INTRODUCCIÓN
El mareo es uno de los síntomas más frecuentes e
inespecíficos. Con frecuencia los pacientes utilizan esta
expresión para referirse a distintas situaciones que afectan
al equilibrio. Como el equilibrio procede de la integración
de la información visual, propioceptiva, y vestibular,
entre otras, será la descripción de las sensaciones
del paciente la que nos oriente acerca del trastorno que presenta.
El mecanismo del mareo será distinto según su origen
y sus manifestaciones (1) (Tabla
1):
Para poder considerar que nos encontramos ante un vértigo,
la clave es la ilusión de movimiento. Los pacientes nos
hablan de una sensación subjetiva de movimiento del propio
cuerpo o de los objetos que le rodean7.
CASO CLÍNICO
Paciente de 57 años de edad con antecedentes
de cefaleas de tipo migrañoso desde hace 12 años,
y episodios de vértigo periférico tratados con tietilperazina
de forma sintomática y esporádica. Igualmente ha
presentado acúfenos. La frecuencia de los vértigos
ha aumentado y en el último mes refiere tres episodios.
No toma ningún medicamento de forma crónica en la
actualidad, pero está en tratamiento con ciprofloxacino
500 mg cada 12 horas y diclofenaco 50 mg cada 12 horas desde hace
12 días por una mordedura de gato en mano izquierda, presentando
todavía edema en mano y brazo.
Consulta por episodio de mareo, inestabilidad, sensación
de vacío en la cabeza, malestar general, sin sensación
clara de movimiento, nauseas y vómitos biliosos frecuentes,
así como sudor de 7 horas de evolución. Unas 6 horas
antes de presentarse la sensación de mareo presentó
cefalea con características distintas a las migrañas
que padece. Este dolor de cabeza se localiza en región
frontotemporal bilateral, y tiene características opresivas,
no pulsátiles. No refiere hipoacusia pero si acúfenos
bilaterales.
No refiere ansiedad o sucesos estresantes recientes.
La paciente se encuentra inmóvil, echada sobre el lado
derecho, con los ojos cerrados aunque no refiere fotofobia ni
fonofobia, y presenta nauseas y vómitos con cualquier movimiento.
Exploración física:
Obesa. Bien hidratada. No fiebre.
Paciente alerta, consciente y orientada.
Neurológicamente no presenta alteraciones en pares craneales,
excepto nistagnus horizontal bilateral con componente rápido
hacia el lado izquierdo. Fuerza y tono normales. No es posible
explorar la marcha por la inestabilidad que presenta.
Otoscopia sin hallazgos.
Cabeza y cuello: no bocio, no adenopatías, carótidas
normales.
Tórax: Auscultación pulmonar: murmullo vesicular
conservado. Auscultación cardiaca: tonos puros y rítmicos.
Pulso: 72 l.p.m. T.A.: 160/90 (sin antecedentes de hipertensión).
Abdomen: no organomegalias ni masas. No soplos abdominales.
Extremidades: pulsos periféricos conservados, fuerza y
tono normales.
Ante la presencia de una cefalea de reciente aparición
de diferentes características y mayor intensidad de la
que hasta el momento presentaba la paciente, se deriva al hospital
para realizar pruebas complementarias.
En urgencias, la paciente llega con mejor estado general que cuando
se encontraba en su domicilio. La historia que allí se
recoge no hace mención a las cefaleas y si a sensación
de giro de objetos.
Se realiza una exploración física y neurológica
detallada que no muestra hallazgos de patología focal:
• Buen estado general. Bien hidratada, nutrida y prefundida.
Normocoloración de piel y mucosas.
• Cabeza y cuello: no adenopatías. No ingurgitación
yugular. Pulsos carotídeos simétricos.
• Tórax: Auscultación cardiaca: tonos puros
y rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo
vesicular conservado.
• Abdomen: blando, depresible, sin masas ni organomegalias.
Se escuchan ruidos hidroaéreos.
• Exploración neurológica:
1. Alerta, consciente y orientada.
2. Lenguaje conservado y coherente.
3. Fondo de Ojo: no edema de papila. Angioesclerosis I/II.
4. Pares craneales.
– II campimetría normal. Pupilas isocóricas
y normorreactivas.
– III, IV, VI motilidad ocular conservada; no diplopia.
– V sensitivo y motor conservado.
– VII normal.
– VIII no nistagmus. Audición conservada.
– IX, X, XI y XII normales.
5. Sistema motor: fuerza total y segmentaria 5/5. no atrofia muscular.
Tono conservado.
6. Sensibilidad superficial conservada.
7. Reflejos osteotendinosos ++/+++.
8. Coordinación y equilibrio: marcha conservada. Romberg
(-). No distonía.
Con el diagnóstico de “Síndrome vertiginoso”
se instaura tratamiento con:
• Sulpiride 1 comprimido cada 8 horas durante 3 días.
Posteriormente 1 comprimido cada 12 horas otros 3 días;
y finalmente 1 comprimido al día otros 3 días.
