INTRODUCCIÓN
Podemos
decir que prácticamente todas las personas tienen lesiones pigmentarias
en su piel. La inmensa mayoría de ellas son lesiones benignas, entre las
que se encuentran los lentigos, pero no siempre es fácil diferenciar estas
lesiones benignas de otras malignas o potencialmente malignas.
El término
lentigo, que etimológicamente quiere decir "mancha como una lenteja",
puede hacer referencia a diferentes cuadros clínicos que será necesario
diferenciar claramente. Los lentigos son máculas o placas hiperpigmentadas
de color pardo claro, homogéneo y tamaño variable, que pueden aparecer
en la piel y en las mucosas, a cualquier edad y no siempre guardan relación
con la exposición solar.
Se deben distinguir, fundamentalmente,
dos formas: el lentigo solar, que afecta a un 90 por ciento de las personas de
raza blanca mayores de 60 años, y el lentigo simple, que aparece en todas
las razas y puede estar presente desde el nacimiento. Aunque muy raramente, y
sólo en casos muy específicos, como luego veremos, los lentigos
pueden presentar atipias y relacionarse con lesiones pigmentadas malignas.
Mención
aparte merece el lentigo maligno melanoma (LMM), una variedad clínico histológica
de melanoma, que constituye, aproximadamente, el 5 por ciento de todos los melanomas
y afecta preferentemente a personas de edad avanzada.
CASO
CLÍNICO
Motivo de consulta
Hombre de 70 años
que consulta por una lesión pigmentada en región temporal izquierda
(Figura 1).
Anamnesis
Ha sido agricultor
y, aunque actualmente está jubilado, todavía sigue realizando faenas
en el campo. No ha fumado nunca, bebe 2 vasos de vino con las comidas, y otros
3 ó 4 vinos más todos los días en el bar.
Antecedentes
personales: sin interés. No toma ninguna medicación.
Exploración
Se
trata de una lesión de color marrón parduzco, que mide aproximadamente
2,5 cm, bien delimitada y de bordes irregulares. Es una lesión plana, que
no tiene zonas elevadas y, a la palpación, no se aprecia induración
de su base. El paciente no recuerda desde cuando la tiene pero afirma que, al
menos, desde hace varios años. La lesión es totalmente asintomática,
no pica ni duele, y tampoco ha aumentado de tamaño últimamente.
Además
de la lesión por la que consulta el paciente, observamos otras parecidas
en antebrazo derecho: dos lesiones más grandes, de aproximadamente 1 cm,
redondeadas, de bordes bien delimitados, y varias más pequeñas,
todas ellas planas, de color marrón más o menos oscuro (Figura
2).
Diagnóstico diferencial
Se
plantean los siguientes diagnósticos diferenciales: queratosis seborreica,
lentigo simple, queratosis actínica, lentigo maligno y nevus melanocítico
de la unión. En este caso las características clínicas son
suficientemente claras como para excluir todos estos procesos sin necesidad de
proceder a la realización de un estudio histológico. En todo caso,
si tuviéramos dudas de que pudiera tratarse de un lentigo maligno, el estudio
histológico sería obligado.
Diagnóstico
Lentigo
solar. La edad del paciente, la localización en zonas fotoexpuestas, su
profesión de agricultor (trabajo con abundante tiempo de exposición
solar) y otras lesiones de piel que nuestro paciente presenta por causas igualmente
lumínicas no deben plantearnos dificultades diagnósticas.
Tratamiento
En
general, los lentigos solares son procesos benignos que no tiene más repercusión
que la estética. En este caso no se realizó ningún tratamiento,
limitándonos a tranquilizar al paciente explicándole la naturaleza
benigna de la lesión e indicándole la conveniencia de evitar la
exposición solar prolongada, así como de utilizar sombrero y filtros
solares.
COMENTARIO
El
lentigo es una hiperpigmentación que se presenta en pequeñas máculas
bien delimitadas que corresponden histológicamente a una hiperplasia de
los melanocitos intraepidérmicos. Se deben distinguir tres formas: lentigo
simple, lentigo solar y lentigo maligno. Este último se considera una forma
de melanoma.
El lentigo simple aparece en la infancia y no guarda relación
con la exposición solar. Afecta a todas las razas y a los dos sexos por
igual. Clínicamente se presentan como máculas pardas, cuya tonalidad
oscila entre el negro y el marrón claro, redondeadas u ovales, de bordes
regulares y de coloración homogénea. Suelen medir menos de 5 mm
(en general 3 mm), pueden afectar a cualquier región de la superficie cutánea
y a las mucosas, sin predilección por las zonas expuestas a las radiaciones
solares.
Las lesiones de las mucosas tienen una coloración menos
homogénea, límites más irregulares, y, a diferencia de los
lentigos simples de la piel, pueden crecer lentamente (Figura
3). Por todo ello, en ocasiones, se parecen mucho a un melanoma inicial y
algunos autores las consideran lesiones precursoras de melanoma.
