INTRODUCCIÓN

El Síndrome Metabólico (SM) es básicamente un grupo de alteraciones metabólicas interrelacionadas (obesidad abdominal, hipertensión arterial, dislipemia, hiperglucemia) que parece resultar de la interacción de la obesidad central o visceral con la resistencia a la insulina. Los últimos avances de investigación indican la presencia de un estado proinflamatorio, con marcadores inflamatorios elevados en el SM y en la resistencia a la insulina, encontrándose nexos fisiopatológicos entre SM y la aterosclerosis a través de estos marcadores de la inflamación1.

El SM aumenta el riesgo cardiovascular siendo un predictor de enfermedad cardiovascular (2-3 veces) y de diabetes mellitus tipo 2 (5 veces)2-4. Su prevalencia aumenta progresivamente en la población y de forma correlativa al incremento de la obesidad. En USA la prevalencia de SM está alrededor del 25% (criterios ATP III-2001)5, que el estudio DECODE (criterios OMS modificados) cifra en el 15 por ciento para la población europea no diabética6.
En España la prevalencia encontrada ha sido entre 19,33 por ciento7 y 24,4 por ciento8 (criterios OMS) y del 28,9 por ciento9 (criterios ATP-III-2001).

El estudio PRESCOT10 (aproximadamente 13.000 pacientes hipertensos atendidos por médicos de AP), presentó una prevalencia (criterios ATP III-2001) del 51% (varones 46 y 58 por ciento en mujeres), con un control de Tensión arterial (TA) y LDL-c significativamente inferior a los pacientes que no presentaban este síndrome.

La prevalencia de los diferentes componentes del SM fue del 54,5 por ciento para HDL-c, 56,2 por ciento para la glucemia, 63,4 por ciento para el perímetro abdominal, 76,1 por ciento para triglicéridos y 100 por ciento para la TA.
En el estudio PREVENCAT,11 la prevalencia del SM fue del 50,6 por ciento, siendo el aumento de la TA y la obesidad central las alteraciones más frecuentes para determinar SM.

Su alta prevalencia, su consideración como elemento relevante en la actual epidemia de diabetes y enfermedad cardiovascular, junto con la morbilidad y mortalidad prematuras que conllevan estas enfermedades, deben hacernos considerar al SM un problema de salud pública importante.

A continuación se expone un caso clínico de SM, en un paciente de mediana edad, con un episodio de atención clínica relativamente habitual en nuestras consultas de A.P.

Este tipo de situaciones clínicas eran, probablemente, minusvaloradas tanto por el paciente como por el sistema sanitario. El conocimiento científico actual nos obliga a un abordaje más exigente para reducir el riesgo aumentado de RCV y diabetes, que presentan este tipo de pacientes.

CASO CLÍNICO

Varón de 42 años de edad remitido por su mutua laboral por presentar en el reconocimiento de empresa una TA de 144/87, Colesterol Total de 241 mg/dl y Triglicéridos de 158 mg/dl.

Antecedentes Familiares
Padre HTA.
Madre Diabetes tipo II.

Antecedentes Personales
Fumador de 10 cig/d desde los 17 años (12,5 paquetes año).
Ingesta enólica de 3 u. alcohol/d - 21 unidades de alcohol semana.
No ejercicio físico habitual, aunque practicó el ciclismo hasta los 21 años.
Hábitos dietéticos inadecuados y predominio de comida rápida. Comercial de banca de profesión. Casado sin hijos. Resto sin interés.

Exploración
Peso: 83.600 Kg. Talla: 179 cm. IMC: 26,09. Perímetro Abdominal: 100.
TA: en consulta de enfermería siendo la media de las 3 medidas separadas en el tiempo de 138/86.
AC: Rítmica sin soplos a 72 lpm.
AP: Murmullo vesicular conservado.
ABD: Normal, no apreciándose ni masas ni soplos.
EEII: No edemas, con pulsos periféricos conservados.
ECG: Normal (Ritmo sinusal a 84 pm. Eje a 45°. No signos de HVI).

Analítica
Glucosa: 106mg/dl. Colesterol Total: 216 mg/dl. Creatinina: 0,9 mg/dl. Colesterol HDL: 37 mg/dl. Ac. Úrico: 6,8 mg/dl. Colesterol LDL: 142 mg/dl. Urea: 43 mg/dl. Triglicéridos: 185 mg/l. Iones, transaminasas (GOT, GPT), Hemograma, Fórmula, Sistemático y Sedimento de Orina: Sin alteraciones significativas.

Juicio Clínico
Los datos reportados nos permiten detectar las siguientes situaciones clínicas: hábito tabáquico, hiperlipidemia, sobrepeso, glucosa basal alterada y TA normal alta.

Para un abordaje correcto del paciente es obligada la estratificación del riesgo cardiovascular (RCV). Los resultados obtenidos, según los diversos métodos de estratificación empleados, son los siguientes:

Guías europeas de HTA 2003: Riesgo añadido bajo. Score población mediterránea: 2 por ciento. PAPPS: 12 por ciento. ATP III: 12 por ciento.

Además, los datos recogidos en el historial de este tipo de pacientes, nos debe hacer sospechar un SM, y una vez confirmado, adoptar unas medidas terapéuticas y de seguimiento más intensas de las que nos pudieran inducir del cálculo aislado de su RCV.

