INTRODUCCIÓN
La polifarmacia en general, y en los ancianos aún más,
es un problema importante y cada vez más frecuente y por
tanto más preocupante. Los ancianos representan el 70 por
ciento del gasto farmacéutico, siendo el 17 por ciento
de la población.
La mayoría de los estudios coinciden en que existe un excesivo
consumo de fármacos. Este consumo representa una media
diaria entre 4 a 8 fármacos por persona y día (1,
2).
Los estudios que evalúan el consumo excesivo de fármacos
concluyen en que éste es el factor principal asociado a
la aparición de efectos adversos (3). Supone también
un medidor importante para determinar la incidencia del mal uso
de los fármacos y de las repercusiones que este uso tiene
para el paciente en cuanto a morbilidad y mortalidad.
Los episodios adversos a fármacos (EAF), suponen entre
un 7 a 14 por ciento de ingresos hospitalarios de ancianos (4).
Algunos estudios de Atención Primaria (5) nos dicen que
no todos los fármacos prescritos tienen una indicación
ni tienen una eficacia demostrada. Se ha estimado que el 97 por
ciento de los ancianos que viven en una residencia y el 60 por
ciento de los que viven en domicilio consumen un fármaco
no indicado o no apropiado.
En el caso de los pacientes con EPOC, es especialmente significativo
pues como vamos a ver ciertas medicaciones que se usan en esta
enfermedad son influenciadas en su acción y por tanto en
el curso de la evolución de esta enfermedad
CASO CLÍNICO
Mujer 71 años, con EPOC leve (último
VEMS 72%)
Antecedentes familiares
Padre muerto con cáncer de laringe, madre bronquítica
y dos hermanos diabéticos.
Antecedentes personales
- Además de su EPOC, es hipertensa leve, no fumadora, Fibrilación
Auricular paroxística (1998). Histerectomizada en 1968
e intervenida de litiasis parotídea en 1991
Síndrome coronario agudo (Infarto no-Q) en julio de 1999.
Bocio multinodular tóxico, glaucoma.
Tratamiento habitual actual
Dicumarínicos, benzodiazepinas, protectores cardíacos,
budesonida y beta-dos inhalados junto a antitiroideos.
En 1994 acude por tos intensa improductiva achacable a enalapril
que tomaba para su hipertensión. La tos desaparece al mes
de cesar la medicación antihipertensiva.
En 1998 el cardiólogo le pauta tratamiento con amiodarona
por la AC x FA, tratamiento que hay que retirar por toxicidad
tiroidea.
En abril de 1999, tras sufrir infarto no-Q, le pautan un betabloqueante
que hay que retirar pues la enferma experimenta un empeoramiento
de su disnea y una astenia intensa.
En el 2000, comienza con un episodio de aumento de la disnea que
no mejoraba a pesar de haber revisado y aumentado las dosis de
los broncodilatadores y revisar su uso. Desde hace un año
lleva tratando el glaucoma con colirio betabloqueante. Puestos
en contacto con neumología en la revisión de su
disnea decidimos retirar el citado colirio sustituyéndolo
por otro, experimentando la enferma una apreciable mejoría.
DISCUSIÓN
La EPOC como enfermedad crónica que es, exige por parte
del profesional de atención primaria (sobre todo tratándose
de un paciente anciano polimedicado) un cuidado continuo, atendiendo
siempre a las interacciones medicamentosas. Hay que tener en cuenta
la especial sensibilidad y susceptibilidad a las reagudizaciones
y variaciones de esta enfermedad en el transcurso del tiempo,
que en el paciente anciano obligan en más ocasiones de
las deseadas, a su ingreso en el hospital o a la atención
urgente extrahospitalaria o por su médico de cabecera.
En este caso hemos de tener especial cuidado y valorar que al
estar con un tratamiento permanente para la EPOC con broncodilatadores,
beta-dos, y corticoides inhalados, el añadir otros fármacos
podría significar una interferencia o un agravamiento de
su enfermedad:
Fármacos betabloqueantes
Es uno de los grupos terapéuticos más empleados
tanto en la HTA, como en la insuficiencia cardiaca o en el glaucoma
y en este último proceso ha sido hasta hace poco el fármaco
de primera línea.
Se dividen en dos grupos: no selectivos (bloquean receptores 1
y 2) y selectivos (bloquean únicamente los receptores (1).
