INTRODUCCIÓN
Dentro
de las diferentes formas etiopatogénicas del asma existe una entidad aislada
que se ha denominado ASA Tríada y asocia asma generalmente intrínseco
(no alérgico), poliposis nasosinusal e intolerancia a la aspirina y otros
AINES. Suele darse en pacientes mayores de 40 años y se acompaña
de síntomas de obstrucción nasal y disnea desencadenada por la toma
de estos fármacos. Este Síndrome ya fue descrito por Widal en 1922
pero después retomado por Sampter en 1968.
La poliposis nasal es una
enfermedad inflamatoria caracterizada por neoformaciones benignas de la mucosa
nasosinusal originándose en la mayoría de los casos en la mucosa
de los senos etmoidales. Crecen y se proyectan en la pared lateral de la nariz,
sobre todo en el meato medio y a todo lo largo de los cornetes medio y superior
ocluyendo fácilmente los orificios de comunicación entre senos paranasales
y cavidad nasal.
La prevalencia de intolerancia a AINES en asmáticos
adultos establecida mediante prueba de provocación con ácido acetilsalicílico
(AAS) oscila entre un 9 por ciento y un 20 por ciento. En asmáticos con
poliposis nasal y pansinusitis la prevalencia es de un 34 por ciento.
El
mecanismo es desconocido aunque se acepta que existe una alteración en
el metabolismo del ácido araquidónico dependiente de la ciclooxigenasa.
En los pacientes con asma e intolerancia a aspirina (AIA) existe una producción
incrementada de cisteinil-leucotrienos. En las biopsias bronquiales se observa
un mayor número de mastocitos y eosinófilos 5-lipooxigenasa positivos
y un 70 por ciento tienen un incremento de la LTC4-sintetasa. Tras la administración
de AINES, se produce una reducción de la síntesis de prostaglandinas
tanto en AIA como en asmáticos tolerantes a aspirina (ATA), pero que en
el caso de AIA desencadenaría, por la pérdida del efecto inhibitorio
de la PGE2 sobre la síntesis de leucotrienos, un gran incremento de estos
que precipitaría el ataque.
Se está investigando la utilidad
de los agentes antileucotrienos como terapéutica capaz de bloquear esta
respuesta idiosincrásica, aunque el tratamiento de elección es evitar
tanto la aspirina como todo el grupo de fármacos denominados AINE. En estos
pacientes se puede utilizar como fármaco seguro antiálgico el dextropropoxifeno
o la codeína.
CASO CLÍNICO
Mujer
de 52 años, trabaja en un hotel como limpiadora de habitaciones, no fumadora,
diagnosticada de asma bronquial desde hace 15 años, intervenida de pólipos
nasales hace dos años y en seguimiento por ORL, que acude a consulta de
Atención Primaria, por empeoramiento de su obstrucción nasal crónica,
cefalea, malestar general y febrícula. Refiere desde hace tiempo anosmia
y disnea esporádica que aumenta con irritantes y esfuerzos físicos
intensos y se acompaña de tos seca persistente y sibilancias aisladas nocturnas.
Actualmente está en tratamiento con corticoides tópicos nasales
(fluticasona nasal una vez al día), antihistamínicos (ebastina 20
mg al día) y polvo seco inhalado que asocia budesonida, 160 microgramos
y formoterol, 4,5 microgramos, que utiliza cada doce horas.
Refiere además
haber presentado odontalgia hace una semana, por lo que se acudió al dentista
que le prescribió ibuprofeno 600 mg cada ocho horas y amoxicilina 1 gramo
cada ocho horas, refiriendo mejoría de odontalgia pero empeoramiento importante
de su disnea acompañada de hidrorrea importante, inyección conjuntival
y nauseas.
Para la exploración física se le realiza rinoscopia
anterior apreciándose cornetes hipertónicos y pálidos con
pólipos en ambas fosas nasales de aspecto sonrosado y turgente. En la auscultación
se aprecian sibilantes inspiratorios aislados.
Se solicita radiografía
de senos paranasales, espirometría y analítica de sangre, citando
a la paciente a la semana siguiente.