Actualmente, para su diagnóstico hemos empleado las definiciones de la ATP III12 (la más usada por su fácil aplicación en la práctica clínica) (Tabla I), la actualización de la definición ATP-III de 2005 propuesta por la American Heart Associaton y por el Nacional Heart, Lung, and Blood Institute13 (Tabla I) y la definición de la IDF (Internacional Diabetes Federation -2005)14 (Tabla II).

Nuestro paciente, reúne los requisitos de las tres definiciones para el diagnóstico de S.M., lo que nos obliga a un plan terapéutico individualizado para disminuir el riego de enfermedades cardiovasculares y de desarrollo de diabetes que presentan estos individuos.

PLAN DE ACCIÓN TERAPÉUTICA
Debemos abordar el tratamiento de los diversos factores de riesgo de forma intensa, tanto en su aplicación como en su seguimiento.

Siguiendo las recomendaciones American Heart Associaton y por el Nacional Heart, Lung, and Blood Institute13 desarrollamos un plan de acción que incluye los siguientes puntos:

Dieta hipocalórica, baja en grasas y sal. Ejercicio aeróbico, de 1 h./día, 5 días por semana, eligiendo el paciente la practica del cicloturismo, para la cual recurre a un club al que pertenecen conocidos de su entorno. Así mismo decide que el modo de transporte a su trabajo sea caminando (35 min. por trayecto).

Abandono del hábito tabáquico, incluyendo al paciente en un programa de deshabituación ofrecido por el servicio de salud laboral de su empresa.

Para su seguimiento, motivación e incentivación del paciente, y para indagar en las dificultades de la aplicación del plan, se pactan citas mensuales durante el primer trimestre y bimensuales durante el resto del primer semestre, y trimestrales en el segundo semestre.

Los datos obtenidos a los 12 meses son los siguientes:

8 meses sin fumar. Consumo de 3u/alcohol/semana. Peso: 78,500 kg. IMC: 24,49. Perímetro abdominal: 93,5 cm. TA: 129/78. Glucosa: 93 mg/dl. Colesterol HDL: 42 mg/dl. Ác. Úrico: 6,9 mg/dl. Colesterol LDL: 129,9 mg/dl. Colesterol total: 197 mg/dl. Triglicéridos: 127 mg/l.

DISCUSIÓN
El reconocimiento del síndrome metabólico tiene una importancia fundamental, pues implica el abordaje de medidas que conduzcan a la reducción del riesgo cardiovascular (RCV).

Las presentaciones clínicas, como el referido en este caso clínico, son frecuentes en nuestras consultas, y en la que su relevancia puede pasar desapercibida sino tenemos en cuenta el concepto de SM.

Dentro del abordaje terapéutico, el aspecto más importante es la reducción del peso corporal y el aumento de la actividad física, ya que disminuyen la resistencia a la insulina, mejoran la tolerancia a la glucosa y actúan sobre la disminución de los triglicéridos y la TA15-17. El cambio en el estilo de vida reduce el RCV y previene (o al menos retrasa en varios años) la aparición de DM II18,19 no olvidando el abandono del tabaco y la moderación en el uso del alcohol.
En las situaciones en que estas medidas sean insuficientes, se pueden usar diversos tratamientos farmacológicos para el abordaje individual de cada uno de los componentes del SM, según las recomendaciones de las diversas sociedades científicas.

En la terapéutica de la resistencia insulínica e hiperglucemia existe evidencia con el uso de metformina20,21, tiazolidinedionas22, acarbosa23 29 y orlistant24.

Tras la nueva definición de SM propuesta por la IDF, la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study o Diabetes (EADS) han publicado un informe conjunto en el que se cuestiona la existencia de este síndrome25.

Por el contrario tanto la IDF como la comunidad cardiovascular defienden que este grupo de factores de riesgo fuertemente asociados a la ECV y a la diabetes II, constituyen un síndrome. Además, la definición del SM nos permite identificar a personas con un riego elevado de presentar ECV y diabetes tipo II, que de otra forma serían más difícilmente identificables, tal como intenta reflejar el caso clínico descrito.

El incremento de los casos de de ECV y de diabetes II nos obligan a detectar a las personas en riesgo y tomar las medidas preventivas necesarias.

Tanto los nuevos criterios de la IDF, como la versión actualizada de la ATP III permiten establecer el diagnóstico de SM básicamente en los mismos pacientes, siendo similares sus recomendaciones terapéuticas26.
Seguramente los nuevos criterios tampoco serán los definitivos27, pero nos permitirán identificar pacientes con riesgo aumentado y, además, los estudios de investigación que se realicen sobre las nuevas definiciones, darán índices predictivos de mayor potencia diagnóstica26.

 

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Coordinador: Sergio Giménez Basallote
Médico de familia. Coordinador de Grupos de Trabajo de Semergen. Centro de Salud de Ciudad Jardín. Málaga

Autores: Alfonso A. Rodríguez Fernández. Médico de Familia. C.S. Olaguíbel-Vitoria. Comarca Araba.
Gregorio Mediavilla Tris. Médico de Familia. C.S. Arambizkarra I-Vitoria. Comarca Araba

 

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