El número
de lentigos puede aumentar durante la infancia y la pubertad dando lugar a formas
múltiples llamadas lentiginosis, síndromes hereditarios que tienen
interés porque pueden asociarse con alteraciones somáticas (síndrome
de Peutz Jeghers, síndrome NAME, síndrome LAMB, síndrome
LEOPARD).
El diagnóstico diferencial del lentigo simple incluye
los nevus melanocíticos de la unión, el lentigo solar y las pecas.
En el caso del lentigo de mucosas el diagnóstico diferencial debe hacerse
con el melanoma. En ocasiones es imposible distinguirlo de un nevus de la unión.
El lentigo solar suele ser más grande que el lentigo simple y se distribuye
en zonas expuestas al sol. Las pecas o efélides suelen ser más claras,
se localizan en zonas expuestas al sol y responden a la exposición solar
aumentado su número y pigmentación, cosa que no hacen los lentigos
simples, que son persistentes.
En todo caso, cuando se plantee la duda diagnóstica
con un posible proceso maligno, será la anatomía patológica
la que determine el diagnóstico definitivo.
El lentigo simple, en
general no precisa tratamiento, pero habrá que valorar y estar expectantes
ante lesiones en las mucosas y, a la menor duda, derivar al dermatólogo
para su valoración y tratamiento.
El lentigo solar, también
llamado lentigo senil, es una mácula de color amarillo claro, marrón
claro o marrón oscuro, uniforme, de mayor tamaño que el lentigo
simple, suele medir de 1 a 3 cm, de contornos irregulares, aunque bien delimitados.
Aparece en personas de edad avanzada, en zonas fotoexpuestas (cara, manos y antebrazos),
generalmente asociada a otras manifestaciones cutáneas de fotoenvejecimiento.
Es el caso de nuestro paciente: edad avanzada, de profesión agricultor,
por lo que cabe suponer que habrá estado expuesto a las radiaciones solares
muchas horas a lo largo de su vida y con lesiones de fotoenvejecimiento en antebrazos
y manos. Suelen ser múltiples, crecen con lentitud y tienen tendencia a
confluir. Cuando no se perciban a simple vista se pueden visualizar con luz de
Wood. Tras cesar la exposición a la radiación solar, pueden aclararse
ligeramente, sin embargo algunos persisten indefinidamente.
Su importancia
radica en que se ha observado el desarrollo de atipias en los melanocitos de algunos
lentigos solares, lo que ha planteado su posible relación con el lentigo
maligno, aunque ésta no se ha establecido de forma clara. Sí se
ha demostrado que la presencia de lentigos solares constituye un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de melanoma.
El diagnóstico diferencial
del lentigo solar debe hacerse con las pecas, nevo melanocítico de la unión,
lentigo simple, queratosis seborreica, queratosis actínica y LMM. Las pecas
aparecen en la infancia, son más pequeñas y se modifican en número
e intensidad de la pigmentación con la exposición al sol. En ocasiones
no es posible distinguirlo del nevo melanocítico de la unión o de
la queratosis seborreica, aunque esta última suele tener una superficie
más rugosa y untuosa al tacto. La queratosis actínica de superficie
plana suele tener una superficie más rugosa y áspera al tacto. El
LMM tiene una coloración menos homogénea, por lo general más
oscura, unos límites menos precisos y unos bordes muy irregulares (Figura
4). Ante la duda debemos derivar al paciente al dermatólogo para su estudio
y tratamiento.
Por lo general, los lentigos solares no precisan tratamiento
pues no tienen más repercusión que la estética, como es el
caso de nuestro paciente. Si se decide tratarlos, el tratamiento se realizará
con crioterapia o cirugía con láser.
El LMM, constituye aproximadamente
el 5 por ciento de los melanomas. Afecta a personas de edad avanzada y se localiza
principalmente en zonas fotoexpuestas (cara, cuello y dorso de manos). Esto es
debido a que en este caso el principal agente etiopatogénico es el efecto
acumulativo de las radiaciones solares, aunque también pueden intervenir
otros factores.
El LMM se inicia como una mácula plana, hiperpigmentada,
de tonos marrón, gris y negro, crecimiento periférico (crecimiento
radial) y contornos muy irregulares (Figura 4). En algún momento, tras
un periodo de latencia de varios años, comienza a invadir en profundidad
y aparecen sobre su superficie áreas focales de pápulas o nódulos
(crecimiento vertical). Puede alcanzar un tamaño de 3 a 20 cm o más
y puede metastatizar.
Su diagnóstico precoz es fundamental pues
extirpándolo en su fase de crecimiento radial la curación es del
100 por ciento.
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Coordinador:
Sergio Giménez Basallote Sergio Giménez Basallote
Médico
de familia. Coordinador de Grupos de Trabajo de Semergen. Centro de Salud de Ciudad
Jardín. Málaga
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