INTRODUCCIÓN
La
ansiedad es una reacción humana básica y ante cualquier reacción
de alarma, respondemos a ésta con un complejo conjunto de modificaciones,
generadas por el sistema nervioso central, en el orden fisiológico, psicológico
y conductual en relación al entorno.
Los trastornos de ansiedad
son la patología mental más frecuente en la práctica médica
general, se inician en épocas de la vida relativamente precoces (veintena),
tienden a un cronificarse con periodos de mejoría y recurrencia, generando
en ocasiones mucha discapacidad a las personas que los sufren y alteraciones en
la convivencia familiar, social y laboral.
Disponemos de intervenciones
efectivas para tratar los trastornos de ansiedad consistentes en tratamientos
psicológicos, farmacológicos y auto-ayuda. La implicación
de los pacientes en la toma de decisiones, compartidas con los profesionales,
mejora los resultados de las terapias.
Una característica importante
de la ansiedad es su subjetividad y sus manifestaciones sintomáticas dependerán
de las asociaciones negativas que la persona establezca y de la capacidad de afrontamiento
de que disponga (defensas psicológicas) para abordarlas.
Así
pues, para el clínico, una primera dificultad será discernir con
una aproximación diferencial lo que es una ansiedad normal o patológica
(Tabla
1).
La activación del sistema nervioso se traduce en sintomatología
somática mediada por el sistema nervioso vegetativo y psíquica mediada
por la estimulación del sistema limbico y la corteza cerebral.
En
ocasiones la ansiedad patológica del paciente puede estar desencadenada
por una situación estresante con una base personal genética de predisposición
familiar a padecer trastornos de ansiedad, existiendo diferencias entre ambas.
(Tablas
2 y 3).
CASO CLÍNICO
Juan
es un paciente de 28 años, hijo único, sin antecedentes familiares
de interés, que en su infancia sufrió ansiedad de separación
(no podía quedarse solo con "canguros"). No refiere hábitos
tóxicos ni ingesta excesiva de excitantes (café, té, cafeína
en cola...).
Fue un adolescente tímido que prefería estar
con adultos que jugar con chicos de su edad, no accediendo a ir a campamentos
de verano con chicos de su mismo colegio.
Asistió a la Universidad
en la misma localidad donde residía, por lo que pudo seguir viviendo en
su casa, y al acabar sus estudios de Empresariales empezó a trabajar en
un pequeño negocio familiar.
Debido a su timidez le era difícil
entablar relaciones con mujeres de su misma edad por lo que necesitaba de otra
persona, casi siempre su madre para concertarle alguna cita.
Los intentos
de viajar, vivir solo, buscar citas por sí mismo o un trabajo independiente
le desencadenaban intensa ansiedad consistente en temblores, sensación
de mareo e inestabilidad, palpitaciones y falta de aire, sintomatología
que le apareció en ocasiones sin desencadenantes previos, y en alguna ocasión
le despertó en la noche mientras dormía, con sensación de
fracaso que afectaba su autoestima, lo que le provocaba evitacion de nuevos intentos
y vuelta a su rutina familiar.
Juan es incapaz de viajar en avión,
metro y autobuses públicos aunque conduce su propio vehículo sin
dificultad. En momentos de más ansiedad no puede visitar grandes superficies
ni salir solo a la calle, la ansiedad también le ha aparecido en la cola
de un supermercado donde realiza las compras habitualmente.
Refiere en
la consulta inquietud por la posible aparición de nuevas crisis, en las
que teme "poder volverse loco o tener un infarto de miocardio" que le
hacen evitar los lugares donde se han producido ya que puede acabar acudiendo
a los servicios de urgencias de los centros de salud u hospitales.
Cree
ser criticado por los demás, con poca autonomía para las decisiones
propias necesitando la aprobación constante de familiares.
Desde
hace años toma ansiolíticos a los que tiene adicción a dosis
que él mismo maneja. Los intentos de psicoterapia no han dado frutos por
su inconstancia y poca empatia con el psicoterapeuta.
Anamnesis
Antecedentes
personales: deberemos indagar acerca del uso de alcohol, tabaco, cafeína,
fármacos y drogas.
Se le realizó analítica general
que incluía TSH con resultado normal, no refiriendo la existencia de enfermedades
orgánicas conocidas que puedan causar ansiedad.
