INTRODUCCIÓN
La prevalencia de hipotiroidismo primario en nuestro medio está
alrededor del 2 por ciento en mujeres adultas y el 0,2 por ciento
en hombres (1). Debido a las diversas manifestaciones clínicas
que definen esta enfermedad, así como a la poca especificidad
de esta en estadios iniciales, es complicado establecer un diagnóstico
de sospecha que nos lleve a realizar las pruebas analíticas
pertinentes que confirmen la presencia de la enfermedad.
El caso que a continuación exponemos pone de manifiesto
que la aparición de diversos síntomas sin relación
aparente puede ser la manifestación de un cuadro como el
hipotiroidismo.
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Mujer de 46 años, que presenta contractura cervical, en
tratamiento durante 15 días con analgésicos, miorrelajantes
y medidas posturales con mejoría incompleta de la sintomatología.
Durante los últimos meses presenta hábito estreñido
y ha sufrido un aumento de peso de 5 Kg. aunque insiste en que
tiene poco apetito y le cuesta comer. Además ha presentado
sangrado intermenstrual en el último mes.
En su historia destaca la presencia de 2 embarazos llevados a
término sin complicaciones y una operación de apendicitis
en la adolescencia. No toma ninguna medicación en la actualidad.
Exploración
La exploración por órganos y aparatos presenta como
único hallazgo significativo cierta palidez cutánea
y frialdad en extremidades.
Analítica
Se solicita analítica para descartar anemia y enfocar el
diagnóstico.
Glucemia: 98 md/dl; creatinina: 0,7mg/dl; GOT: 34; GPT: 27; Colesterol
total: 326 mg/dl; HDL colesterol: 61 mg/dl ; LDL colesterol: 241
mg/dl; triglicéridos: 122mg/dl; TSH: 25; se miden cifras
de T4, siendo indetectable. Posteriormente se realiza medición
de anticuerpos antitiroideos con resultado positivo.
Juicio clínico y tratamiento
Se diagnostica a la paciente de hipotiroidismo primario autoinmune
y se inicia tratamiento con levotiroxina a dosis de 25 µg/día,
subiendo 25 µg/cada 3 semanas hasta encontrar una normalización
analítica con dosis de 75 µg/día.
Tras la instauración del tratamiento, cesan los desarreglos
menstruales y vuelve a tener un hábito intestinal normal.
Analíticamente, las cifras de colesterol se reducen progresivamente
hasta llegar a 189 mg/dl. Ha perdido 3 Kg. de peso. La paciente
continúa con cervicalgias.
Discusión
La principal causa de hipotiroidismo primaria en adultos en nuestro
medio es de origen autoinmune, principalmente la tiroiditis de
Hashimoto.
La clínica que suele caracterizar a la aparición
de hipotiroidismo primario en adultos es vaga y poco objetiva,
y en este caso no es una excepción, aunque datos como la
palpación de bocio (en el caso de tiroiditis de Hashimoto)
pueden favorecer el diagnóstico (1). En la Tabla
1 podemos ver los principales síntomas y signos asociados
a hipotiroidismo por orden de frecuencia de aparición (4):
También es posible encontrar otros signos como hipertensión
arterial, principalmente diastólica, derrames pericárdicos
sin repercusión funcional, encefalopatía de Hashimoto,
y enfermedades autoinmunes asociadas: vitíligo, anemia
perniciosa, enfermedad de Addison... Pueden aparecer también
alteraciones analíticas: hipercolesterolemia, y aumento
de enzimas como LDH, CPK o GOT (3).
La instauración de este cuadro se produce de forma insidiosa
y el paciente no suele ser consciente de la sintomatología
hasta que se ha recuperado el estado eutiroideo (4), es por ello
que la realización de una medición de TSH en pacientes
con clínica sugestiva, ya sea acompañada o no de
analítica con alguna de las alteraciones comentadas, sea
la única forma de asegurar el diagnóstico. La realización
de screening en personas con mayor riesgo de padecer enfermedad
tiroidea (mujeres postparto, personas con síndrome de Down,
mujeres a partir de los 40 años, ancianos…) no está
apoyada por suficiente evidencia, aunque en la práctica
diaria sea habitual la realización de esta prueba en cualquier
analítica a mujeres de mediana edad, ya sea de rutina,
ya sea ante cualquier dato que sea sugestivo de trastorno tiroideo.
(5)
El tratamiento con levotiroxina es de elección en el hipotiroisdimo
primario, siendo la dosis diaria de aproximadamente 1,5 µg/Kg.
de peso/día. Es recomendable, sobre todo en pacientes de
edad avanzada, con enfermedad cardiovascular asociada o larga
evolución, el inicio con dosis inferiores e ir aumentando
progresivamente cada 4-6 semanas hasta conseguir la posología
adecuada (1, 6) y así disminuir el riesgo de estos pacientes
a desarrollar arritmias o isquemia cardiaca. En pacientes embarazadas
o puérperas, con evidencia de afectación hipofisiaria,
con enfermedad cardiovascular o en tratamiento con amiodarona
o litio es recomendable la derivación al endocrino para
control (5).
BIBLIOGRAFÍA
1) Alvarez Castro P, Isidro San Juan ML, Cordido- Carballido F.
Hipotiroidismo. www.fisterra.com, guías clínicas
2004; 2(29).
2) Larry Jameson J, Weetman AP. Trastornos de la glándula
tiroides. En: Braunwald, Fauci, Kasper et al. Editores.Harrison:
principios de medicina interna. 15ª edición. McGraw-Hill-Interamericana
de España, 2002; pp 2410-2438.
3) Lazarus JH, Predmawardhana LD. Screening for thyroid disease
in pregnancy. Journal of clinical pathology. 58(5): 449-52, 2005
May.
4) Rehman S U, Cope D W, Senseney A D et al. Thyroid disorders
in ederly patients. Southern medical journal. 98(5): 543-9, 2005
May.
5) Rehman H U, Bajwa T A. Newly diagnosed hypothyroidism. BMJ
2004; 329; 1271.
6) Olsen A H, Kelsberg G, Coffey J. Should we screen women in
hypothyroidism? The journal of medical practice. August 2004;
53; 8; 653-655.
Autor:
Antonio Luis Martínez López. Médico de Familia.
C.S. Casco Viejo. Vitoria.
Javier Nafarrate Arretxe. Médico de Familia. C.S. Casco
Viejo. Vitoria.
Coordinador:
Sergio Giménez Basallote
Médico de familia. Coordinador de Grupos de Trabajo de
Semergen. Centro de Salud de Ciudad Jardín. Málaga
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