INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario (ITUs), son la segunda causa
de infección en la comunidad después de las respiratorias.
En personas adultas sin que exista patología urológica
de base se presentan con más frecuencia en la mujer que
en el hombre (en una proporción de 20 a 1).
Se calcula que un 2-5 por ciento de las consultas de atención
primaria se deben a ITUs y que un 20-50 por ciento de las mujeres
alguna vez en su vida presentarán una ITU.
Puede afectar a cualquier estructura del tracto urinario “riñón,
pelvis renal, uréteres, vejiga y uretra, y en varones,
además, la próstata, epidídimo y testículo”.
Según la zona afectada las ITUs se clasifican en altas
y bajas, y si existen patologías urológicas ya sean
morfológicas o funcionales en ITUs complicadas y no complicadas.
Clínicamente y según la localización de los
síntomas podemos observar diferentes síndromes:
uretritis, cistitis, prostatitis y pielonefritis.
Las ITUs bajas (uretritis, cistitis, prostatitis), se manifiestan
sintomáticamente con disuria, polaquiuria y tenesmo vesical
(síndrome miccional), habitualmente se acompaña
de dolor perineal o suprapúbico y sin fiebre excepto en
la prostatitis aguda. Cuando el síndrome miccional se acompaña
de bacteriuria se le denomina cistitis, si la cifra de bacterias
es inferior a 105 UFC/ml, se le denomina síndrome uretral
(la mitad de las ITUs bajas de la mujer se manifiestan con leucocituria
y recuentos inferiores a 105 UFC/ml).
Un 40 por ciento de las cistitis se acompañan de hematuria.
Cuando el paciente presenta fiebre, dolor lumbar, escalofrios,
deterioro del estado general, sintomatología miccional,
bacteriuria y piuria, y ocasionalmente naúseas y vómitos,
nos encontramos con una ITU alta generalmente pielonefritis aguda
(PNA) (Tabla
1).
La PNA, es una ITU, en la que se afecta el parénquima y
la pelvis renal.
Es una causa frecuente de atención urológica de
urgencia. Presenta una mortalidad baja y una alta morbilidad,
con un alto número de bajas laborales en mujeres y es una
causa frecuente de bacteriemia y shock séptico en ancianos.
La evolución y las medidas de control, van a depender de
distintas variables como son: edad y sexo (habitualmente más
control en varones y en ancianos), enfermedades metabólicas
(diabetes), problemas inmunológicos, alteraciones estructurales
y funcionales del tracto urinario.
El diagnóstico se basará fundamentalmente en la
Anamnesis, exploración física y en la realización
de un estudio de orina (tira calorimétrica, sedimento),
acompañado de la realización de urocultivo (para
conocer el germen causal y su tratamiento).
Después es aconsejable “según los factores
de riesgo y la situación clínica del paciente”
solicitar un estudio por imagen del tracto urinario (Rx simple
de abdomen y/o ecografía).
CASO
CLÍNICO
María, es una paciente de 57 años,
habitual y conocida de nuestra consulta y de la de enfermería
por acudir periódicamente a los controles de su enfermedad
crónica “diabetes mellitus (DM)”, diagnosticada
hace tres años, en tratamiento con dieta y metformina 850
1-1/2-1 y con un buen control de su enfermedad metabólica.
Acude por presentar desde hace 48 horas un síndrome miccional
(disuria, tenesmo y urgencia miccional), acompañado desde
hace 10 horas de fiebre y dolor lumbar derecho.
Nos comenta que hace 25 días acudió a urgencias
al presentar un cuadro similar, pero sin fiebre ni dolor lumbar
que cedió al tratarse con fosfomicina trametamol 3 gramos
dosis única.
¿Por la clínica que presenta nuestra paciente que
diagnóstico/os de sospecha podemos realizar?
1. Cistitis
2. Uretritis
3. Vaginitis
4. Pielonefritis
La clínica es sugestiva de Pielonefritis.
¿Qué exploraciones o datos necesitamos saber para
confirmar nuestro diagnóstico de sospecha?
Debemos realizar un estudio de orina y una exploración
física.
