INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como
aquella neumonía que se desarrolla sin relación
a una hospitalización o ingreso en residencia de cuidados
crónicos 14 días antes de los síntomas. (6).
Su incidencia varía según la localización
geográfica y las características de los pacientes
(2). La NAC es una enfermedad frecuente, que en países
europeos varía entre 5-11 casos/1.000 habitantes/año.
Dos series españolas de base poblacional realizadas en
mayores de 14 años proporcionan cifras de 1,6-1,8 episodios/1.000
habitantes/año, con predominio en la época invernal
y en ancianos del sexo masculino (1).
El porcentaje de pacientes con NAC que ingresan es muy variable:
oscila entre el 22 y el 61 por ciento. Las razones de esta variabilidad
son diversas: criterios de ingreso heterogéneos, posibilidad
de atención en el servicio de urgencias hospitalario, proporción
de sujetos procedentes de asilos, o disponibilidad de camas hospitalarias,
entre otras. En nuestro país se ha comunicado que el 9
por ciento de los enfermos ingresados por NAC precisó atención
en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (1).
En relación con las tasas de mortalidad, un metaanálisis
realizado en un total de 33.148 pacientes incluidos en 127 estudios
reflejó una mortalidad global del 14 por ciento que, sin
embargo, alcanzaba el 37 por ciento en los pacientes atendidos
en la UCI, y no superaba el 2 por ciento en los episodios de NAC
tratados de forma ambulatoria (1).
CASO CLÍNICO
Varón de 22 años,
sin antecedentes personales de interés, que acude a nuestra
consulta de Atención Primaria por presentar cuadro febril
asociado a nauseas y vómitos de un día de evolución.
La exploración física fue normal por lo que se instaura
tratamiento con antitérmicos y dieta. A las 72 horas el
paciente consulta en urgencias del centro de salud por empeoramiento
de los de los síntomas (fiebre de hasta 40ºC) y nueva
aparición de tos no productiva, cefalea y deposiciones
diarreicas. En esta ocasión se detectan en la exploración
crepitantes gruesos en la base pulmonar derecha, por lo que se
deriva al servicio de urgencias del hospital de referencia ante
la sospecha de cuadro neumónico, donde se realiza analítica
de sangre y radiografía de tórax. En el hemograma
se aprecia neutrofília de 80,2 por ciento sin leucocitosis,
normalidad de la serie roja y plaquetaria, y en la bioquímica
general una ALT de 199 UI/L como única alteración.
La radiografía de tórax muestra un engrosamiento
del hilio derecho. El paciente es dado de alta con diagnóstico
de infección respiratoria, indicándose tratamiento
antibiótico (amoxicilina-ácido clavulánico
2.000/125). A las 24 horas consulta de nuevo en este servicio
por agravamiento de su estado general. Al reevaluarlo refiere
tener contacto habitual con ganado y aves, vive en el campo y
trabaja como pintor .La exploración evidencia aumento de
crepitantes en hemitórax derecho hasta campo medio. En
la radiografía de tórax se aprecia una clara imagen
de condensación neumónica que afecta al LID y LMD.
El hemograma continua con neutrofília del 80 por ciento
sin leucocitosis y en la bioquímica se detecta una PCR
de 26,9 y una ALT 256 UI/L, siendo normal la analítica
de orina. El paciente ingresa en el servicio de neumología
con diagnóstico de NAC, siendo tratado con levofloxacino
500 mg/24 horas i.v. Durante las primeras 48 horas de su ingreso,
permanece febril, objetivándose un aumento del infiltrado
alveolar en la radiografía torácica de control.
Tras añadir claritromicina 500 mg/12 horas al tratamiento,
cede la fiebre y se aprecia una notable mejoría clínica.
Las pruebas complementarias recibidas durante su ingreso son:
Ag. Legionella y Ag. Neumococo en orina negativos. Tinción
de Gram de esputo: Muestra purulenta. Cultivo de esputo: crecimiento
de microbiota habitual. Serología de neumonía atípica:
Legionella IgG e IgM negativos; Mycoplasma pneumoniae IgG e IgM
negativos; Chlamydia pneumoniae IgG positivo e IgM negativo; Coxiella
burnetii IgG positivo e IgM negativo.
