INTRODUCCIÓN
La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente en la consulta
de Atención Primaria. Puede ser manifestación de
una gran variedad de patologías por lo que es muy importante
buscar su causa.
La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida en 1960 por
Petersdorf y Beeson según los siguientes criterios diagnósticos:
– Temperatura superior a 38,3ºC en determinaciones
repetidas.
– Duración de la fiebre más de 3 semanas.
– Ausencia de diagnóstico tras 1 semana de estudio
hospitalario.
En 1991 Durack y Street redefinen estos criterios y clasifican
la FOD en 4 grupos:
– FOD clásica: temperatura mayor de 38,3ºC en
repetidas ocasiones, más de 3 semanas de duración
y sin diagnóstico tras 3 días de ingreso hospitalario
o tras 3 visitas ambulatorias.
– FOD nosocomial: temperatura mayor de 38,3ºC determinada
en varias ocasiones en un paciente hospitalizado que recibe atención
diaria y que en el ingreso no presentaba infección ni la
estaba incubando. Se requiere un estudio de 3 días incluidos
al menos 2 días de incubación de cultivos.
– FOD neutropénica: temperatura mayor de 38,3ºC
en varias determinaciones con recuento de neutrófilos inferior
a 500/µl, o en el que se pronostica un descenso hasta ese
nivel en un plazo de 1-2 días. Se precisa un estudio de
3 días con al menos 2 días de incubación
de cultivos.
– FOD asociado a VIH: temperatura superior a 38,3ºC
en varias ocasiones, de más de 4 semanas de duración
en paciente ambulatorio, o de más de 3 días en paciente
hopitalizado. Requiere estudio de 3 días, con al menos
2 días de incubación de cultivos.
CASO
CLÍNICO
En el siguiente caso clínico presentamos
un paciente con FOD. Trataremos de averiguar la causa repasando
las diversas etiologías de esta entidad.
Anamnesis
Mujer de 31 años que acude por presentar desde hace 2 semanas
fiebre de predominio vespertino de hasta 38,5ºC acompañado
de astenia, mialgias y malestar general. No refiere clínica
urinaria, ni digestiva ni respiratoria.
Fumadora de 10 cigarrillos al día y bebedora de 2-3 unidades
de alcohol al día. No presenta antecedentes patológicos
personales ni familiares de interés. No recibe tratamiento
farmacológico habitual. Trabaja de camarera.
Se realiza auscultación cardiopulmonar que es normal, no
se objetivan lesiones dérmicas, no presenta adenopatías
y la exploración ORL y neurológica es normal. No
se encuentra ningún foco aparente de la fiebre, por lo
que se inicia tratamiento con paracetamol y se indica vigilancia
de la fiebre y de la posible aparición de nuevos síntomas.
Al cabo de una semana, la paciente regresa a la consulta por persistir
la fiebre y por la aparición de artralgias, sobre todo
en las manos, sin signos inflamatorios. Reinterrogando a la paciente,
no refiere viajes a zonas endémicas, no ha tenido contacto
con ganado ni ha ingerido productos lácteos no controlados
ni consumo de drogas.
Realizamos nueva exploración donde se objetiva una temperatura
de 37,5ºC y buen estado general. No presenta adenopatías
ni lesiones cutáneas. Se aprecia ligera palidez mucocutánea.
La auscultación cardiopulmonar, la exploración ORL
y neurológica sigue siendo normal. La palpación
del abdomen es normal. Ante estos hallazgos se decide solicitar
una analítica con bioquímica, hematologia, reactantes
de fase aguda, sedimento y sistemático de orina, electrocardiograma,
radiografía de tórax y abdomen, Mantoux, coprocultivo
y parásitos en heces. Cambiamos el tratamiento y pautamos
Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas.
En la analítica, destacamos VSG elevada (50), ligera elevación
de transaminasas (GOT 70, GPT 65), con el resto de parámetros
hepáticos dentro de la normalidad. En el hemograma destaca
ligera anemia normocítica.
Ante la persistencia de la fiebre y al no encontrar foco de la
misma, proseguimos el estudio y solicitamos serologia de Salmonella,
VIH, virus de hepatitis, VEB, CMV, Toxoplasma y brucelosis. Completamos
la analitica con pruebas inmunológicas y como resultado
obtenemos que los anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos
antiDNA son positivos. El resto de exploraciones es normal.
Con estos resultados se decide derivar al paciente a la consulta
de Reumatología para confirmar diagnóstico de lupus
y completar el estudio.
DISCUSIÓN
Causas de fiebre de origen desconocido
En primer lugar repasaremos las posibles etiologías de
la FOD:
FOD clásica (Tabla
1)
– Infecciones 30-40%: TBC, brucelosis, abscesos intraabdominales,
lepstospirosis, fiebre Q.
– Neoplasias 20-30%: linfomas, hipernefroma o carcinoma
de células renales.