En la consulta con la tira colorimétrica apreciamos Leucocituria
+++. Nitritos ++. Proteinas -, Hematíes – Glucosa
+.
El resultado de la tira nos orienta hacia una ITU, en la vaginitis
y uretritis habitualmente no se aprecian nitritos y la leucocituria
puede aparecer en la uretritis pero es infrecuente en la vaginitis.
Exploración física
Vemos que la paciente presenta dolor a la palpación del
hipogastrio y a nivel lumbar derecho, no apreciamos globo vesical,
ni exudados en uretra ni vagina. La cistitis no cursa con dolor
lumbar ni fiebre.
La paciente está orientada en lugar y tiempo, las constantes
son: FC 105´, TA 132/86 y una temperatura de 39º. Buena
coloración de piel y mucosas.
Pruebas
Se solicita un sedimento y urocultivo.
Valoramos una analítica previa de hace tres meses en la
que no se aprecian alteraciones de la función renal ni
hepática, no hay anemia ni leucocitosis.
Solicitamos una Rx de abdomen simple, que no muestra ninguna alteración
a nivel de psoas, no se aprecia alteraciones en la estructura
renal ni gas a nivel de parénquima.
Iniciamos empíricamente a la espera del resultado del urocultivo,
el tratamiento antibiótico con ciprofloxacino 500, por
vía oral cada 12 horas durante 14 días. Nuestra
opción por ciprofloxacino se debe a las características
de nuestra paciente: mujer, diabética y con un aceptable
estado general. Se puede usar tratamiento con amoxicilina-clavulanico
500/125 mg, cada 8 horas 14 días, o con cefalosporinas
(cefuroxima, cefixima) aunque estos tratamientos pueden ocasionar
candidiasis y resistencias, razón por la que nos decidimos
por el tratamiento con ciprofloxacino.
Realizamos controles clínicos a diario del estado de nuestra
paciente. Al cabo de dos días ya está afebril.
El urocultivo lo recibimos a los 4 días, siendo positivo
a E. coli y sensible al antibiótico prescrito. Al acabar
el tratamiento solicitamos un urocultivo de control a los 14 días
de acabado el tratamiento.
Discusión
Etiológicamente va a variar según la edad y el sexo.
En mujeres jóvenes y sexualmente activas puede aparecer
sin que existan alteraciones del tracto urinario por lo que se
les denomina Pielonefritis primaria. En un 90 por ciento de los
casos el germen casual suele ser E. coli.
En varones y en pacientes ancianos, suele ser secundaria a procesos
infecciosos u obstructivos, habitualmente por procesos prostáticos
(prostatitis, hiperplasia benigna de próstata y por litiasis).
En los procesos prostáticos los gérmenes suelen
ser los mismos que en las PA primarias, en las PA por litiasis
existen otros gérmenes también implicados y en muchas
ocasiones son causa de la litiasis.
E. coli, es la bacteria que más se aisla en pacientes ambulatorios
y con infecciones no complicadas se observa este germen en el
80-90 por ciento, de las PNA.
Otros gérmenes como Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella
y Proteus, se asocia su presencia más a procesos obstructivos
y algunos gérmenes como Proteus a litiasis renal, Enterococus
se asocian más a la presencia de hiperplasia benigna de
próstata y pacientes sondados, o que se les haya tratado
anteriormente con cefalosporinas.
Existen situaciones que predisponen y hacen que el sujeto sea
más susceptible de presentar una PNA, como son: el embarazo,
trastornos neurológicos, inmunodeprimidos, diabetes y situaciones
en las que se realiza una manipulación de la vía
urinaria como catéter, exploración por cistoscopia,
biopsia prostática, etc.
La llegada de los gérmenes al parénquima renal y
a la pelvis, se realiza por tres vías o mecanismos.
1. Vía ascendente (la de mayor frecuencia).
2. Vía linfática.
3. Vía hematógena.
Respecto al diagnóstico:
Desde la Atención Primaria, por su bajo coste y su fácil
acceso es muy útil utilizar la tira colorimétrica
que nos ayuda a hacer una aproximación diagnóstica.