Discusión
El diagnóstico etiológico de la NAC no supera,
en general, el 40-60 por ciento de los casos. En la neumonía
leve, en general tratada fuera del hospital, pocas veces está
indicado establecer su causa, de hecho, en un 60 por ciento de
los casos no se identifica. Se deben emplear más técnicas
diagnósticas cuanto más graves sean las NAC, y pocas
o ninguna en las NAC leves. En cualquier caso, no debe retrasarse
el inicio del tratamiento para la obtención de una muestra
adecuada. La etiología de la NAC varía según
el lugar de atención del paciente, así, basándonos
en los datos actuales, podemos decir que el grupo de NAC tratado
de forma ambulatoria está ocasionado, fundamentalmente,
por S. pneumoniae (19 por ciento) y por microorganismos atípicos
(22 por ciento), es decir: M. pneumoniae, C. psitasi, C.
pneumoniae y C. burnetii, entre los que predomina M. pneumoniae
(1).
En nuestro caso se obtuvo una serología positiva para C.
pneumoniae y C. burnetii, etiología poco común para
la NAC en nuestra zona. No obstante, aunque tradicionalmente se
ha considerado que Coxiella burnetii sólo era frecuente
en la zona norte de España, también ocupa un lugar
preponderante en la etiología de la NAC en otras regiones.
Por otra parte, un estudio multicéntrico español
realizado en pacientes con EPOC hospitalizados por NAC demostró
que C. pneumoniae era uno de los principales agentes aislados,
así como en pacientes fumadores (1).
Una serie de circunstancias personales (aficiones, viajes) y de
exposición laboral sugieren, en ocasiones, una determinada
etiología, lo que supone una guía acerca de los
métodos diagnósticos a emplear y permite seleccionar
un tratamiento empírico más adecuado. En nuestro
paciente, el contacto habitual con animales de granja (ganado
y aves), orienta, junto a la forma de presentación del
proceso neumónico, hacia los ya mencionados agentes causales
del cuadro (1).
El diagnóstico sindrómico de NAC se basa en la existencia
de una clínica de infección aguda acompañada
de un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la radiografía
de tórax, no atribuible a otra causa. Ante la dispar presentación
clínica de la NAC se necesita conocer la epidemiología
del área geográfica en la que se trabaja. También
puede ser útil, sobre todo en adultos jóvenes y
sin enfermedades asociadas, como es nuestro caso, la diferenciación
entre cuadros clínicos «típicos» y «atípicos».
El cuadro clínico «típico» se caracteriza
por un comienzo brusco de menos de 48 h de evolución, escalofríos,
fiebre mayor de 37,8 ºC, tos productiva, expectoración
purulenta y dolor torácico de características pleuríticas.
Paralelamente, los datos más significativos del cuadro
clínico «atípico» son la tos no productiva,
molestias torácicas inespecíficas y manifestaciones
extrapulmonares (artromialgias, cefalea, alteración del
estado de conciencia y trastornos gastrointestinales como vómitos
y diarrea) (5) (1). En cuanto a los datos complementarios, en
la NAC se puede encontrar leucocitosis ($12.000/µl) acompañada
de neutrofilia, (3) o leucopenia (#4.000/µl), una auscultación
compatible con condensación pulmonar (que de forma aislada
tiene una sensibilidad inferior al 40 por ciento), y un infiltrado
que no existía previamente en la radiografía de
tórax. Es importante recordar la disociación clinico-radiológica
que ocurre en algunas neumonías de las conocidas como «atípicas»,
así como la elevación de la VSG y de las transaminasas
(3)(1) (existente en nuestro caso).
Las manifestaciones clínicas de la NAC son inespecíficas,
por lo que la radiografía de tórax es obligada para
establecer su diagnóstico, localización y extensión,
posibles complicaciones, existencia de enfermedades pulmonares
asociadas y para confirmar su evolución hacia la progresión
o la curación. Sus limitaciones son la incapacidad para
discriminar entre una neumonía y otros infiltrados inflamatorios
no infecciosos y para detectar pequeños infiltrados visibles
por métodos más sensibles, como la tomografía
computarizada (TC). La recomendación de realizar una radiografía
de tórax de rutina en sus 2 proyecciones convencionales
a los pacientes con sospecha de neumonía es universal y
obligatoria tanto en los pacientes estudiados en el hospital,
ingresen o no, como en los atendidos fuera de él, sobre
todo si no hay mejoría clínica tras 48 h de tratamiento
empírico. Ante la sospecha en nuestro paciente de un proceso
neumónico de más de 72 horas de evolución,
se derivó al servicio de urgencias del hospital de referencia
para estudio radiológico (1).