La presencia de receptores adrenérgicos a nivel cardio-pulmonar
puede dar lugar a la aparición de graves efectos secundarios
en pacientes con patología de base.
a) Efectos adversos a nivel cardiovascular: el bloqueo beta se
caracteriza por una disminución de la frecuencia cardiaca,
una disminución de la contractilidad y enlentecimiento
de la conducción. Por ello está contraindicado usar
estos fármacos en pacientes con enfermedad del seno o con
bradicardias de cualquier otro origen, en pacientes con función
ventricular comprometida o en aquellos pacientes con bloqueos
A-V. En sujetos jóvenes, la administración de betabloqueantes
se ha relacionado con una menor tolerancia al ejercicio.
b) Efectos adversos a nivel pulmonar: el bloqueo beta 2 produce
una broncoconstricción, por lo que los betabloqueantes
deben ser evitados en pacientes con patologías pulmonares
de base, incluyendo procesos asmáticos y EPOC, aunque estén
bien controlados.
En el caso de la paciente que nos ocupa es claro que además
de su especial sensibilidad y propensión a los efectos
secundarios, se ha cometido una sucesión de hechos que
han de hacernos reflexionar sobre:
• Es un paciente con EPOC, por tanto presenta mayor riesgo
de agravamiento de su proceso.
• La polimedicación.
• La indicación estricta e indispensable de la prescripción
de esos fármacos.
• Cesar la administración de la medicación
una vez cumplida la misión del medicamento.
• La visión integral de los pacientes en general
y especialmente del anciano en particular, pues concurren varias
circunstancias en ellos:
1. Los pacientes ancianos consumen más fármacos
que los jóvenes, pues hay una mayor prevalencia de enfermedades
crónicas y una mayor frecuentación de los servicios
sanitarios.
2. Intervención de varios profesionales que provoca, en
más ocasiones de las deseadas, simultaneidad de tratamientos
(duplicidad) pues cada especialista prescribe sin tener en cuenta
las enfermedades de base del paciente.
3. Mayor número de diagnósticos al ingreso en un
hospital o centro sanitario.
Siguiendo con el caso de esta paciente, a pesar de haber sufrido,
como decíamos, varios episodios de efectos secundarios
nos hemos detenido en el de los fármacos betabloqueantes
en forma de colirio para el tratamiento del glaucoma, debido a
su frecuencia de uso y al producir tras un período continuado
de tratamiento (como es lo más frecuente) los efectos secundarios
descritos.
En la elección de un fármaco para el tratamiento
del glaucoma ha de tenerse en cuenta no sólo su eficacia
hipotensora, sino también su tolerancia, mecanismo de acción,
efectos secundarios sistémicos, contraindicaciones e interacciones
con otros medicamentos.
En el momento actual se dispone de numerosas posibilidades para
tratar a pacientes glaucomatosos (6). Deberemos buscar por tanto
otras alternativas.
Si aplicamos la escala de Naranjo (Tabla
I), podemos puntuar con 7, pues cumple todos los criterios
salvo el de los niveles de suero y el empeoramiento al reintroducir
la medicación. Es decir hay una secuencia temporal (+2),
EAF conocido(+1), No existe explicación alternativa (+2),
hay evidencia objetiva de EAF (+1) y mejoría con la retirada(+1)
(ver
Tabla 2).
BIBLIOGRAFÍA
1. Blasco F, Martínez López de Letona J, Pérez
Maestu R, Villares P, Ponce J. Estudio piloto sobre el consumo
de fármacos en ancianos que ingresan en un hospital. An
Med Intern 2004; 21:69-71.
2. Información Terapéutica del Sistema Nacional
de Salud Vol. 29, Nº 6-2005: El Paciente anciano polimedicado,
efectos sobre su salud y sobre el sistema sanitario: pág.
152-162.
3. Blasco F. Sobremedicación de los pacientes ancianos.
Efectos sobre su salud y sobre el sistema sanitario. Madrid: Universidad
Autónoma, 2005: 123 pp.
4. Garijo B, De Abajo FJ, Castro MAS, Lopo CR et al. Hospitalizaciones
motivadas por fármacos: un estudio prospectivo. Rev Clin
Esp 1991; 188:7-12.
5. Tomás MT, Centelles F, Valeo C, Alcalá H, y col.
Prescripción crónica de fármacos en pacientes
geriátricos de un centro de salud urbano. Aten Primaria
1999;23:121-126.
6. García Sánchez J, Castillo Gómez A. Objetivo
del tratamiento del glaucoma; Tiempos Médicos Nº 624-dic-2005-Anuario,
pág. 13-16.
Autor: José Hernández
Úrculo.
Médico de Familia. Grupo de Aparato Respiratorio de SEMERGEN.
Centro de Salud La Vega-Zapatón. Torrelavega (Cantabria).
Coordinador: Sergio Giménez
Basallote
Médico de familia. Coordinador de Grupos de Trabajo de
Semergen. Centro de Salud de Ciudad Jardín. Málaga
Volver
