteomuscular" más
o menos intenso, hay peticiones de radiografías informadas como "signos
incipientes de artrosis", e historias de epicondilitis, contracturas musculares
persistentes, es raro el año que no se ha hecho una derivación a
Traumatología, pero el único diagnóstico en el informe del
traumatólogo es "posible espondiloartrosis", por la epicondilitis
también se derivó, pero ante lo prolongado de la lista de espera
la paciente fue a un médico privado, tenemos constancia de que mejoró
con infiltraciones, pero no hay informe; no acudió a la cita con el traumatólogo.
Del
recorte destaca los siguientes adjetivos sobre la enfermedad: incurable, incapacitante,
incomprendida. Marginalmente hace mención a la utilidad de la psicoterapia
y del ejercicio físico en el tratamiento.
Cuando el médico
levanta la vista del recorte (y del ordenador) tiene el convencimiento de que
el diagnóstico de fibromialgia va a ser positivo.
Actitud
diagnóstica
Pese a la probabilidad inicial, es imprescindible
realizar una exploración física dirigida para poder afirmar el diagnóstico.
La paciente presentaba dolor la presión en 13 de los 18 puntos de presión
(Figura 1), con lo cual se confirma el diagnóstico de fibromialgia.
Actitud
terapéutica
El médico le confirmó
a la paciente el diagnóstico de fibromialgia, da a entender que no existe
ninguna diferencia con cualquier otra enfermedad, que no tiene barreras para comprender
la enfermedad, que efectivamente no existe un tratamiento que pueda considerarse
como "cura" de la enfermedad, si bien lo mismo ocurre para muchas enfermedades
crónicas como, por ejemplo, la hipertensión de la paciente, y que
él procurará ayudarla a vivir con la enfermedad. Por el contrario,
le explica a la paciente que no se trata de una enfermedad invalidante, y de que
sí hay opciones de tratamiento.
El médico consideraba que
la paciente no tenía criterios de depresión, por lo que instauró
tratamiento con amitriptilina a dosis bajas (25 mg/día) en toma única
nocturna, y ciclobenzaprina 10 mg en desayuno y cena. Le explica a la paciente
que no es un tratamiento curativo, pero que si ha demostrado ser eficaz (al menos
a corto plazo) en el tratamiento de la fibromialgia.
Acuerda con la paciente
que ésta vuelva en 4 semanas, y que en estas semanas la paciente planifique
como dedicar unos 40 minutos al día a algún ejercicio aeróbica
que la agrade. En la próxima cita el médico traerá el teléfono
y la dirección de una asociación de pacientes con fibromialgia.
(Figura
1).
DISCUSIÓN
Ante este caso,
tomado de una consulta real de atención primaria con pocas modificaciones,
caben algunas preguntas:
1) ¿Debería haberse hecho alguna prueba
diagnóstica?
2) ¿Actúa correctamente el médico
al establecer el diagnóstico?
3) ¿Existen otras pautas de tratamiento?
El
diagnóstico de fibromialgia sólo requiere de criterios clínicos.
En 1990 el ACR estableció los criterios que hoy aceptamos para su diagnóstico
(Tabla
1)2.
Hay que recordar que la fibromialgia se considera primaria, si
no co-existe con otra enfermedad reumatológica, y secundaria si coexiste
con enfermedades como artritis reumatoide o lupus. Sin embargo, el diagnóstico
de fibromialgia no obliga a descartar otra enfermedad asociada.
No existen
pruebas analíticas ni datos radiográficos para el diagnóstico.
La realización del diagnóstico diferencial (Tabla 2) debe hacerse
partiendo de los datos de la historia.
La situación de diagnosticar
una enfermedad basándonos únicamente en criterios clínicos
ocurre frecuentemente en el campo de las enfermedades psiquiátricas, así
sin salirnos de este caso, la posibilidad de diagnosticar la existencia o no de
un episodio depresivo mayor no requiere de otras pruebas diagnósticas,
y si el diagnóstico fuera positivo, no tendríamos ninguna duda en
que debemos comunicárselo a la paciente e informarles de las opciones terapéuticas
disponibles, a pesar de que, igualmente que en la fibromialgia, ninguna opción
terapéutica ofrece la garantía absoluta de resolución del
problema.
Es fundamental en el planteamiento terapéutico informar
sin dramatizar ni menospreciar el diagnóstico o la evolución. Hay
que afirmarse ante la paciente como su "agente de salud". La situación
de enfermedad crónica, con pocas opciones curativas puede hacer que estas
pacientes sean víctimas de curanderos u otras supercherías.
Las
opciones que han demostrado ser eficaces a largo plazo en el control de los síntomas
son la práctica de ejercicio aeróbico (no los estiramientos, aunque
éstos pueden acompañar al ejercicio aeróbico, no deben ser
la actividad física principal) y la terapia cognitivo-conductual. Es habitual
encontrar dificultades para facilitar a las pacientes una psicoterapia adecuada,
por el contrario, establecer la recomendación de ejercicio físico
aeróbico e insistir en ella está al alcance del médico de
atención primaria.
A día de hoy, los tratamientos que más
consistentemente han demostrado ser mejores que el placebo en el tratamiento de
la fibromialgia son la amitriptilina y la ciclobenzaprina3,4. La fluoxetina también
ha demostrado ser eficaz en el tratamiento asociada a amitriptilina (más
eficacia que la amitriptilina sola). Si no existen criterios para el diagnóstico
de depresión mayor, las dosis de amitriptilina pueden ser bajas (en torno
a 25 mg/día), mientras que si existe depresión asociada podemos
utilizar dosis completas o asociar fluoxetina. También han demostrado ser
útiles el tramadol y el alprazolam.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Sociedad Española de Reumatología. Estudio EPISER: Prevalencia e
impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española.
2001.
2. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al: The American College of Rheumatology
1990 Criteria of the Classification of Fibromialgia. Report of the Multicenter
Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33:160.
3. Fibromialgia. En url http://www.fisterra.com
acceso el 20 de enero de 2006.
4. Fibromialgia. En url http:// www.X-Plain.com
(Medline Plus) acceso el 20 de enero de 2006.
Autor:
José Luis Casals Sánchez
Grupo de Locomotor. Centro de
Salud de
Las Lagunas. Mijas-Costa.
Coordinador:
Sergio Giménez Basallote
Médico de familia. Coordinador de Grupos
de Trabajo de Semergen. Centro de Salud de Ciudad Jardín. Málaga
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