No hay ningún patrón radiológico que permita
reconocer la etiología de la neumonía, ni siquiera
diferenciar entre grupos de patógenos. Los patrones clásicos
(neumonía lobar, bronconeumonía y neumonía
intersticial) no son exclusivos de ningún agente etiológico,
aunque el reconocimiento de dichos patrones puede ser útil
en ocasiones. La afectación bilateral o de más de
2 lóbulos, apreciada en nuestro paciente, y la existencia
de derrame pleural son indicadores de gravedad. La curación
radiológica es casi siempre posterior a la clínica
y en ocasiones puede tardar más de 8 semanas, por lo que,
aunque no es necesaria la práctica sistemática de
una exploración radiológica previa al alta hospitalaria,
sigue siendo imprescindible la confirmación radiológica
de la curación de la neumonía (1).
La valoración inicial de la gravedad de la NAC mediante
factores pronósticos se realiza tanto para decidir la ubicación
más apropiada donde atender al paciente (ambulatorio, ingreso
hospitalario o cuidados intensivos), como para establecer el tratamiento
antibiótico empírico más adecuado. Los múltiples
factores asociados con mayor morbimortalidad se enunciaron en
un metaanálisis clásico, donde se clasificaron en:
a) dependientes del paciente, como la edad y enfermedades asociadas,
y b) dependientes del episodio de NAC, como los hallazgos clínicos,
analíticos y radiográficos. Ningún factor
pronóstico aislado es capaz de predecir la defunción
con suficiente sensibilidad o especificidad, por lo que debemos
recurrir a estudios multivariados, que ofrecen la posibilidad
de obtener factores de riesgo independientes y de valor pronóstico
(1).
En la última década han aparecido estudios que proporcionan
escalas pronósticas capaces de estimar la probabilidad
de muerte de un paciente con NAC. Su objetivo va dirigido a dos
aspectos fundamentales en el manejo de la NAC: 1) identificar
pacientes con bajo riesgo de muerte, que podrían tratarse
en un ámbito extrahospitalario, y 2) reconocer pacientes
con alto riesgo de muerte, que deben ingresar.
Fine et al, mediante modelos basados en estudios estadísticos
multivariados, han obtenido una escala pronóstica que estratifica
a los pacientes en 5 grupos según su riesgo de defunción
(clase de riesgo de Fine o PSI [pneumonia severity index]). Para
la predicción de mortalidad combina 20 variables con una
asignación de puntos que permite estratificar a los pacientes
en 5 categorías (Tablas
1 y 2) (1) (4): clases I-III (con riesgo de muerte bajo, entre
0,1-2,8 por ciento), clase IV (riesgo de muerte entre 8,2-9,3
por ciento) y clase V (riesgo de muerte elevado, entre 27-31 por
ciento). Al identificar pacientes con una probabilidad de muerte
< 3 por ciento (clases de riesgo I-III) esta escala se ha convertido
en una herramienta para la decisión de tratamiento ambulatorio.
Las clases I y II recibirán tratamiento ambulatorio, la
clase III precisará hospitalización en observación,
y las clases IV y V ingreso en el hospital (1). Sin embargo, existen
otros factores a considerar en la elección del sitio de
atención de los pacientes, incluyendo complacencia y calidad
de soporte familiar. Este sistema de puntuación con bases
pronósticas puede utilizarse como una guía, no debiendo
sobrepasar al juicio clínico en la decisión de ingresar
a un paciente (4).
Las últimas recomendaciones de la Infectious Diseases Society
of America (IDSA) establecen una estrategia en 3 pasos para decidir
el lugar de atención al paciente con NAC. En el primer
paso se valora la existencia de alguna condición que comprometa
la seguridad de la atención domiciliaria, como la insuficiencia
respiratoria, problemas sociales o psiquiátricos, abuso
de drogas o alcohol, e incapacidad de tratamiento oral. En segundo
lugar, tras descartar los anteriores supuestos, se calcula la
clase de riesgo de Fine. El último paso hace referencia
al juicio clínico para individualizar la aplicación
de la clase de riesgo de Fine. En la actualidad, existen otras
opciones de atención al paciente con NAC que se deben valorar,
como hospitalización domiciliaria, hospitales de día
o admisión en un servicio de observación, respecto
a los cuales no hay estudios específicos.
El tratamiento antimicrobiano (ATM) de un paciente con NAC se
establece de forma empírica, tras valorar la gravedad del
cuadro, su etiología más probable y la prevalencia
de los microorganismos más frecuentes en nuestra área.