No refería
acontecimientos vitales estresantes previos, ni clínica compatible de comorbilidad
con otros trastornos mentales, ya sea con otro trastorno de ansiedad, de la esfera
afectiva (trastornos del estado de ánimo) o de la esfera perceptiva, conductual
y de pensamiento (trastornos psicóticos).
Diagnóstico
El
diagnóstico del caso sería un trastorno de angustia con agorafobia.
El trastorno de angustia también conocido como trastorno de pánico
se caracteriza por la aparición súbita e inesperada de crisis de
ansiedad intensas sin motivo aparente ni interno ni externo que las justifique,
con un curso recurrente, lo que provoca gran malestar en el paciente y un temor
persistente a que vuelvan a repetirse. Los primeros síntomas son predominantemente
somáticos (mareos, palpitaciones, sensación de falta de aire, sudoración,
temblor...) con miedo a padecer una enfermedad orgánica grave que les hace
acudir a los servicios de urgencia. Se necesitan tener cuatro o más síntomas
de los expuestos para el diagnóstico de crisis de angustia. (Tabla
4).
La alta prevalencia del trastorno (1-2 por ciento) y su frecuente
comorbilidad con otras enfermedades mentales si el proceso se cronifica, hace
que el papel del médico de Atención Primaria en su detección,
diagnóstico y tratamiento sea fundamental.
La crisis se inicia bruscamente
y dura entre 10-30 minutos, puede aparecer en un amplio abanico de trastornos
de ansiedad (fobias, estrés postraumático...), pueden aparecer incluso
durante el sueño despertando al individuo, pero la presentación
más frecuente suele ser al anochecer o desencadenado por circunstancias
fobógenas.
En los periodos intercríticos el paciente está
normal, pero la repetición de las crisis e incluso a partir de la primera,
se desarrolla una ansiedad anticipatoria por miedo a padecer nuevas crisis.
Los
pacientes con este diagnóstico son incapaces de estar solos necesitando
compañía para salir a la calle o visitar sitios cerrados, tienen
una personalidad dependiente y una conducta evitativa desde niño o bien
después de sufrir un trastorno de angustia en la adolescencia o principios
de la edad adulta. El miedo a la crisis les hace evitar situaciones o sitios donde
se han desencadenado previamente.
Las crisis de angustia pueden desencadenarse
sin estímulos específicos como sucede en la fobia social u otras
fobias especificas, o haber pasado suficiente tiempo para no relacionar exposición
a crisis.
Tratamiento
Debe instaurarse
tratamiento farmacológico para yugular la aparición de crisis y
terapias psicoeducativas. Los fármacos de elección para el tratamiento
a largo plazo son los ISRS y entre éstos tienen indicación en ficha
técnica: paroxetina y escitalopram, siendo recomendable la asociación
en las primeras semanas con una benzodiacepina: lorazepam, alprazolam, diacepam
o clonazepam, debiendo retirarse éstas una vez el efecto del ISRS sea óptimo
y utilizarlas sólo como medicamento de rescate ante la aparición
de crisis de angustia.
Las distintas estrategias cognoscitivas y comportamentales
que promueven la exposición a situaciones temidas, pueden ser muy útiles.
La terapia con mayor evidencia (grado A) para el trastorno de angustia es la terapia
cognitivo conductual, siendo muy útiles las técnicas de relajación:
entrenamiento en control de la respiración y en relajación muscular
progresiva de Jacobson.
Las ténicas de counselling pueden ser una
herramienta terápeutica desde la Atención Primaria. Los grupos de
autoayuda en aquella localidades dónde existan pueden ser de utilidad.
BIBLIOGRAFÍA
CIE-10.
Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas
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Ramos. Editorial IMC. S. A.
o Psiquiatría en A.P . Julio Vallejo Ruiloba.
Editorial Ars Medica.
o Trastornos de ansiedad comórbidos con depresión.
Dan J. Stein. Eric Hollander. Martín Dunitz, Edición española.
Atlas Medical Publishing.
o Medicina Clínica volumen 4-número
1. año 2003. José Luis Carrasco Perera y Mpaz Díaz-Marsa.
Coordinador:
Sergio Giménez Basallote
Médico de familia. Coordinador de Grupos
de Trabajo de Semergen. Centro de Salud de Ciudad Jardín. Málaga
Autor:
Jose Angel Arbesú Prieto
Especialista en Medicina y Familiar
y Comunitaria. Centro de saludo de Sama de Langreo. Asturias
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