Entretanto, se le realiza ajuste de
la medicación, aumentando dosis de polvo de budesonida y formoterol y se
le prescribe montelukast 10 mg oral por la noche y prohibición de tomar
AINES indicándosele paracetamol 1 gramo para el dolor si reapareciese.
En las pruebas complementarias solicitadas obtenemos el siguiente resultado:
Análisis
de sangre: Ligera leucocitosis con neutrofilia y ligera eosinofilia con IgE normal
Radiografía
de senos paranasales: ocupación de ambos senos maxilares (Figura
1).
Espirometría: FEV1 82 por ciento y FEV1/FVC del 65 por ciento.
Perfil obstructivo.
Aporta informe de ORL donde se le diagnostica de poliposis
nasal tratada en primera instancia con corticoides de depósito inyectable
y corticoides nasales siendo intervenida quirúrgicamente hace dos años.
Se deriva a alergología para estudio con sospecha de Síndrome de
ASA Tríada, y la realización de pruebas de intolerancia a AINES
pertinentes.
Tiene cita con ORL dentro de cuatro meses.
Varias semanas
después presenta informe de alergología donde se le diagnostica
de ASA Tríada, habiéndosele realizado pruebas de provocación
oral y adjuntando una lista de medicación a rechazar aconsejándosele
opiáceos y dextropropoxifeno como analgésicos e instaurando tratamiento
con corticoides inhalados y prednisona por vía oral, ajustando dosis según
respuesta.
Discusión
Muchos
de nuestros pacientes asmáticos presentan síntomas nasales y oculares
fundamentalmente debido a diferentes tipos de alergias, pero en ocasiones nos
encontramos con asmáticos de muchos años de evolución que
están diagnosticados de rinitis perenne que posteriormente se complica
con la aparición de pólipos nasales, desarrollan hiposmia o anosmia
y en cualquier momento pueden desarrollar crisis de asma en relación con
el consumo de AINES, sin relación con atopia.
La incidencia de intolerancia
a AINES es más elevada a partir de los 35-40 años. El 10 por ciento
de los pacientes asmáticos son intolerantes a los AINES, además,
más del 80 por ciento de los pacientes con asma inducido por AINES presenta
alteraciones sinusales.
Del 36 al 61 por ciento de los pacientes con asma
e intolerancia a AINES presentan pólipos nasales (ASA Tríada).
Se
ha demostrado una baja concentración de la enzima COX-2 en pacientes con
pólipos nasales y asma con intolerancia a AINES, lo que causaría
una elevación de leucotrienos y una menor producción de PGE2 así
como un déficit en la protección de la mucosa respiratoria (la PGE2
tiene acción inhibitoria sobre determinadas estirpes celulares: mastocitos
y eosinófilos fundamentalmente).
La historia clínica puede
ser suficiente para sospechar la intolerancia a AINES en pacientes asmáticos
con historia de rinosinusitis y pólipos nasales.
La administración
de AINES desencadena entre 30 minutos a tres horas después, crisis asmáticas
de mayor intensidad que las habituales, con frecuencia acompañadas de síntomas
nasales, congestión ocular y eritema en cara y cuello.
El diagnóstico
definitivo sólo puede establecerse mediante test de provocación
controlada con dosis progresivas de AAS con control espirométrico.
En
la población asmática general no prohibiremos AINES salvo que exista
una historia clínica compatible o una prueba de provocación positiva.
En pacientes con asma y poliposis nasal en los que no haya constancia de tolerancia
reciente a AINES como medida de precaución prohibiremos estos fármacos
salvo que realicemos provocación oral confirmando su tolerancia (Tabla
1).
BIBLIOGRAFÍA
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Widal, P. Abrami, J. Lermoyez: Anaphylaxie et idiosyncrasie. La presse médicale,
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-
Fraj Lázaro J. Provocaciones bronquiales con AAS-lisina. Alergología
e Inmunología Clínica. 1999; 14: 29-34.
Autor:
Leovigildo Ginel Mendoza
Médico de familia. Grupo de Trabajo de
Locomotor
de SEMERGEN. Centro de Salud de Ciudad Jardín. Málaga
Coordinador:
Coordinador: Sergio Giménez Basallote
Médico de familia. Coordinador
de Grupos de Trabajo de Semergen. Centro de Salud de Ciudad Jardín. Málaga
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