Con el urocultivo confirmamos la infección. En pacientes
con clínica miccional se considera positiva la presencia
de 1.000-10.000 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) por mililitro
(el 30 por ciento de cistitis en la mujer se presentan con estos
valores), cifras de 100.000 se consideran como bacteriuria significativa
y es el valor que se suele encontrar en la PNA. En mujeres con
cistitis no complicada la mayoría de autores no consideran
necesario realizar el cultivo de orina ni antes ni después
del tratamiento. En varones y pacientes con fiebre, portadores
de sonda uretral, diabéticos, mujeres embarazadas y presencia
de patologías urológicas, si que debemos realizar
un urocultivo.
RX y/o ecografía renovesical
De entrada sólo estaría indicado en mujeres en las
que sospechemos patología urológica asociada, o
con factores de riesgo. A nuestra paciente se le solicitó
un estudio por imagen para descartar una necrosis papilar, al
ser esta una complicación posible en las ITUs de pacientes
con diabetes (Tabla
2).
Respecto al tratamiento:
El tratamiento de la PNA, no complicada puede realizarse desde
la medicina de cabecera.
La actitud terapéutica que adoptemos se verá condicionada
por el estado general de la paciente y de las patologías
de base que presenta.
Nuestra paciente tiene un aceptable estado general, aunque la
presencia de su enfermedad metabólica (diabetes), hace
que debamos aumentar si cabe nuestra atención incrementando
las visitas y controles. Pensemos que los pacientes con diabetes
pueden presentar una PNA incluso en ausencia de clínica
sugestiva de PNA (PNA subclínica). El tratamiento ante
una clínica de vías bajas en diabéticos,
siempre lo abordaremos como una ITU complicada.
Insistiremos en aumentar la ingesta hídrica estimulando
la diuresis y daremos cobertura antitérmico-analgésica.
Antes de elegir un antibiótico, debemos conocer las características
de sensibilidad y resistencia de los mismos en nuestra área
geográfica, no debiéndose utilizar aquellos que
presentan tasas de resistencia superiores a 20-30 por ciento.
También se debe utilizar fármacos que garanticen
su acción a nivel renal, así vemos como fosfomicina
trametamol, que presenta tasa de resistencias muy baja a E. coli,
no actúa en el tejido parenquimatoso, por lo que su uso
en pacientes con afectación renal o pacientes con ITUs
complicadas no estaría indicado (el tratamiento realizado
en la cistitis previa de nuestra paciente no eliminó totalmente
los gérmenes, y la pauta corta de tratamiento no es valida
en mujeres diabéticas).
En la práctica podemos iniciar un tratamiento empírico
a la espera del resultado del urocultivo con: amoxicilina clavulanico,
cefalosporinas de 2ª o 3ª generación, quinolonas
de 2ª generación (a pesar de que las tasas de resistencia
están en torno al 20 por ciento, su alta concentración
en orina, no desaconsejan su utilización) (Tabla
3).
Evitaremos la utilización de amoxicilina o de ampicilina,
por sus altas tasas de resistencia cercanas al 50 por ciento,
también se evitará la utilización de sulfametaxol-
trimetropin, muy utilizado en las guías americanas, por
la misma razón (resistencias entre 30 y 40 por ciento).
Igualmente se encuentran tasas altas de resistencias a quinolonas
de primera generación como ácido nalidixico y ácido
pipemidico, que desaconsejan su uso empírico.
En pacientes ancianos con buen estado general algunos autores
aconsejan iniciar el tratamiento con monodosis de aminoglucósidos,
quinolonas o cefalosporinas de amplio espectro por vía
parenteral. Si a las 12-24 h está estable continuamos el
tratamiento por vía oral.
En mujeres embarazadas y en pacientes ancianos y con alteraciones
del estado general (vómitos, confusión etc.), se
aconseja el ingreso hospitalario.
DISCUSIÓN
1. La PNA se presentará frecuentemente asociada a fiebre
con escalofríos y dolor en fosa lumbar. Los factores de
riesgo para desarrollar una pielonefritis son : embarazo, diabetes,
malformaciones de las vías urinarias, infección
por Proteus, inmunodepresión, infección previa en
el último mes y clínica de más de una semana
de evolución.