– Conectivopatías/vasculitis 15%: lupus eritematoso
sistémico, enfermedad de Still, arteritis de células
gigantes, artritis reumatoide.
– Miscelánea 15%: fiebre por fármacos, sarcoidosis,
fiebre facticia,...
FOD nosocomial
Se suele deber a métodos invasivos como sondas, vías
venosas, catéteres... Los microorganismos más frecuentes
son Clostridium difficile, Pseudomona aeruginosa,...
FOD en neutropénicos
Debemos sospechar Candida, Aspergillus, citomegalovirus, herpes
simple,...
FOD en VIH
Más del 50% de las infecciones en VIH se debe a infecciones
por micobacterias.
El caso clínico que nos ocupa lo enmarcamos dentro del
grupo de FOD clásica.
Diagnóstico de la fiebre de origen desconocido
En el diagnóstico de la FOD, la historia clínica
y la exploración física son imprescindibles para
evitar la realización de pruebas diagnósticas innecesarias
y molestas para el paciente.
Historia clínica
Debe ser personalizada y minuciosa. Debemos investigar sobre la
profesión actual y anterior, viajes, lugar de residencia,
contacto con enfermos portadores de enfermedades infecciosas,
cirugía reciente, ingesta de drogas, posesión de
animales, hábitos sexuales, vacunaciones recientes, toma
de medicamentos,...
Exploración física
Debe ser igualmente minuciosa y detallada teniendo en cuenta que
se debe repetir con frecuencia ya que muchos signos físicos
ausentes al principio del proceso pueden aparecer posteriormente.
Debemos valorar el estado general y el peso. En la piel buscaremos
lesiones dérmicas.
Realizaremos un examen ORL, de fondo de ojo, de senos paranasales
y palpación de la arteria temporal, así como búsqueda
de adenopatías palpables. Además, haremos una auscultación
cardiopulmonar, palpación de abdomen y zona urogenital
y examen osteoarticular buscando alteraciones inflamatorias y
puntos dolorosos.
Pruebas complementarias
Inicialmente solicitaremos una analítica de sangre incluyendo:
glucosa, urea, creatinina, iones, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina,
VSG, proteinograma, hemograma, coagulación, Igualmente
solicitaremos también analítica de orina con sedimento
y cultivo, hemocultivos en el momento de subida de temperatura,
coprocultivo y parásitos en heces, radiografía de
tórax y abdomen, electrocardiograma y Mantoux.
Si las pruebas anteriores no nos orientan sobre el origen de la
fiebre, realizaremos una nueva exploración física
y anamnesis y, posteriormente pasaremos a ampliar el estudio con
las siguientes pruebas: serologia de Salmonella, virus de hepatitis,
VIH, VEB, CMV, Toxoplasma, brucelosis, Leishmania, Rickettsia,
Coxiella, fiebre Q y psitacosis. Solicitaremos además pruebas
inmunológicas: factor reumatoide, ANA (si es positivo solicitar
anti DNA y anti ENA) y pruebas de imagen como ecografía
abdominal.
Si a pesar de todas estas pruebas no llegamos al diagnóstico
derivaremos al paciente al un centro hospitalario para proseguir
el estudio mediante otras pruebas de imagen, biopsias, laparotomía
exploratoria, etc.
BIBLIOGRAFÍA
Santos Corraliza E. Fiebre de origen desconocido. Un reto diagnóstico.
Jano. 2005; 68:43-52.
Sáez Rodríguez MT, De Felipe Medina R. Fiebre sin
focalidad aparente: manejo en atención primaria. Med Gen
2004; 65:363-367.
Font J, Espinosa.G, Cervera.R, Ingelmo M. Lupus eritematoso sistémico.
Jano. 2003;65:57-85.
Regueiro M., Regueiro F. Fiebre [en línea] (consultado
en abril 2006) Disponible en www.fisterra.com/guias2/fiebre.htm
Gelfand J. Fiebre de origen desconocido. En: Braunwald E. et al.
Harrison principios de medicina interna. 15º edición.
Madrid: Mc Graw Hill interamericana; 2002. 953-958.
Gatell J.M. Fiebre de origen desconocido. En: Farreras P. et al.
Medicina Interna. 13º edición. Madrid: Harcourt Brace;
1997. 2572-2577.
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
.Fiebre sin localidad aparente. En: Guia de ayuda al diagnóstico
en Atención Primaria. 1ª edición. Barcelona:
Semfyc ediciones; 2003. 2.
Autor: Margarita Pinel Monge. Médico
de Familia. C.S. Casco Viejo. Vitoria.
Miren Martínez Elgarresta. Médico Residente en Medicina
Familia y Comunitaria. C.S. Casco Viejo. Vitoria.
Coordinador:Sergio Giménez Basallote
Médico de familia. Coordinador de Grupos de Trabajo de
Semergen. Centro de Salud de Ciudad Jardín. Málaga
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