• Metoclopramida 10 cc antes de las comidas si fuera necesario.
Discusión
En esta paciente, el motivo de consulta es un vértigo
(mareo con sensación de movimiento) que se presenta de
forma brusca, de intensidad moderada y en forma de crisis. Se
trata de un vértigo recurrente y la presencia de síntomas
acompañantes de tipo vegetativo, junto con la presencia
de síntomas auditivos (aunque inespecíficos) y el
nistagmus inicial nos orienta hacia el diagnóstico de vértigo
periférico3-5.
En la siguiente tabla se indican las características diferenciales
entre vértigo de origen central y vértigo de origen
periférico2 (Tabla
2):
Si pensamos en las principales causas de vértigo en Atención
Primaria, parece difícil situar en ellas a nuestra paciente.
No se trata de un vértigo episódico ni se ha presentado
en relación con el movimiento, por lo que no se puede considerar
de Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (que es
la causa más frecuente de vértigo en Atención
Primaria). La principal etiología de un vértigo
recurrente, como el que estamos viendo, es la Enfermedad de Menière5.
Sin embargo, la paciente no presenta el cuadro clínico
característico, que comienza con una sensación de
opresión en el oído seguida de pèrdida de
audición, acúfenos y episodios vertiginosos3,4.
Por lo tanto debemos plantearnos otras etiologías de vértigo
recurrente, entre las que destacan: enfermedad autoinmune, vestibulopatía
luética, o bien la presencia de enfermedades neurológicas.
Las enfermedades autoinmunes o la vestibulopatía luética
se plantean como diagnóstico diferencial de la Enfermedad
de Menière en cuadros de instauración progresiva
antes de los 40 años, y en ellos son fundamentales los
antecedentes2.
Respecto a la presencia de enfermedades neurológicas, esta
paciente presenta antecedentes bien documentados de migraña,
aunque al parecer, sólo tiene tratamiento sintomático
y no tiene (o no ha precisado) tratamiento preventivo. La migraña
es la cefalea por la que se consulta con más frecuencia
en Atención Primaria, y suele ser más invalidante
para los pacientes que la Cefalea Tensional. El diagnóstico
de Migraña es positivo, no un diagnóstico de exclusión,
y, en general, no son necesarias pruebas de neuroimagen. Los criterios
diagnósticos de Migraña sin aura establecidos por
la Internacional Headache Society son los siguientes8:
• Cefalea de entre 4 y 72 horas de duración
• Al menos tres de las características siguientes:
– Localización hemicraneal.
– Calidad pulsátil.
– Intensidad moderada-grave.
– Empeora con el ejercicio físico.
• Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:
– Náuseas, vómitos o ambos.
– Fotofobia y fonofobia.
Los pacientes migrañosos pueden presentar cuadros vertiginosos
asociados cuya duración es variable, de horas a minutos.
Puede aparecer sin cefalea acompañante. El vértigo
asociado a la migraña es frecuente y no se asocia siempre
cronológicamente con la misma
El tratamiento en este caso es el de la migraña, sintomático
y preventivo, y para los episodios vertiginosos se pueden asociar
sedantes vestibulares2.
BIBLIOGRAFÍA
1. Vázquez Miralles JM, Sánchez Migallón
MJ, Yusta Izquierdo A. “Vértigo y sensación
de inestabilidad” en A. Yusta Izquierdo (Dir.) “Guía
de Neurología para Atención Primaria”. EdiDe,
2004.
2. Porta Etessam J, Arrieta Antón E. “Mareo y Vértigo”
en V M González Rodríguez (coord..) “Neuropraxis.
Curso Práctico de neurología en Atención
Primaria”. Laboratorios Almirall. 2005.
3. González López E, Sevillano Rodríguez
JL. “Vértigo”. Jano. 2003;64:36-7.
4. Rivera Rodríguez T. “Protocolo de diagnóstico
diferencial del vértigo“. Medicine. 2001;08:2975-7.
5. García-Albea Ristol E. “Vértigo”.
Medicine. 2004;9:1503-11.
6. López Amado M, Plaza Mayor G, Sanabria Brossart J. “Paciente
con vértigo”. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2002;09:12-4.
7. Hernández Núñez J, Núñez
Palomo S, López Ruano P. “Mareo y vértigo”.
Jano. 2003;64:31-2.
8. Pascual Gómez J, García Criado EI. “Cefaleas”
en V M González Rodríguez (coord.) “Neuropraxis.
Curso Práctico de neurología en Atención
Primaria”. Laboratorios Almirall. 2005.
Autor:
Enrique Arrieta Antón. Médico de Familia. Centro
de Salud Segovia Rural. Segovia.
Fernando Rincón Martín. Médico de Familia.
Centro de Salud Segovia Rural. Segovia.
Coordinador:
Sergio Giménez Basallote
Médico de familia. Coordinador de Grupos de Trabajo de
Semergen. Centro de Salud del Limonar. Málaga
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