2. La fiebre en los pacientes con PNA suele durar un promedio
de 39 horas aunque se utilice una terapia adecuada (26 por ciento
de pacientes continúan febriles más de 48 horas).
Si la fiebre persiste más de 72 horas debemos sospechar
la presencia de alteraciones anatómicas, obstrucción
del tracto urinario e incluso absceso renal (derivación
a otros niveles).
3. La PNA si se trata correctamente no deja cicatrices renales
ni alteraciones permanentes. Las ITUs de repetición en
presencia de alteraciones estructurales del tracto urinario pueden
desembocar en un proceso de cicatrización renal con atrofia
y desarrollar una insuficiencia renal.
4. En pacientes con: diabetes, cálculos renales, nefropatía
obstructiva y nefropatía por analgésicos y con ITUs
de repetición pueden desembocar en la pérdida de
la función renal por la presencia de pielonefritis crónica.
En niños la insuficiencia renal se aprecia en ITUs de repetición
que se generan por nefropatia por reflujo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bass PF, Jarvis JAW, Mitchel CK. Urinary trac infections. Prim
Care Clin Office Pract. 2003; 30: 41-61.
2. Brenes FJ. Generalidades de las ITUs. En Brenes FJ. Manual
de evaluación diagnóstico y terapéutico de
las Infecciones del Tracto Urinario (ITUs). Abordaje desde la
Atención Primaria. Semergen. IM&C, S.A; 2003: 13-25.
3. Brenes FJ, Rivera I. Cistitis. En Brenes FJ, Ibarz L. Urología
2000 APS, Programa de Formación Semergen (Casos clínicos
de referencia en atención primaria). 2ª Unidad Didáctica.
Madrid: Meditex; 2000. 39-47.
4. García E. Pielonefritis aguda. En Brenes FJ, Ibarz L.
Urología 2000 APS, Programa de Formación Semergen
(Casos clínicos de referencia en atención primaria).
2ª Unidad Didáctica. Madrid: Meditex; 2000. 9-21
5. Lutters M, Vogt N. Antibiotic duration for treatng uncomplicated,
symptomatic lower urinary trac infections in elderly women. Cochrane
Database Syst Rev 2002: (3):CD001535.
6. Naval E, Ródenas JL. ITU en la mujer. En Brenes FJ.
Manual de evaluación diagnóstico y terapéutico
de las Infecciones del Tracto Urinario (ITUs). Abordaje desde
la Atención Primaria. Semergen. IM&C, S.; 2003: 59-68.
7. Navio S, Clemente L, Gómez V. Consideraciones generales
y de tratamiento de las infecciones del tracto urinario. En Navio
S. Patología urologica infecciosa. Barcelona: Aula Médica;
1999. 15-38.
8. Martín JC. Infecciones urinarias complicadas: Revisión
y tratamiento. Información terapéutica del Sistema
Nacional de Salud Vol 28 (6); 2004: 137-144.
9. Meiland R, Geerlings SE, Hoepelman AI. Manegement of bacterial
urinary trac infections in adult patients with diabetes mellitus.
Drugs 2002; 62: 1859-1862.
10. Ordorica RC. Lower urinary trac infections in women. En Nseyo
UO, Weinman E, Lamm DL, eds. Urology for Primary Care Physicians.
Philadelphia: WB Saunders Co, 1999: 151-161.
11. Pallarés J. Avances en infecciones urinarias. Postgraduate
Medicine 2002; vol 8 nº 3: 101-113.
12. Sola I, Carballido J, Suárez C, Rodríguez-Reina
C. Infecciones urinarias inespecíficas. Medicine 2003;
8 (114): 6083-6091.
Autor:
Francisco José Brenes Bermúdez. Médico de
Familia. ABS Llefià. Badalona. Grupo de Trabajo de Urología
SEMERGEN.
Eulalia Teixidó Fontanillas. Médico de Familia.
ABS Horta. Barcelona.
Coordinador: Sergio Giménez
Basallote
Médico de familia. Coordinador de Grupos de Trabajo de
Semergen. Centro de Salud de Ciudad Jardín. Málaga
Volver