Ha de iniciarse tempranamente, antes de que transcurran cuatro
horas desde el diagnóstico de NAC, lo que reduce la mortalidad
y la estancia hospitalaria (1).
En nuestro país se mantienen unos niveles de S. pneumoniae
con sensibilidad disminuida a la penicilina entre 35 y 50 por
ciento, y las resistencias de alto nivel han disminuido (1). La
resistencia a macrólidos se sitúa en torno al 25-40
por ciento, sobre todo de alto nivel, afecta a todos los macrólidos
y es insensible al incremento de dosis.
Los pacientes del grupo 1 sufren cuadros leves de NAC que pueden
ser tratados de forma ambulatoria. En estas circunstancias, el
cuadro clínico no es grave y el tratamiento ATM debe dirigirse
fundamentalmente a tratar el neumococo. Dado el incremento de
la prevalencia de cepas de neumococo con sensibilidad disminuida
a la penicilina y a los macrólidos, y la necesidad de cubrir
en muchos casos microorganismos atípicos, como es nuestro
caso (pacientes jóvenes, en determinadas situaciones epidémicas
o con clínica altamente sugestiva), se puede realizar el
tratamiento de los enfermos de este grupo con telitromicina oral,
800 mg/día, o bien con algunas de las nuevas fluoroquinolonas,
como levofloxacino oral, 500 mg/día, o moxifloxacino oral,
400 mg/día. Otra posibilidad es el uso de amoxicilina oral
a dosis altas (al menos 1 g cada 8 h), que son efectivas contra
la mayoría de las cepas neumocócicas con sensibilidad
disminuida a betalactámicos, acompañada de un macrólido:
azitromicina oral, 500 mg al día, o claritromicina oral,
500 mg cada 12 h. Dada la elevada tasa de resistencias de los
neumococos frente a los macrólidos en nuestro país,
y el mecanismo predominante, no se considera aconsejable la monoterapia
con macrólidos (1).
Los pacientes del grupo 2 son aquellos en los que se ha decidido
su hospitalización por motivos clínicos. El S. pneumoniae
sigue siendo el patógeno causal más frecuente, pero
la probabilidad de que el paciente tenga factores asociados a
un mayor riesgo de neumococo resistente a antimicrobianos o BGN
entéricos (pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa
u otras enfermedades asociadas, o que han recibido antibioterapia
en los últimos 3 meses) es alta. Los patógenos atípicos,
pueden estar implicados en aproximadamente el 20 por ciento de
las neumonías con etiología definida. Así
pues, en estas circunstancias, el tratamiento empírico
inicial debe incluir cualquiera de los siguientes regímenes:
cefalosporina de tercera generación (1 g/6 h de cefotaxima
o 1-2 g/24 h de ceftriaxona por vía intravenosa) o 1.000/200
mg/8 h de amoxicilina-ácido clavulánico por vía
intravenosa, asociados a un macrólido por la misma vía.
En muchos pacientes se podrá utilizar la vía oral
con combinaciones que incluyan un macrólido y amoxicilina
con ácido clavulánico oral, 2.000/125 mg/12 h. Si
la antigenuria de L. pneumophila es negativa, se podría
prescindir del macrólido y realizar monoterapia con betalactámicos,
aunque se ha sugerido que la combinación de un betalactámico
con un macrólido es superior a la administración
del betalactámico solo, ya que disminuye la mortalidad
de la NAC, sobre todo en los pacientes bacteriémicos. Otra
posibilidad terapéutica igualmente válida podría
ser utilizar una fluoroquinolona antineumocócica (levofloxacino
o moxifloxacino), ya que se ha descrito que su uso es un factor
predictivo de menor fallo terapéutico, que justificaría
su administración en estos casos de NAC (1).
Una vez instaurado el tratamiento antimicrobiano hay que hacer
una revaluación clínica a las 24-48 h.
La duración total del tratamiento antibiótico es
difícil de establecer. En general debe ser de 7 a 10 días
en las NAC que no requieren ingreso, y de 10 a 14 días
en las que ingresan en el hospital (1).
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Autor: Rodrigo Ruz Muriel. Residente
de MFYC. Centro de Salud Lucena I.
Antonio Hidalgo Requena. Médico de Familia. Centro de Salud
Lucena I.
José Manuel Gavilán Plaza. Médico de Atención
Primaria. Centro de Salud Lucena II.
Coordinador: Sergio Giménez
Basallote
Médico de familia. Coordinador de Grupos de Trabajo de
Semergen. Centro de Salud de Ciudad Jardín. Málaga
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